استئصال العين (enucleation) هو إجراء جراحي يتم فيه إزالة كرة العين بالكامل ومحتوياتها داخل العين مع الحفاظ على البنى المحيطة بمحجر العين (العضلات خارج العين والجفون ودهون الحجاج).
لأن هناك إجراءات مشابهة تستهدف العين، فمن الضروري توضيح تعريف كل منها.
ذُكر لأول مرة في القرن السادس عشر باسم “extirpation”؛ ولم تكن الملتحمة ولا العضلات خارج العين محفوظة آنذاك. وفي منتصف القرن التاسع عشر وُصف استئصال العين من دون زرعة في الأدبيات، ثم ظهرت أولى التقارير عن إدخال الزرعات في عامي 1886-1887.
يمكن إجراء فحص نسيجي للعين المستأصلة، وفي الأورام الخبيثة داخل العين يمكن تأكيد وجود أو عدم وجود امتداد خارج العين من الناحية المرضية. وعلى خلاف استئصال محتويات العين، تُزال مقلة العين كاملة، لذا فالميزة هي عدم وجود خطر لانتشار الورم.
يقوم استئصال مقلة العين بإزالة مقلة العين كاملة، بينما يحافظ استئصال محتويات العين على الصلبة والعضلات خارج العين ويزيل محتويات العين فقط. يتميز استئصال المحتويات بحركة أفضل للعين الصناعية وميزة تجميلية طفيفة، لكنه ممنوع عند الاشتباه في ورم خبيث، وعندها يُختار استئصال مقلة العين. كما أن استئصال مقلة العين يتيح الفحص النسيجي المرضي للعين المستأصلة.
استئصال مقلة العين ليس مرضًا بل عملية جراحية، لذلك يصف هذا القسم الحالات السريرية التي تكون مؤشرًا لهذا الإجراء.
الأمراض الورمية
ميلانوما العنبية: أكثر ورم خبيث أولي داخل العين شيوعًا لدى البالغين. يُلجأ إليه عندما تكون فرصة نجاح العلاج المحافظ على العين منخفضة. ويُعد تقييم غزو العصب البصري ضروريًا.
ورم أرومي شبكي: ورم خبيث في شبكية الأطفال ناجم عن خلل في جين RB1. تُجرى الاستئصال عندما يُشتبه في غزو العصب البصري.
العين الرضحية والمؤلمة
الرض العيني غير القابل للإصلاح: أذية شديدة في الصلبة مع تدلٍّ واضح في العنبية، أو فاصل طويل بين الإصابة ومراجعة الطبيب.
فثيزس بُلبي المؤلمة: فقط عندما يُستبعد وجود ورم داخل العين.
الزرق المطلق: زرق نهائي مقاوم للأدوية والجراحة.
أخرى
الوقاية من التهاب العنبية المتعاطف: عندما تُعدّ أذية أو تمزق كرة العين الشديدة غير قابلة للإصلاح.
العدوى الشديدة: التهاب باطن المقلة المتقدم الذي لا أمل فيه لاستعادة البصر.
صغر العين: قد تكون هناك استطبابات لارتداء عين صناعية.
هناك عدة نقاط مهمة بشأن النهج عندما يكون استئصال المقلة مطلوبًا بعد رض حاد.
ليس بالضرورة. يقوم كثير من الجراحين أولاً بإغلاق أولي ثم يَفكرون في استئصال العين إذا ظل إدراك الضوء غائباً. بعد الرضّ الحاد، من المهم أن يُمنح المريض وقتاً لتقييم الإيجابيات والسلبيات. كما تبيّن أن «قاعدة الأيام الـ14» الكلاسيكية، التي تقول إن استئصال العين خلال 14 يوماً يمكن أن يمنع التهاب العين الودي، لا تستند إلى دليل علمي.
فيما يلي أهم الأمراض والعوامل الأساسية التي قد تستدعي استئصال العين.
تُنظَّم هذه الفقرة على أنها فحوصات لتحديد استطباب استئصال العين.
فيما يلي وصف للتسلسل القياسي لعملية استئصال العين.
غالبًا ما تُجرى تحت التخدير العام. يُشق الملتحمة بشكل دائري عند اللمبس، ويُكشَف الصُّلْبَة حتى قرب خط الاستواء.
تُوضَع خيوط قابلة للامتصاص من نوع PGA 5-0 على العضلات المستقيمة الأربع، ثم تُقطَع الأوتار وتُفصل عن الصُّلْبَة. النقطة المهمة هي قطع العضلتين المستقيمتين الإنسية والوحشية مع ترك وتر يكفي للإمساك بالكرة. تُقطَع وتر العضلة المائلة العلوية والعضلة المائلة السفلية، مع تحقيق إيقاف نزفٍ كافٍ عند النهايات المقطوعة.
بعد فصل محفظة تينون الخلفية عن الصُّلْبَة، تُمسَك مواضع ارتكاز العضلتين المستقيمتين الإنسية والوحشية وتُرفع الكرة برفق مع تدويرها لإحداث الخلع الجزئي. وهذا يجعل الوصول إلى العصب البصري أسهل.
أدخل مقص استئصال العين وهو مغلق على طول الصلبة باتجاه الخلف. عندما تلامس طرفا المقص العصب البصري بوصفه بنية تشبه الحبل، افتح المقص قليلًا واقطع العصب البصري دفعة واحدة من أبعد موضع ممكن إلى الخلف. وفي حالات الأورام الخبيثة، حاول قطع جزء أطول من العصب البصري.
اضغط بالإصبع مباشرة بعد القطع لإيقاف النزف. يتوقف النزف عادة خلال 3 إلى 5 دقائق. وفي الأورام الخبيثة، تُجرى فحوصات نسيجية سريعة للتحقق من وجود ارتشاح لخلايا الورم في طرف العصب البصري المقطوع.
تُزرع غرسة كروية (غرسة حجاجية) داخل المخروط العضلي، وتُخاط العضلة المستقيمة العلوية والسفلية والإنسية والوحشية أمام الغرسة.
تُخاط محفظة تينون الأمامية والملتحمة كلٌ على حدة. توضع مرهم مضاد للجراثيم في الكيس الملتحمي، وتُدخل كونفورمر، ويُوضع ضماد ضاغط خفيف على العين.
خصائص استئصال المقلة
يمكن إجراء التشخيص المرضي: يمكن فحص العين المستأصلة كاملةً نسيجيًا. وفي الأورام الخبيثة، هذا هو الخيار الوحيد.
انخفاض خطر التهاب العين الودي: إزالة التعرض لمستضدات العنبية بالكامل (الرأي التقليدي).
يزداد احتمال حدوث غؤور العين: في استطلاع أمريكي، قال 94% من أخصائيي العيون الصناعية إن غؤور العين وعمق الثلم الجفني العلوي أكثر شيوعًا بعد استئصال المقلة.
خصائص استئصال محتويات المقلة
أفضل قليلًا من الناحية التجميلية: لأن الصلبة والعضلات خارج المقلة تُحفظ، تكون حركة العين الصناعية أفضل.
غؤور العين أقل: في استطلاع لأخصائيي العيون الصناعية المعتمدين في الولايات المتحدة، قال 82% إن استئصال محتويات المقلة يعطي أفضل نتيجة تجميلية.
هناك موانع: لا يُجرى عند الاشتباه بورم خبيث.
كمعيار لاختيار الإجراء، إذا أمكن في المراجعة المبكرة إزالة نسيج العنبية بشكل كافٍ تحت المجهر الجراحي، يُختار استئصال محتويات المقلة. وإذا كان ضرر الصلبة أو تدلي العنبية شديدًا، أو إذا كانت الفترة بين الإصابة والمراجعة طويلة، يُختار استئصال المقلة.
فيما يلي أنواع الزرعات وخصائصها.
| النوع | المادة النموذجية | الميزات |
|---|---|---|
| زرعة مسامية | هيدروكسي أباتيت وبولي إيثيلين مسامي | يعزز نمو النسيج الليفي الوعائي. يمكن تثبيت العضلات خارج العين |
| زرعة غير مسامية | الزجاج والسيليكون والأكريليك وPMMA | مفيد في الحالات ذات خطر العدوى المرتفع. في اليابان تُعد كرات راتنج PMMA المثال الأبرز |
يبدأ ارتداء العين الصناعية بعد 1 إلى 2 شهر من الجراحة، عندما تستقر الحفرة الملتحمية. وحتى ذلك الحين، يجب ارتداء الكونفورمر (عين صناعية مؤقتة) لمنع انكماش الحفرة الملتحمية. إذا تُركت لفترة طويلة فقد تنكمش الحفرة الملتحمية بشكل واضح، لذا فإن الاستخدام المبكر للكونفورمر مهم. وفي الأطفال يُنصح بالبدء أبكر من ذلك لدعم نمو الحجاج.
قد يُستخدم طعم الأدمة والدهن الذاتي في إعادة بناء الحجاج أوليًا أو ثانويًا. وهو مفيد لدى الأطفال، خاصةً من هم دون 5 سنوات، لأنه يساعد على نمو الحجاج ويُناسب تعويض حجمه. بعد استئصال العين لدى الأطفال بسبب ورم أرومي شبكي، قد تكون هناك حاجة أحيانًا إلى تقليل الكتلة أثناء المتابعة. وفي الغرسات التي يزيد حجمها على 22 مم، يجب الانتباه إلى خطر فقدان الحجم المبكر بسبب الشد الأولي.
بعد استئصال المقلة، قد يؤدي فقدان حجم الحجاج إلى تعمق الثلم الجفني العلوي، وغور العين (enophthalmos)، وتدلّي الجفن. وتسمى هذه الحالة «متلازمة الحجاج بعد استئصال المقلة». إن التثبيت غير الكافي للعضلات خارج العين بالزرعة قد يسبب انتقال الزرعة ويزيد الأعراض سوءًا. ويُعد اختيار زرعة بالحجم المناسب وخياطة العضلات خارج العين بإحكام من مفاتيح الوقاية.
قد تظهر هلوسات بصرية تُسمى متلازمة تشارلز بونيه (CBS) بعد استئصال العين. كان يُعتقد تقليديًا أن حدوث CBS يتطلب فقدان أكثر من 60% من الرؤية الثنائية، لكن تبيّن أنه قد يحدث أيضًا مع فقدان الرؤية في عين واحدة فقط.
أبلغ Forte et al. (2025) عن امرأة عمرها 67 عامًا أصيبت بـ CBS بعد استئصال العين بسبب الورم الميلانيني المشيمي1). ظهرت الهلوسات البصرية في اليوم التالي للجراحة واستمرت لمدة عامين. كانت حدة الإبصار في العين المتبقية -0.07 LogMAR (جيدة)، وكان متوسط الحساسية في قياس المجال الدقيق 24.7 dB. شملت الهلوسات أنماطًا متحركة، وومضات ملوّنة، ونارًا، وأشجار عيد الميلاد، وروبوتات، وطيور الرفراف، وظهرت عدة مرات في الأسبوع واستمرت كل مرة 10 ثوانٍ على الأقل. كانت المريضة تدرك أن هذه الهلوسات غير حقيقية (مع بقاء البصيرة).
حددت مراجعة الأدبيات 9 حالات لـ CBS بعد فقدان الرؤية في عين واحدة. كان متوسط العمر عند التشخيص 69.4 سنة (المدى 52-82)، بنسبة ذكور إلى إناث 3:1. في 8 من 9 حالات ظهرت الهلوسات خلال ساعات إلى يومين بعد فقدان الرؤية، وفي 7 من 9 حالات اختفت الهلوسات (بمتوسط 17.6 يومًا، المدى 2 ساعة-96 يومًا). لوحظت الهلوسات المعقدة في 100% من الحالات، وكانت صور الأشخاص هي الأكثر شيوعًا (56%)1).
يُنصح بإبلاغ جميع المرضى الذين سيخضعون لاستئصال العين باحتمال حدوث CBS مسبقًا، وإجراء تحرٍّ بعد الجراحة.
نعم. قد تظهر هلوسات بصرية تُسمى متلازمة تشارلز بونيه (CBS). وقد تشمل الهلوسات أنماطًا متحركة وألوانًا وصور أشخاص، مع إدراك المريض أنها غير حقيقية (بقاء البصيرة). وقد أُبلغ أن CBS يمكن أن يحدث حتى مع فقدان الرؤية في عين واحدة فقط1)، لذلك من المهم شرح ذلك للمريض قبل الجراحة.
في حالة الانخلاع الكامل للعين المرتبط بإيذاء العين ذاتيًا (Oedipism) لدى المرضى المصابين باضطرابات نفسية، أُبلغ أن انقطاع العصب البصري قد يسبب نزفًا تحت العنكبوتية (SAH). وبما أن الشريان العيني يتفرع من الجزء C6 من الشريان السباتي الداخلي ويمر في الحيز تحت العنكبوتية، فإن تمزق الشريان العيني قد يؤدي إلى SAH وتشريح الشريان السباتي الداخلي.
أبلغ Flippin et al. (2023) عن حالة استئصال ذاتي ثنائي للعينين لدى مريض يعاني من مرض نفسي 2). وصلت العينان منفصلتين بالكامل مع بقاء جزء من العصب البصري ملتصقًا. وأظهر CTA للرأس نزفًا تحت العنكبوتية فوق السرج مع امتداد داخل البطينات ونزفًا داخل البطينات (IVH). لم تكن هناك كسور في عظام الوجه أو تسلخات وعائية، وبعد العلاج في وحدة العناية المركزة للرضوض، أجرى فريق طب العيون الغسل والتنضير وزرع غرسة حجاجية وإغلاق الجرح. وبعد 4 أيام في المستشفى من دون مضاعفات عصبية أو عينية، أُدخل إلى الطب النفسي بعد الخروج.
في الحالات التي يوجد فيها انخلاع كامل للعين وانقطاع في العصب البصري، يجب تقييم النزف داخل القحف باستخدام CT للرأس (ويُفضّل CTA).
تم الإبلاغ أن النعاس النهاري الناتج عن انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم (OSA) قد يسبب إصابة عينية شديدة وفقدان العين.
أبلغ Baker et al. (2024) عن حالة امرأة عمرها 55 عامًا مصابة بـ OSA ومتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة، نامت فجأة في الحمام واصطدمت بجسم حاد، ما أدى إلى انخلاع العين اليمنى (تمزق العصب البصري بنحو 5 سم) وإجراء استئصال العين مع زرع غرسة حجاجية 3). كان AHI 55.6 حدثًا/ساعة، وأدنى تشبع بالأكسجين 63%. وفي بيانات أترابية وطنية من تايوان (6,915 حالة)، كان خطر الرضوح الكلي أعلى بنسبة 83.1% لدى مرضى OSA مقارنة بغير المصابين به 4).
من المهم تذكر أن OSA غير المعالج قد يكون عامل خطر للرضوض الشديدة، وأن الوقاية من الرضوض والتدخل العلاجي المناسب لمرضى OSA أمران مهمان.
