Enukleasi adalah tindakan bedah untuk mengangkat seluruh bola mata beserta isi di dalamnya, sambil mempertahankan struktur di sekitar orbita (otot ekstraokular, kelopak mata, dan lemak orbita).
Karena ada prosedur lain yang mirip dan melibatkan bola mata, setiap definisi perlu dijelaskan dengan jelas.
Pertama kali dilaporkan pada tahun 1500-an sebagai “extirpation”; saat itu konjungtiva dan otot ekstraokular belum dipertahankan. Pada pertengahan 1800-an, enukleasi tanpa implan dideskripsikan dalam literatur, dan laporan pertama pemasangan implan muncul pada 1886–1887.
Pemeriksaan histopatologis pada bola mata yang diangkat dapat dilakukan, dan pada tumor ganas intraokular dapat dipastikan secara patologi apakah ada atau tidaknya invasi ke luar bola mata. Berbeda dengan eviserasi, seluruh bola mata diangkat sehingga tidak ada risiko penyebaran tumor; inilah kelebihannya.
Enukleasi mengangkat seluruh bola mata, sedangkan eviserasi mempertahankan sklera dan otot ekstraokular serta hanya mengangkat isi bola mata. Eviserasi memberikan mobilitas prostesis mata yang lebih baik dan sedikit lebih unggul secara kosmetik, tetapi dikontraindikasikan bila dicurigai ada tumor ganas, sehingga yang dipilih adalah enukleasi. Enukleasi juga memungkinkan pemeriksaan histopatologis pada mata yang diangkat.
Enukleasi bukan penyakit, melainkan operasi; karena itu di sini dijelaskan kondisi klinis yang menjadi indikasi tindakan ini.
Penyakit neoplastik
melanoma uvea: Tumor ganas intraokular primer yang paling sering pada orang dewasa. Diindikasikan bila peluang keberhasilan terapi yang mempertahankan bola mata rendah. Penilaian terhadap invasi saraf optik sangat penting.
retinoblastoma: Tumor ganas retina pada anak akibat kelainan gen RB1. Enukleasi diindikasikan bila dicurigai ada invasi saraf optik.
Trauma dan mata nyeri
trauma mata yang tidak dapat diperbaiki: kerusakan sklera berat dengan prolaps uvea yang luas, atau jeda yang lama antara cedera dan datang berobat.
ftisis bulbi nyeri: hanya bila tumor intraokular telah disingkirkan.
glaukoma absolut: glaukoma stadium akhir yang tidak respons terhadap obat dan operasi.
Lainnya
pencegahan oftalmia simpatik: bila laserasi atau ruptur bola mata berat dinilai tidak dapat diperbaiki.
infeksi berat: endoftalmitis lanjut tanpa harapan pemulihan penglihatan.
mikroftalmos: dapat menjadi indikasi untuk pemasangan mata palsu.
Ada beberapa poin penting mengenai pendekatan bila enukleasi diperlukan setelah trauma akut.
Tidak selalu. Banyak ahli bedah terlebih dahulu melakukan penutupan primer dan mempertimbangkan enukleasi jika setelahnya persepsi cahaya tetap tidak ada. Setelah trauma akut, penting memberi pasien waktu untuk menimbang manfaat dan risikonya. Aturan klasik ‘14 hari’ yang menyatakan bahwa enukleasi dalam 14 hari dapat mencegah oftalmia simpatika juga telah terbukti tidak memiliki dasar ilmiah.
Berikut adalah penyakit dasar dan faktor latar belakang utama yang dapat memerlukan enukleasi.
Bagian ini disusun sebagai pemeriksaan untuk menilai indikasi enukleasi.
Berikut dijelaskan alur teknik standar enukleasi mata.
Sering dilakukan dengan anestesi umum. Konjungtiva diinsisi melingkar pada limbus, lalu sklera diekspos hingga sekitar ekuator.
Pada empat otot rektus dipasang benang serap 5-0 PGA, lalu tendon dipotong dan dipisahkan dari sklera. Kuncinya adalah memotong otot rektus medial dan lateral sambil menyisakan tendon yang cukup untuk memegang bola mata. Tendon otot oblik superior dan otot oblik inferior dipotong, lalu perdarahan pada ujung potongan ditangani dengan baik.
Setelah kantong Tenon bagian posterior dipisahkan dari sklera, pegang tempat perlekatan otot rektus medial dan lateral lalu putar bola mata perlahan sambil mengangkatnya untuk membuat subluksasi. Ini memudahkan akses ke saraf optik.
Masukkan gunting enukleasi dengan keadaan tertutup sepanjang sklera ke arah belakang. Saat ujung gunting meraba saraf optik seperti struktur berbentuk tali, buka gunting sedikit lalu potong saraf optik sekaligus sejauh mungkin ke belakang. Pada tumor ganas, usahakan memotong saraf optik lebih panjang.
Segera tekan dengan jari setelah pemotongan untuk menghentikan perdarahan. Biasanya perdarahan berhenti dalam 3–5 menit. Pada tumor ganas, lakukan pemeriksaan patologi cepat untuk memastikan ada tidaknya infiltrasi sel tumor pada ujung saraf optik yang terpotong.
Masukkan implan berbentuk bola (implan orbital) ke dalam kerucut otot, lalu jahit otot rektus superior dan inferior serta rektus medial dan lateral di depan implan.
Jahit kapsul Tenon anterior dan konjungtiva secara terpisah. Masukkan salep antibiotik ke dalam sakus konjungtiva, pasang conformer, lalu balut mata dengan perban tekan ringan.
Fitur enukleasi
Diagnosis patologis dapat dilakukan: seluruh jaringan bola mata yang diangkat dapat diperiksa secara histologis. Pada tumor ganas, ini adalah satu-satunya pilihan.
Risiko oftalmia simpatika lebih rendah: paparan terhadap antigen uvea dihilangkan sepenuhnya (pandangan klasik).
Lebih mudah terjadi mata cekung: dalam survei di Amerika Serikat, 94% ahli mata prostetik menjawab bahwa mata cekung dan lekuk kelopak atas yang dalam lebih sering terjadi setelah enukleasi.
Fitur evisserasi
Sedikit lebih unggul secara kosmetik: karena sklera dan otot ekstraokular dipertahankan, pergerakan mata palsu lebih baik.
Mata cekung lebih sedikit: dalam survei ahli mata prostetik bersertifikat di AS, 82% menjawab bahwa evisserasi memberikan hasil estetika terbaik.
Ada kontraindikasi: tidak boleh dilakukan pada kasus yang dicurigai sebagai keganasan.
Sebagai dasar pemilihan prosedur, jika pasien datang dini sehingga jaringan uvea dapat diangkat dengan cukup di bawah mikroskop operasi, evisserasi dipilih. Jika ada kerusakan sklera atau prolaps uvea yang berat, atau jika waktu antara cedera dan kunjungan panjang, enukleasi dipilih.
Di bawah ini ditampilkan jenis dan fitur implan.
| Jenis | Bahan utama | Fitur |
|---|---|---|
| Implan berpori | Hidroksiapatit dan polietilena berpori | Merangsang pertumbuhan jaringan fibro-vaskular. Fiksasi otot ekstraokular dimungkinkan |
| Implan tidak berpori | Kaca, silikon, akrilik, PMMA | Menguntungkan pada kondisi dengan risiko infeksi tinggi. Di Jepang, bola resin PMMA paling umum |
Pemakaian mata palsu dimulai 1–2 bulan setelah operasi, setelah kondisi kantung konjungtiva stabil. Selama itu, conformer (mata palsu sementara) harus selalu dipakai untuk mencegah kantung konjungtiva menyempit. Jika dibiarkan terlalu lama, kantung konjungtiva dapat menyempit dengan jelas, sehingga pemakaian conformer sejak dini sangat penting. Pada anak, pemakaian lebih dini dianjurkan untuk membantu pertumbuhan rongga mata.
Cangkok dermis-lemak autolog dapat digunakan untuk rekonstruksi rongga mata primer maupun sekunder. Pada anak, terutama yang berusia di bawah 5 tahun, prosedur ini bermanfaat untuk mendukung pertumbuhan rongga mata dan cocok untuk menambah volume rongga mata. Pada anak setelah enukleasi karena retinoblastoma, kadang diperlukan debulking selama perjalanan perawatan. Untuk implan yang lebih besar dari 22 mm, perlu diperhatikan risiko kehilangan volume dini akibat tegangan awal.
Setelah enukleasi, hilangnya volume orbita dapat menyebabkan pendalaman sulkus palpebra superior, enoftalmos, dan ptosis. Kondisi ini disebut ‘sindrom rongga pasca-enukleasi’. Fiksasi otot ekstraokular yang tidak memadai ke implan dapat menyebabkan implan bergeser dan memperburuk gejala. Memilih implan dengan ukuran yang sesuai dan menjahit otot ekstraokular dengan kuat merupakan kunci pencegahan.
Setelah enukleasi, dapat muncul halusinasi visual yang disebut sindrom Charles Bonnet (CBS). CBS dahulu dianggap hanya dapat terjadi bila terjadi kehilangan lebih dari 60% penglihatan binokular, tetapi telah dibuktikan bahwa CBS juga dapat terjadi hanya dengan kehilangan penglihatan pada satu mata.
Forte et al. (2025) melaporkan seorang perempuan berusia 67 tahun yang mengalami CBS setelah enukleasi karena melanoma koroid1). Halusinasi visual muncul sejak hari setelah operasi dan berlangsung selama 2 tahun. Penglihatan pada mata yang tersisa adalah -0.07 LogMAR (baik), dan sensitivitas rata-rata pada mikropimetri adalah 24.7 dB. Isi halusinasi beragam, termasuk pola yang bergerak, kilatan berwarna, api, pohon Natal, robot, dan burung raja-udang, dan muncul beberapa kali seminggu masing-masing selama setidaknya 10 detik. Pasien menyadari bahwa halusinasi tersebut tidak nyata (insight tetap ada).
Tinjauan pustaka mengidentifikasi 9 kasus CBS setelah kehilangan penglihatan pada satu mata. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 69.4 tahun (rentang 52-82), dengan rasio laki-laki dan perempuan 3:1. Pada 8 dari 9 kasus, halusinasi muncul dalam beberapa jam hingga 2 hari setelah kehilangan penglihatan, dan pada 7 dari 9 kasus halusinasi menghilang (rata-rata 17.6 hari, rentang 2 jam-96 hari). Halusinasi kompleks ditemukan pada 100% kasus, dan gambaran orang merupakan yang paling sering (56%)1).
Disarankan untuk menjelaskan kemungkinan CBS terlebih dahulu kepada semua pasien yang menjalani enukleasi dan melakukan skrining setelah operasi.
Ya. Dapat muncul halusinasi visual yang disebut sindrom Charles Bonnet (CBS). Halusinasi dapat berupa pola bergerak, warna, dan gambaran orang, dan pasien menyadari bahwa halusinasi tersebut tidak nyata (insight tetap terjaga). Telah dilaporkan bahwa CBS dapat terjadi bahkan hanya dengan kehilangan penglihatan pada satu mata1), sehingga penting untuk menjelaskannya kepada pasien sebelum operasi.
Pada avulsi bola mata total yang berhubungan dengan cedera mata yang dilakukan sendiri (Oedipism) pada pasien dengan gangguan jiwa, telah dilaporkan bahwa perdarahan subaraknoid (SAH) dapat terjadi akibat putusnya saraf optik. Karena arteri oftalmika bercabang dari segmen C6 arteri karotis interna dan berjalan di ruang subaraknoid, ruptur arteri oftalmika dapat menyebabkan SAH dan diseksi arteri karotis interna.
Flippin et al. (2023) melaporkan kasus enukleasi diri bilateral pada pasien dengan gangguan jiwa 2). Kedua bola mata teravulsi sepenuhnya dengan sebagian saraf optik masih melekat. CT angiografi kepala menunjukkan SAH supraselar dengan ekstensi intraventrikular dan perdarahan intraventrikular (IVH). Tidak ada fraktur wajah atau diseksi pembuluh darah, dan setelah penatalaksanaan di ICU trauma, tim oftalmologi melakukan irigasi, debridemen, pemasangan implan orbital, dan penutupan luka. Setelah dirawat 4 hari tanpa komplikasi neurologis maupun oftalmologis, pasien dirawat di psikiatri setelah pulang.
Pada kasus dengan avulsi bola mata total dan putusnya saraf optik, CT kepala (sebaiknya CTA) harus dilakukan untuk menilai perdarahan intrakranial.
Telah dilaporkan bahwa kantuk siang hari akibat obstructive sleep apnea (OSA) dapat menjadi penyebab trauma mata berat dan kehilangan bola mata.
Baker et al. (2024) melaporkan kasus seorang wanita 55 tahun dengan OSA dan sindrom hipoventilasi obesitas yang tiba-tiba tertidur di kamar mandi dan menabrak benda tajam, sehingga terjadi avulsi bola mata kanan (ruptur saraf optik sekitar 5 cm) dan dilakukan enukleasi dengan pemasangan implan orbital 3). AHI adalah 55,6 kejadian/jam dan kadar oksigen terendah 63%. Dalam data kohort nasional Taiwan (6,915 kasus), risiko trauma keseluruhan pada pasien OSA 83,1% lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak OSA 4).
Penting untuk diingat bahwa OSA yang tidak diobati dapat menjadi faktor risiko trauma berat, dan pencegahan trauma serta intervensi terapi yang tepat pada pasien OSA sangat penting.
