การประเมินเบื้องต้นของการบาดเจ็บทางตามักดำเนินการโดยแพทย์ที่ไม่ใช่จักษุแพทย์ เช่น แพทย์ฉุกเฉิน อายุรแพทย์ทั่วไป และแพทย์ปฐมภูมิ การใช้แนวทางที่เป็นระบบจะช่วยระบุภาวะที่คุกคามการมองเห็นได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และเพิ่มประสิทธิภาพผลการรักษา
หลักการพื้นฐานของการคัดกรองคือสองขั้นตอน: ขั้นแรก จัดการกับภาวะที่คุกคามชีวิต (เช่น การบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะ การอุดกั้นทางเดินหายใจ) จากนั้นจัดการกับภาวะที่คุกคามการมองเห็น การดำเนินการเบื้องต้นที่เหมาะสมก่อนการส่งต่อจักษุแพทย์ส่งผลโดยตรงต่อผลลัพธ์ทางการมองเห็น
ลักษณะทางระบาดวิทยาของการบาดเจ็บทางตามีดังนี้:
การบาดเจ็บทางตาแบ่งออกเป็นการบาดเจ็บเชิงกลและไม่ใช่เชิงกล การบาดเจ็บเชิงกลยังจำแนกเป็นการบาดเจ็บแบบเปิดและปิด การตรวจสัญญาณชีพ (ความรู้สึกตัว การหายใจ ความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิร่างกาย) เป็นส่วนจำเป็นของการประเมินเบื้องต้น
ในสหรัฐอเมริกา ปี 2008 มีผู้มาแผนกฉุกเฉินประมาณ 640,000 รายเนื่องจากการบาดเจ็บทางตา (209 ต่อ 100,000 คน) 44.6% ของการบาดเจ็บเกิดขึ้นในบ้าน และรอยฟกช้ำหรือรอยถลอกที่กระจกตาคิดเป็น 44.4% ของทั้งหมด
ต่อไปนี้คืออาการแสดงทางคลินิกหลักที่ควรยืนยันในการประเมินเบื้องต้น
อาการแสดงของการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด
อาการแสดงของการบาดเจ็บลูกตาแบบปิด
อาการแสดงทางระบบประสาท
อาการทางเบ้าตา
อาการสำคัญอื่นๆ
กลไกการเกิดบาดเจ็บทางตานั้นหลากหลาย และพยาธิสภาพและการพยากรณ์โรคแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดของการบาดเจ็บ
บาดแผลเปิด
คำจำกัดความ: การบาดเจ็บทะลุความหนาทั้งหมดของกระจกตาหรือตาขาว
บาดแผลฉีกขาด (แรงกดจากภายนอกที่คม): สามประเภท: บาดแผลทะลุ (แผลฉีกขาดเดียว), บาดแผลทะลุเข้า-ออก (ทางเข้า + ทางออก), สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB)
ลูกตาแตก (แรงกดจากภายนอกที่ทื่อ): เกิดจากความดันในลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน มักทำให้เกิดแผลเปิดของตาขาวขนานกับลิมบัส และอาจถูกปกคลุมด้วยเยื่อบุตาและแคปซูลเทนอน ทำให้วินิจฉัยล่าช้า
บาดแผลปิด
คำจำกัดความ: การบาดเจ็บที่ไม่มีการบาดเจ็บทะลุความหนาทั้งหมด
รอยฟกช้ำ: การบาดเจ็บของลูกตาและเนื้อเยื่อรอบข้างจากแรงทื่อ อาจทำให้เกิดเลือดออกในช่องหน้าลูกตา เลนส์เคลื่อนบางส่วน และจอประสาทตาลอก
แผลฉีกขาดบางส่วน: การฉีกขาดของกระจกตาหรือตาขาวเพียงบางชั้น ไม่ทะลุตลอดความหนา
ระบบการจำแนกที่ใช้คือ Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) และ Globe and Adnexal Trauma Terminology 1)
ตำแหน่งที่บาดเจ็บแบ่งออกเป็น 3 โซน (Zone) 1)
| โซน | ขอบเขต | ลักษณะ |
|---|---|---|
| โซน I | กระจกตาถึงขอบกระจกตา | จำกัดเฉพาะกระจกตา |
| โซน II | จากขอบกระจกตาถึง 5 มม. ด้านหลังตาขาว | รวมตาขาวส่วนหน้า |
| โซน III | มากกว่า 5 มม. ด้านหลังตาขาว | ตาขาวส่วนหลังและรอบเส้นประสาทตา |
สาเหตุหลักของการบาดเจ็บแบบทื่อ: กีฬา (เบสบอล กอล์ฟ มวย ฟุตบอล ฯลฯ) อุบัติเหตุจราจร (ถุงลมนิรภัย) การตกหล่น ดอกไม้ไฟ
สารที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บทางเคมีและกลไก: ด่างจะทำให้กรดไขมันเกิดการสะพอนิฟิเคชันและทำให้เกิดเนื้อตายแบบเหลว (liquefactive necrosis) และแทรกซึมลึก เมื่อถึงเซลล์ต้นกำเนิดที่ลิมบัสของกระจกตา การหายจะถูกขัดขวางอย่างมาก กรดทำให้เกิดเนื้อตายแบบแข็ง (coagulative necrosis) เนื่องจากการเสียสภาพของโปรตีน ก่อตัวเป็นเกราะป้องกันการแทรกซึมลึก ดังนั้น การบาดเจ็บจากด่างจึงมักรุนแรงกว่า
ความเสี่ยงกระดูกเบ้าตาแตกในผู้ป่วยอายุน้อย: ในเด็กที่มีความยืดหยุ่นของกระดูกสูง ความเสี่ยงของการติดค้างของกล้ามเนื้อนอกลูกตาสูง มักกลายเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม
โดยทั่วไปด่างจะรุนแรงกว่า ด่างทำให้เกิดเนื้อตายแบบเหลวและแทรกซึมลึก ถึงเซลล์ต้นกำเนิดที่ลิมบัสของกระจกตาและขัดขวางการหาย กรดก่อตัวเป็นเกราะเนื้อตายแบบแข็งที่จำกัดการแทรกซึม แต่ที่ความเข้มข้นสูงก็ทำให้เกิดความเสียหายรุนแรงเช่นเดียวกัน
การประเมินเบื้องต้นอย่างเป็นระบบกำหนดพยากรณ์โรคทางสายตา
ทำได้หลังจากแยกการบาดเจ็บลูกตาทะลุออกแล้วเท่านั้น ค่าปกติคือ 11-21 มิลลิเมตรปรอท
เพื่อการวินิจฉัย จะทำการตรวจร่วมกันดังต่อไปนี้
แสดงประเด็นการจำแนกและการจัดการเบื้องต้นตามระดับความเร่งด่วน
กลุ่มอาการ compartment เบ้าตา
ระดับความเร่งด่วน: เร่งด่วนสูงสุด (สูญเสียการมองเห็นถาวรภายใน 90 นาที)
หัตถการ: ลดความดันฉุกเฉินโดยการผ่าหัวตาด้านข้าง (lateral canthotomy) และตัดเอ็นหัวตาด้านล่าง (inferior cantholysis) การวินิจฉัยทางคลินิกและต้องดำเนินการทันที
การบาดเจ็บลูกตาเปิด
ระดับความเร่งด่วน: ฉุกเฉิน (ส่งต่อจักษุแพทย์โดยเร็ว)
หัตถการ: หลีกเลี่ยงหัตถการที่เพิ่มความดันลูกตา ป้องกันด้วยแผ่นครอบตา (ไม่กดลูกตา) เลื่อนการนำสิ่งแปลกปลอมออก ให้ยาแก้อาเจียนและยาแก้ปวด, NPO, ยกศีรษะสูง 30 องศา Midazolam สามารถใช้ระงับประสาทโดยไม่เพิ่มความดันลูกตา ให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมกว้างและตรวจภูมิคุ้มกันบาดทะยัก
การบาดเจ็บจากสารเคมี
ระดับความเร่งด่วน: กึ่งฉุกเฉิน (เริ่มล้างตาทันที)
หัตถการ: แนะนำให้ผู้ป่วยล้างตาด้วยน้ำไหล ≥500 มล. ก่อนมาโรงพยาบาล หลังจากมาแล้ว ให้ล้างต่อด้วยน้ำเกลือ isotonic หรือ Ringer lactate จน pH 7.0–7.4 หากมีภาวะหนังตากระตุก ให้ใช้ Morgan lens สิ่งแปลกปลอมที่ตกค้างใน fornix อาจขัดขวางการคงที่ของ pH จึงต้องนำออก
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา
ระดับความเร่งด่วน: กึ่งฉุกเฉิน (ต้องประเมินโดยจักษุแพทย์)
หัตถการ: ยกหัวเตียง 30–45 องศา สวมแผ่นครอบตา พักผ่อน หลีกเลี่ยง NSAIDs และ aspirin เพราะเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกจากฤทธิ์ยับยั้งเกล็ดเลือด ปรึกษาแพทย์อายุรกรรมเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือด
การจัดการในระยะเฉียบพลันและข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมีดังนี้
ในญี่ปุ่น หลักการพื้นฐานคือรอให้เลือดดูดซึมเองโดยการพักผ่อน แนะนำให้รับไว้ในโรงพยาบาลสำหรับเด็กหรือเมื่อระดับเลือดในช่องหน้าตาเกิน 1/3 ถึง 1/2
| ยา | วิธีใช้ |
|---|---|
| ยาหยอดตา Atropine (1%) | วันละ 1 ครั้งก่อนนอน |
| ยาหยอดตา Rinderon (0.1%) | วันละ 4 ครั้ง |
| ยาเม็ด Adona (30 มก.) | 3 เม็ด แบ่งรับประทาน 3 ครั้ง หลังอาหาร |
| ยาหยอดตา Timoptol (0.5%)* | วันละ 2 ครั้ง (เมื่อความดันลูกตาสูง) |
การวินิจฉัยทำภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ ประสิทธิผลของทางเลือกในการรักษายังเป็นที่ถกเถียง
ส่งต่อไปยังจักษุแพทย์ทันที
เบ้าตาเป็นพื้นที่ปิด การมีเลือดออกเฉียบพลันหรืออาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนทำให้ความดันในเบ้าตาและความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว หากเกินความดันเลือดที่ไปเลี้ยงเส้นประสาทตา อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นถาวรภายใน 90 นาที วิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพเพียงอย่างเดียวคือการลดความดันฉุกเฉินโดยการผ่าตัดเปิดหัวตาด้านข้าง (Lateral Canthotomy) และตัดเอ็นหัวตาด้านข้างส่วนล่าง (Inferior Lateral Cantholysis)
ยาแอสไพรินและ NSAIDs ยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือดและเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกซ้ำ ในระยะเฉียบพลันของเลือดออกในช่องหน้าลูกตา ต้องหลีกเลี่ยงยาเหล่านี้ หากต้องการยาแก้ปวด ให้เลือกใช้ acetaminophen
ด่างจะทำให้กรดไขมันเกิดการสะพอนิฟิเคชัน ทำให้เกิดเนื้อตายแบบเหลวและแทรกซึมลึกเข้าไปในกระจกตา เมื่อไปถึงสเต็มเซลล์ที่ลิมบัสของกระจกตา การสร้างเยื่อบุผิวใหม่จะถูกขัดขวาง กรดจะสร้างสิ่งกีดขวางโดยการทำให้โปรตีนเสียสภาพเกิดเนื้อตายแบบแข็งตัว ซึ่งจำกัดการแทรกซึมลึกได้เอง
การกระแทกอย่างทื่อต่อลูกตาทำให้เกิดการกดในแนวหน้าหลังและการยืดในแนวเส้นศูนย์สูตร ทำให้เกิดความเสียหายต่อ “วงแหวนเจ็ดวงของการบาดเจ็บ” เมื่อแรงกระแทกทื่อเพิ่มความดันในลูกตาและยืดลิมบัสกระจกตา อารมณ์ขันที่เป็นน้ำจะเคลื่อนไปทางด้านหลังและไปยังมุมของช่องหน้าลูกตา ทำให้เกิดการฉีกขาดและเลือดออกของหลอดเลือดม่านตาและซิลิอารีบอดี
การตกเลือดเฉียบพลันหรือการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนภายในเบ้าตา ซึ่งเป็นพื้นที่ปิด ทำให้ความดันในเบ้าตาและความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เมื่อเกินความดันเลือดไปเลี้ยงเส้นประสาทตา จะทำให้สูญเสียการมองเห็นถาวรภายใน 90 นาที
มีสองกลไกร่วมกัน ทฤษฎีการโก่งงอ เป็นกลไกที่แรงส่งผ่านกระดูกทำให้ผนังกระดูกพังทลาย ในขณะที่ ทฤษฎีไฮดรอลิก เป็นกลไกที่แรงส่งผ่านลูกตาทำให้ความดันในลูกตาเพิ่มขึ้นและผนังกระดูกพังทลาย ในผู้ป่วยอายุน้อย กระดูกมีความยืดหยุ่นสูงและแตกหักยากกว่า ดังนั้นการติดของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (แบบ greenstick fracture) จึงเกิดขึ้นบ่อยกว่าการแตกหักแบบเปิด
การกระแทกอย่างทื่อต่อลูกตาทำให้เกิดการกดตามด้วยการคลายแรงดีดกลับในแนวหน้าหลัง ทำให้วุ้นตาเกิดการดึงจอประสาทตาและเกิดรอยฉีกขาด การบาดเจ็บทำให้วุ้นตากลายเป็นของเหลว และวุ้นตาที่เป็นของเหลวจะสะสมใต้จอประสาทตาผ่านรอยฉีกขาดของจอประสาทตา นำไปสู่การลอก ในบาดแผลเปิดของลูกตา กลไกหลักคือการฉีกขาดของจอประสาทตาโดยตรง หรือการดึงทุติยภูมิจากวุ้นตาที่ถูกกัก ในบาดแผลไม่เปิดของลูกตา รอยฉีกขาดขนาดใหญ่ของจอประสาทตาที่ฐานของวุ้นตาเป็นลักษณะเฉพาะของการกระแทกอย่างทื่อ
โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บโดยตรง (พบน้อย): วัตถุทะลุทำลายเส้นประสาทตาโดยตรง โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บทางอ้อม: ดำเนินไปตามลำดับการเสียรูปของคลองเส้นประสาทตาจากการกระแทกทื่อ → การเฉือนของเส้นประสาทตา → บวม → กดทับมัดประสาทหลอดเลือด → ภาวะขาดเลือดแย่ลง
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากแต่รุนแรง ซึ่งเกิดจากการสัมผัสกับนีโอแอนติเจนหลังการบาดเจ็บ ทำให้เกิดม่านตาอักเสบแบบ granulomatous ทั้งสองข้าง
McMaster และคณะ (2025) ได้ดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานจาก 16 การศึกษาและ 10,874 ตา 1) การซ่อมแซมครั้งแรกภายใน 24 ชั่วโมงแสดงให้เห็นว่าลดความเสี่ยงของการติดเชื้อในลูกตาเมื่อเทียบกับหลัง 24 ชั่วโมง หลักฐานมีความแข็งแกร่งเป็นพิเศษสำหรับการบาดเจ็บแบบทะลุและการบาดเจ็บจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) สำหรับการพยากรณ์การมองเห็น ความแตกต่างระหว่างการศึกษาสูงและระดับหลักฐานถูกลดระดับเป็น “ต่ำมาก” สำหรับผลของระยะเวลาในการนำ IOFB ออกต่ออัตราการติดเชื้อในลูกตา มีการวิเคราะห์ 4 การศึกษาและ 2,216 ราย แต่มีเพียงการศึกษาเดียวที่รายงานความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญ
Kheir และคณะ (2021) รายงานการบาดเจ็บทางตาในผู้ป่วย 39 ราย (48 ตา) จากเหตุระเบิดที่ท่าเรือเบรุต 2) การบาดเจ็บส่วนใหญ่เกิดจากเศษกระสุน (shrapnel) และ 53.8% ต้องได้รับการผ่าตัด กรณีที่มีค่าการมองเห็นที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วต่ำกว่า 20/200 คิดเป็น 14.5% (7 ตา) และทั้งสี่ตาที่ไม่มีการรับรู้แสงต้องได้รับการตัดลูกตาหรือการควักลูกตา การศึกษาเน้นย้ำถึงความสำคัญของกลยุทธ์การจัดการการบาดเจ็บทางตาที่ครอบคลุมในภัยพิบัติขนาดใหญ่
