A avaliação inicial do trauma ocular é frequentemente realizada por médicos não oftalmologistas, como emergencistas, clínicos gerais e médicos de atenção primária. Uma abordagem sistemática permite identificar precocemente condições que ameaçam a visão e otimizar o prognóstico.
O princípio básico da triagem é em duas etapas: primeiro, tratar condições que ameaçam a vida (como lesão intracraniana, obstrução das vias aéreas), depois tratar condições que ameaçam a visão. Medidas iniciais adequadas antes do encaminhamento ao oftalmologista impactam diretamente o resultado visual.
As características epidemiológicas do trauma ocular são as seguintes:
O trauma ocular é dividido em trauma mecânico e não mecânico. O trauma mecânico é ainda classificado em lesões abertas e fechadas. A verificação dos sinais vitais (consciência, respiração, pressão arterial, pulso, temperatura) é parte essencial da avaliação inicial.
Nos Estados Unidos, em 2008, houve cerca de 640.000 visitas ao pronto-socorro por lesões oculares (209 por 100.000 pessoas). 44,6% dos traumas ocorreram em casa, e contusões ou abrasões de córnea representaram 44,4% do total.
Abaixo estão os principais achados clínicos a serem confirmados na avaliação inicial.
Achados de Lesão Ocular Aberta
Achados de Lesão Ocular Fechada
Achados Neurológicos
Achados Orbitários
Outros Achados Importantes
Os mecanismos do trauma ocular são variados, e a fisiopatologia e o prognóstico diferem significativamente conforme o tipo de lesão.
Lesões Abertas
Definição: Lesão de espessura total da córnea ou esclera.
Laceração (pressão externa cortante): Três tipos: lesão penetrante (única laceração), lesão perfurante (entrada + saída), corpo estranho intraocular (CEIO).
Ruptura do globo ocular (pressão externa contusa): Ocorre devido ao aumento súbito da pressão intraocular. Frequentemente resulta em ferida escleral aberta paralela ao limbo, podendo ser coberta pela conjuntiva e cápsula de Tenon, atrasando o diagnóstico.
Lesões Fechadas
Definição: Lesão sem lesão de espessura total.
Contusão: Lesão do olho e tecidos circundantes por força contusa. Pode causar hifema, subluxação do cristalino e descolamento de retina.
Laceração lamelar: Rasgos parciais da córnea ou esclera que não atingem toda a espessura.
Os sistemas de classificação utilizados são a Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) e a Globe and Adnexal Trauma Terminology. 1)
O local da lesão é classificado em três zonas (Zone): 1)
| Zona | Extensão | Características |
|---|---|---|
| Zona I | Córnea até o limbo corneano | Limitada à córnea |
| Zona II | Do limbo corneano até 5 mm posterior à esclera | Inclui a esclera anterior |
| Zona III | Mais de 5 mm posterior à esclera | Esclera posterior e ao redor do nervo óptico |
Principais causas de trauma contuso: Esportes (beisebol, golfe, boxe, futebol, etc.), acidentes de trânsito (airbag), quedas, fogos de artifício.
Substâncias causadoras de trauma químico e mecanismos: Álcalis saponificam ácidos graxos e causam necrose liquefativa, penetrando profundamente. Ao atingir as células-tronco do limbo corneano, a cicatrização é significativamente prejudicada. Ácidos causam necrose coagulativa por desnaturação proteica, formando uma barreira que limita a penetração profunda. Portanto, o trauma alcalino geralmente é mais grave.
Risco de fratura orbitária em pacientes jovens: Em crianças com alta elasticidade óssea, o risco de encarceramento muscular extraocular é alto, frequentemente tornando-se uma emergência cirúrgica.
Geralmente, o álcali é mais grave. Álcalis causam necrose liquefativa e penetram profundamente, atingindo as células-tronco do limbo e prejudicando a cicatrização. Ácidos formam uma barreira de necrose coagulativa que limita a penetração, mas em altas concentrações também causam danos graves semelhantes.
A avaliação inicial sistemática determina o prognóstico visual.
Realizado somente após exclusão de lesão ocular aberta. O valor normal é 11-21 mmHg.
Para o diagnóstico, combinam-se os seguintes exames.
Os pontos de classificação e manejo inicial de acordo com o grau de urgência são apresentados.
Síndrome Compartimental Orbitária
Urgência: Superurgente (perda permanente da visão em 90 minutos)
Procedimento: Descompressão de emergência por cantotomia lateral e cantólise inferior. O diagnóstico é clínico e requer intervenção imediata.
Lesão Ocular Aberta
Urgência: Emergência (encaminhamento imediato ao oftalmologista)
Procedimento: Evitar manobras que aumentem a pressão intraocular. Proteger com escudo ocular (sem compressão do globo). Adiar remoção de corpo estranho. Administrar antieméticos e analgésicos, NPO, elevação da cabeceira a 30 graus. Midazolam pode ser usado para sedação sem aumentar a pressão intraocular. Administrar antibióticos de amplo espectro e verificar imunização antitetânica.
Trauma Químico
Urgência: Semiurgente (iniciar lavagem ocular imediatamente)
Procedimento: Orientar lavagem ocular com água corrente ≥500 mL antes da chegada. Após a chegada, continuar irrigação com soro fisiológico isotônico ou Ringer lactato até pH 7,0–7,4. Em caso de blefaroespasmo, usar lente de Morgan. Corpos estranhos residuais no fórnice podem impedir a estabilização do pH, portanto devem ser removidos.
Hifema
Urgência: Semiurgente (avaliação oftalmológica necessária)
Procedimento: Elevação da cabeceira a 30–45 graus, uso de escudo ocular, repouso. Evitar AINEs e aspirina, pois aumentam o risco de sangramento por efeito antiplaquetário. Discutir riscos e benefícios da suspensão de anticoagulantes com o clínico.
O manejo na fase aguda e as indicações cirúrgicas são os seguintes.
No Japão, o princípio básico é aguardar a absorção espontânea com repouso. A hospitalização é recomendada para crianças ou quando o nível de hifema excede 1/3 a 1/2 da câmara anterior.
| Medicamento | Posologia |
|---|---|
| Colírio de Atropina (1%) | 1 vez ao dia ao deitar |
| Colírio de Rinderon (0,1%) | 4 vezes ao dia |
| Comprimidos Adona (30 mg) | 3 comprimidos, 3 vezes ao dia, após as refeições |
| Colírio Timoptol (0,5%)* | 2 vezes ao dia (quando a pressão intraocular estiver elevada) |
O diagnóstico é feito dentro de 24 a 48 horas após a lesão. A eficácia das opções de tratamento é controversa.
Encaminhe imediatamente ao oftalmologista.
A órbita é um espaço fechado, e hemorragia aguda ou edema de partes moles causa aumento rápido da pressão intraorbitária e intraocular. Se exceder a pressão de perfusão arterial do nervo óptico, pode levar à perda permanente da visão em 90 minutos. O único tratamento eficaz é a descompressão de emergência por cantotomia lateral (Lateral Canthotomy) e cantólise do ligamento lateral inferior (Inferior Lateral Cantholysis).
Aspirina e AINEs inibem a função plaquetária e aumentam o risco de ressangramento. Na fase aguda da hemorragia de câmara anterior, esses medicamentos devem ser evitados; se necessário analgesia, opte por paracetamol.
Os álcalis saponificam os ácidos graxos causando necrose liquefativa e penetram profundamente na córnea. Quando atingem as células-tronco do limbo corneano, a regeneração epitelial é prejudicada. Os ácidos formam uma barreira por necrose coagulativa devido à desnaturação proteica, limitando a penetração profunda de forma autorregulada.
O trauma contuso no globo ocular causa compressão anteroposterior e estiramento equatorial, danificando os “sete anéis do trauma”. Quando a força contusa aumenta a pressão intraocular e distende o limbo corneano, o humor aquoso se desloca posteriormente e para o ângulo da câmara anterior, causando ruptura e sangramento dos vasos da íris e do corpo ciliar.
Hemorragia aguda ou edema de tecidos moles dentro da órbita, um espaço fechado, causa aumento rápido da pressão intraorbitária e intraocular. Quando isso excede a pressão de perfusão arterial do nervo óptico, ocorre perda permanente da visão em 90 minutos.
Dois mecanismos se combinam. Teoria do buckling é o mecanismo em que a força é transmitida através do osso causando ruptura da parede óssea, enquanto a teoria hidráulica é o mecanismo em que a força é transmitida através do globo ocular causando aumento da pressão intraocular e ruptura da parede óssea. Em pacientes jovens, os ossos são mais elásticos e menos propensos a fraturar, portanto, o encarceramento do músculo extraocular (tipo fratura em galho verde) ocorre mais frequentemente do que fraturas expostas.
O trauma contuso no globo ocular causa compressão seguida de descompressão de rebote anteroposterior, fazendo com que o vítreo tracione a retina e forme uma ruptura. O trauma liquefaz o vítreo, e o vítreo liquefeito se acumula sob a retina através da ruptura retiniana, levando ao descolamento. No trauma ocular aberto, o mecanismo principal é a laceração retiniana direta ou tração secundária por vítreo encarcerado. No trauma ocular não aberto, grandes rupturas retinianas na base do vítreo são características do trauma contuso.
Neuropatia óptica traumática direta (rara): objeto perfurante lesa diretamente o nervo óptico. Neuropatia óptica traumática indireta: segue um curso de deformação do canal óptico por trauma contuso → cisalhamento do nervo óptico → edema → compressão do feixe neurovascular → piora da isquemia.
Complicação rara, porém grave, que ocorre devido à exposição a neoantígenos pós-trauma, causando uveíte granulomatosa bilateral.
McMaster et al. (2025) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de 16 estudos e 10.874 olhos. 1) O reparo primário dentro de 24 horas demonstrou reduzir o risco de endoftalmite em comparação com após 24 horas. As evidências são particularmente fortes para lesões penetrantes e lesões por corpo estranho intraocular (CEIO). Quanto ao prognóstico visual, a heterogeneidade entre os estudos foi alta e o nível de evidência foi rebaixado para “muito baixo”. Quanto ao efeito do momento da remoção do CEIO na taxa de endoftalmite, 4 estudos com 2.216 casos foram analisados, mas apenas um estudo relatou associação significativa.
Kheir et al. (2021) relataram trauma ocular em 39 pacientes (48 olhos) na explosão do Porto de Beirute. 2) As lesões foram predominantemente por estilhaços, e 53,8% necessitaram de intervenção cirúrgica. Casos com acuidade visual melhor corrigida inferior a 20/200 atingiram 14,5% (7 olhos), e todos os quatro olhos sem percepção de luz necessitaram de enucleação ou evisceração. O estudo enfatiza a importância de uma estratégia abrangente de manejo de trauma ocular em grandes desastres.
