A enucleação é um procedimento cirúrgico que remove todo o globo ocular e seu conteúdo intraocular, preservando as estruturas ao redor da órbita (músculos extraoculares, pálpebras e gordura orbitária).
Como existem procedimentos parecidos envolvendo o olho, é necessário deixar claras as definições de cada um.
Foi descrita pela primeira vez nos anos 1500 como “extirpation”; naquela época, a conjuntiva e os músculos extraoculares não eram preservados. Em meados dos anos 1800, a enucleação sem implante foi descrita na literatura, e os primeiros relatos de inserção de implantes surgiram em 1886–1887.
É possível realizar exame histopatológico do globo ocular removido, e, nos tumores malignos intraoculares, pode-se confirmar patologicamente a presença ou ausência de extensão extraocular. Diferentemente da evisceração, todo o globo ocular é removido, portanto não há risco de disseminação tumoral; essa é uma vantagem.
A enucleação remove todo o globo ocular, enquanto a evisceração preserva a esclera e os músculos extraoculares e remove apenas o conteúdo ocular. A evisceração oferece melhor mobilidade da prótese ocular e uma ligeira vantagem estética, mas é contraindicada quando há suspeita de tumor maligno, caso em que se escolhe a enucleação. A enucleação também permite exame histopatológico do olho removido.
A enucleação não é uma doença, mas sim uma cirurgia; por isso, aqui descrevemos as condições clínicas que indicam este procedimento.
Doenças neoplásicas
melanoma uveal: O tumor maligno intraocular primário mais comum em adultos. Indicado quando a chance de sucesso do tratamento que preserva o olho é baixa. A avaliação de invasão do nervo óptico é essencial.
retinoblastoma: Tumor maligno da retina em crianças causado por alterações no gene RB1. A enucleação é indicada quando houver suspeita de invasão do nervo óptico.
Trauma e olho doloroso
trauma ocular irrecuperável: lesão escleral grave com grande prolapso de úvea, ou longo intervalo entre o trauma e o atendimento.
ftíase bulbar dolorosa: indicada apenas quando um tumor intraocular foi descartado.
glaucoma absoluto: glaucoma em fase terminal, resistente a medicamentos e cirurgia.
Outros
prevenção da oftalmia simpática: quando uma laceração ou ruptura grave do globo é considerada irrecuperável.
infecção grave: endoftalmite avançada sem perspectiva de recuperação visual.
microftalmia: pode ser uma indicação para uso de prótese ocular.
Há vários pontos importantes sobre a conduta quando a enucleação é necessária após trauma agudo.
Não necessariamente. Muitos cirurgiões primeiro fazem o fechamento primário e consideram a enucleação se depois ainda não houver percepção luminosa. Após um trauma agudo, é importante dar ao paciente tempo para avaliar os prós e os contras. Também foi demonstrado que a clássica ‘regra dos 14 dias’, que diz que a enucleação dentro de 14 dias pode prevenir a oftalmia simpática, não tem base científica.
A seguir estão as principais doenças de base e fatores associados que podem exigir enucleação.
Esta seção é organizada como exames para decidir a indicação de enucleação.
A seguir, descreve-se o fluxo padrão da técnica de enucleação.
Geralmente é realizada sob anestesia geral. A conjuntiva é incisada circunferencialmente no limbo, e a esclera é exposta até perto do equador.
Nos quatro músculos retos, coloca-se fio absorvível PGA 5-0, corta-se o tendão e separa-se da esclera. O ponto principal é cortar os músculos reto medial e reto lateral deixando tendão suficiente para segurar o globo ocular. O tendão do oblíquo superior e o oblíquo inferior são cortados, e a hemostasia das extremidades cortadas é feita de forma adequada.
Após separar a cápsula de Tenon posterior da esclera, seguram-se os pontos de inserção dos músculos reto medial e reto lateral e o globo ocular é suavemente erguido e girado para causar subluxação. Isso facilita o acesso ao nervo óptico.
Introduza a tesoura de enucleação, fechada, ao longo da esclera em direção posterior. Quando a ponta da tesoura sentir o nervo óptico como uma estrutura em forma de cordão, abra ligeiramente a tesoura e seccione o nervo óptico de uma só vez o mais posterior possível. Em casos de tumor maligno, tente cortar um segmento mais longo do nervo óptico.
Comprima com o dedo imediatamente após o corte para obter hemostasia. O sangramento geralmente cessa em 3 a 5 minutos. Em tumores malignos, faça exame anatomopatológico rápido para verificar se há infiltração de células tumorais na extremidade cortada do nervo óptico.
Insira um implante esférico (implante orbitário) dentro do cone muscular e suture os músculos retos superior e inferior e os retos medial e lateral à frente do implante.
Suture separadamente a cápsula de Tenon anterior e a conjuntiva. Coloque pomada antibiótica no saco conjuntival, insira um conformer e aplique um curativo ocular compressivo leve.
Características da enucleação
O diagnóstico anatomopatológico é possível: todo o olho removido pode ser examinado histologicamente. Em tumores malignos, é a única opção.
Menor risco de oftalmia simpática: remove completamente a exposição aos antígenos uveais (visão clássica).
Maior chance de olho afundado: em uma pesquisa nos EUA, 94% dos ocularistas responderam que olho afundado e sulco palpebral superior profundo são mais comuns após a enucleação.
Características da evisceração
Vantagem estética um pouco maior: como a esclera e os músculos extraoculares são preservados, a mobilidade da prótese é melhor.
Menos olho afundado: em uma pesquisa com ocularistas certificados nos EUA, 82% responderam que a evisceração oferece o melhor resultado estético.
Há contraindicação: não deve ser realizada quando há suspeita de tumor maligno.
Como critério para escolher o procedimento, se uma consulta precoce permitir remover tecido uveal suficiente sob microscópio cirúrgico, escolhe-se a evisceração. Se houver lesão escleral ou prolapso uveal importante, ou se o tempo entre o trauma e a consulta for longo, escolhe-se a enucleação.
A seguir, são mostrados os tipos e características dos implantes.
| Tipo | Material representativo | Características |
|---|---|---|
| Implante poroso | Hidroxiapatita e polietileno poroso | Promove o crescimento de tecido fibrovascular. A fixação dos músculos extraoculares é possível |
| Implante não poroso | Vidro, silicone, acrílico, PMMA | Vantajoso em situações com alto risco de infecção. No Japão, as esferas de resina PMMA são as mais representativas |
O uso da prótese ocular é iniciado 1 a 2 meses após a cirurgia, quando a cavidade conjuntival estiver estabilizada. Até lá, deve-se usar sempre um conformador (prótese temporária) para evitar a contração da cavidade conjuntival. Se ficar por muito tempo sem uso, a cavidade conjuntival pode se contrair bastante, por isso o uso precoce do conformador é importante. Em crianças, recomenda-se o uso ainda mais cedo para favorecer o crescimento da órbita.
O enxerto autólogo de derme e gordura pode ser usado na reconstrução orbitária primária ou secundária. Em crianças, especialmente com menos de 5 anos, é vantajoso para estimular o crescimento da órbita e é adequado para repor o volume orbitário. Em crianças após enucleação por retinoblastoma, pode ser necessário reduzir o volume durante o seguimento. Em implantes maiores que 22 mm, deve-se ter atenção ao risco de perda precoce de volume devido à tensão inicial.
Após a enucleação, a perda de volume orbitário pode causar aprofundamento do sulco superior, enoftalmia e ptose. Essa condição é chamada de “síndrome da cavidade pós-enucleação”. A fixação inadequada dos músculos extraoculares ao implante pode causar deslocamento do implante e piorar os sintomas. Escolher um implante de tamanho adequado e suturar firmemente os músculos extraoculares é fundamental para a prevenção.
Após a enucleação, podem ocorrer alucinações visuais chamadas síndrome de Charles Bonnet (CBS). Tradicionalmente, acreditava-se que a CBS exigia perda de mais de 60% da visão binocular para se desenvolver, mas foi demonstrado que ela também pode ocorrer com perda de visão em apenas um olho.
Forte et al. (2025) relataram o caso de uma mulher de 67 anos que desenvolveu CBS após enucleação por melanoma de coroide1). As alucinações visuais começaram no dia seguinte à cirurgia e persistiram por 2 anos. A visão do olho remanescente era de -0.07 LogMAR (boa), e a sensibilidade média na microperimetria era de 24.7 dB. As alucinações incluíam padrões em movimento, flashes coloridos, fogo, árvores de Natal, robôs e martins-pescadores, ocorrendo várias vezes por semana e durando pelo menos 10 segundos em cada episódio. A paciente sabia que as alucinações não eram reais (insight preservado).
Uma revisão da literatura identificou 9 casos de CBS após perda de visão em um único olho. A idade média no diagnóstico foi 69.4 anos (variação 52-82), com proporção homem:mulher de 3:1. Em 8 de 9 casos, as alucinações surgiram entre algumas horas e 2 dias após a perda de visão, e em 7 de 9 casos elas desapareceram (média de 17.6 dias, variação de 2 horas-96 dias). Alucinações complexas foram observadas em 100% dos casos, e figuras humanas foram as mais comuns (56%)1).
Recomenda-se explicar antecipadamente a possibilidade de CBS a todos os pacientes que serão submetidos à enucleação e fazer rastreamento após a cirurgia.
Sim. Podem ocorrer alucinações visuais chamadas síndrome de Charles Bonnet (CBS). As alucinações podem incluir padrões em movimento, cores e figuras humanas, e o paciente reconhece que elas não são reais (insight preservado). Foi relatado que a CBS pode ocorrer mesmo com perda de visão em apenas um olho1), por isso é importante explicar isso ao paciente antes da cirurgia.
Na avulsão completa do globo ocular associada a lesão ocular auto infligida (Oedipismo) em pacientes com transtorno mental, foi relatado que hemorragia subaracnoide (SAH) pode ocorrer por secção do nervo óptico. Como a artéria oftálmica se origina do segmento C6 da carótida interna e percorre o espaço subaracnoide, a ruptura da artéria oftálmica pode causar SAH e dissecção da carótida interna.
Flippin et al. (2023) relataram um caso de autoenucleação bilateral em um paciente com transtorno mental 2). Ambos os globos oculares estavam completamente avulsionados, com parte do nervo óptico ainda aderida. A angiotomografia da cabeça mostrou SAH suprasselar com extensão intraventricular e hemorragia intraventricular (IVH). Não havia fraturas faciais nem dissecção vascular, e, após o manejo na UTI de trauma, a equipe de oftalmologia realizou irrigação, desbridamento, inserção de implante orbitário e fechamento. Após 4 dias de internação, sem complicações neurológicas ou oftalmológicas, o paciente foi internado na psiquiatria após a alta.
Nos casos com avulsão completa do globo ocular e secção do nervo óptico, deve-se avaliar hemorragia intracraniana com TC de crânio (de preferência CTA).
Foi relatado que a sonolência diurna causada por apneia obstrutiva do sono (OSA) pode ser causa de trauma ocular grave e perda do globo ocular.
Baker et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 55 anos com OSA e síndrome de hipoventilação da obesidade que adormeceu de repente no banheiro e bateu em um objeto cortante, resultando em avulsão do globo ocular direito (ruptura do nervo óptico de cerca de 5 cm) e enucleação com inserção de implante orbitário 3). O AHI foi de 55,6 eventos/hora e o menor nível de oxigênio foi de 63%. Em uma coorte nacional de Taiwan (6,915 casos), o risco geral de trauma foi 83,1% maior em pacientes com OSA do que naqueles sem OSA 4).
É importante lembrar que a OSA não tratada pode ser um fator de risco para trauma grave, e que a prevenção de traumas e a intervenção terapêutica adequada nos pacientes com OSA são importantes.
