Первичная оценка травмы глаза часто проводится не офтальмологами (врачами скорой помощи, терапевтами, врачами первичного звена). Системный подход позволяет своевременно выявить состояния, угрожающие зрению, и оптимизировать прогноз.
Основной принцип сортировки двухэтапный: сначала приоритет отдается состояниям, угрожающим жизни (внутричерепные повреждения, обструкция дыхательных путей и т.д.), затем состояниям, угрожающим зрению. Правильное начальное лечение до направления к офтальмологу напрямую влияет на зрительный прогноз.
Эпидемиологические характеристики травм глаза следующие:
Согласно статистике США за 2008 год, было зарегистрировано около 640 000 обращений в отделения неотложной помощи по поводу травм глаз (209 на 100 000 населения).
44,6% травм происходят дома, и 44,4% составляют ушибы или ссадины роговицы.
Заболеваемость высока у детей, достигает пика в возрасте 20 лет, а затем снижается с возрастом.
Молодые мужчины являются основным фактором риска.
Мировая заболеваемость открытыми травмами глаза составляет от 3,5 до 4,5 на 100 000 человек. 1)
Травмы глаза делятся на механические и немеханические. Механические травмы далее классифицируются на механические повреждения (открытые или закрытые). Проверка жизненно важных показателей (сознание, дыхание, артериальное давление, пульс, температура) является обязательной частью первичной оценки.
QКак часто травмы глаза встречаются в отделении неотложной помощи?
A
В США в 2008 году около 640 000 посещений отделений неотложной помощи (209 на 100 000 человек) были связаны с травмами глаз. 44,6% травм происходят дома, а ушибы или ссадины роговицы составляют 44,4% от общего числа.
Клиническая фотография открытой травмы глаза от петарды
Kumar R, Puttanna M, Sriprakash KS, et al. Firecracker eye injuries during Deepavali festival: A case series. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):157. Figure 5. PMCID: PMC2854452. License: CC BY.
Клиническая фотография проникающей открытой травмы глаза, вызванной петардой. Она полезна для демонстрации тяжести травмы глаза, которая должна вызывать срочное направление к офтальмологу.
Основные клинические признаки, которые следует проверить при первичной оценке, перечислены ниже.
Признаки открытого повреждения глаза
Деформация зрачка : неправильная форма зрачка вследствие пролапса или ущемления радужки.
Углубление или уплощение передней камеры : указывает на вытекание содержимого передней камеры или разрыв угла.
Пролапс стекловидного тела : признак тяжелого открытого повреждения.
Гипотония : важный признак, указывающий на открытое повреждение. Даже при тупой травме, при наличии гипотонии, субконъюнктивального кровоизлияния, отека, гифемы или гемофтальма следует заподозрить открытую травму глаза.
Признаки закрытого повреждения глаза
Гифема : обусловлена повреждением сосудов радужки или цилиарного тела.
Эрозия роговицы : одна из наиболее частых находок при тупой травме.
Неврологические признаки
оЗДЗ (относительный зрачковый дефект): расширение зрачка пораженного глаза при тесте качающегося света. Важный признак, указывающий на повреждение зрительного нерва, гемофтальм или отслойку сетчатки. Слабый свет, например от ручки-фонарика, более чувствителен для выявления.
Зрачок Маркуса-Ганна : признак одностороннего поражения зрительного нерва.
Исчезновение красного рефлекса : указывает на отслойку сетчатки.
Орбитальные признаки
Перелом орбиты : ограничение вертикальных движений глаза (ущемление нижней прямой мышцы), диплопия, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва. Ущемление медиальной прямой мышцы приводит к ограничению горизонтальных движений. Также может наблюдаться псевдосиндром Дуэйна (западение глазного яблока и сужение глазной щели при попытке отведения при переломе медиальной стенки).
Механизмы глазных травм разнообразны, и патология и прогноз значительно различаются в зависимости от типа повреждения.
Открытые повреждения
Определение : повреждение на всю толщину роговицы или склеры.
Разрывы (острое внешнее давление) : выделяют три типа: проникающее ранение (одиночное ранение), сквозное ранение (вход + выход) и внутриглазное инородное тело (ВГИТ).
Разрыв глазного яблока (тупое внешнее давление) : возникает из-за резкого повышения внутриглазного давления. Часто приводит к склеральной ране, параллельной лимбу, которая может быть скрыта конъюнктивой и теноновой капсулой, что затрудняет диагностику.
Закрытые повреждения
Определение : повреждение без вовлечения всей толщины.
Контузия : повреждение глазного яблока и окружающих тканей в результате тупой травмы. Может вызывать гифему, подвывих хрусталика, отслойку сетчатки и др.
Ламеллярный разрыв : частичный разрыв роговицы или склеры, не затрагивающий всю толщину.
В качестве систем классификации используются Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) и Globe and Adnexal Trauma Terminology. 1)
Место повреждения классифицируется по следующим трём зонам. 1)
Зона
Область
Характеристики
Зона I
Роговица до лимба
Ограничена роговицей
Зона II
От лимба до 5 мм кзади от склеры
Включает переднюю склеру
Зона III
Более 5 мм кзади от склеры
Задняя склера и область зрительного нерва
Основные причины тупой травмы : спорт (бейсбол, гольф, бокс, футбол и т.д.), дорожно-транспортные происшествия (подушка безопасности), падения, фейерверки.
Причины и механизмы химических травм : Щелочи омыляют жирные кислоты и вызывают колликвационный некроз, проникая вглубь. При достижении лимбальных стволовых клеток роговицы заживление значительно нарушается. Кислоты вызывают коагуляционный некроз вследствие денатурации белка, образуя барьер, ограничивающий глубокое проникновение. Поэтому щелочные травмы обычно более тяжелые.
Р risk перелома орбиты у молодых пациентов : У детей с более эластичными костями риск ущемления наружных глазных мышц высок, что часто является хирургической неотложной ситуацией.
QПри химической травме что обычно более тяжелое: щелочь или кислота?
A
Как правило, щелочи более тяжелые. Щелочи вызывают колликвационный некроз, проникая вглубь, и при достижении лимбальных стволовых клеток роговицы нарушают заживление. Кислоты образуют барьер за счет коагуляционного некроза, ограничивающий проникновение, но в высоких концентрациях они также могут вызывать тяжелые повреждения.
4. Диагностика и методы обследования (первичная оценка)
Измерение остроты зрения : Всегда измерять оба глаза. Острота зрения менее 5/200 при первичном осмотре является наиболее важным отрицательным прогностическим фактором при открытых травмах глаза.
Тест rAPD : Провести тест качающегося фонарика. При слабом свете, например от ручки-фонарика, частота положительных результатов высока.
Исследование поля зрения методом конфронтации : Позволяет легко выявить грубые дефекты поля зрения.
Ультразвуковая биомикроскопия и ОКТ переднего сегмента: позволяют наблюдать отрыв угла передней камеры, отрыв цилиарного тела, отек цилиарного тела. Однако ультразвуковая биомикроскопия противопоказана при проникающих травмах глаза из-за риска инфекции и сдавления глаза.
Гониоскопия: избегать в течение 1–2 недель после травмы из-за риска повторного кровотечения.
КТ (аксиальные и коронарные срезы): метод визуализации первой линии при переломах орбиты, орбитальных гематомах, ущемлении прямых мышц, обнаружении инородных тел. При подозрении на металлическое инородное тело МРТ противопоказана.
Рентгенография: полезна для обнаружения металла внутри глаза или орбиты. Используются методы Уотерса, орбитальной проекции и Комберга.
УЗИ (В-режим): полезно для оценки отслойки сетчатки или хориоидального кровоизлияния, когда глазное дно не визуализируется.
POCUS (ультразвук в месте оказания помощи): при закрытых травмах, когда наблюдение сетчатки затруднено, позволяет диагностировать отслойку сетчатки с высокой чувствительностью и специфичностью.
Тест форсированного отведения (forced duction test): используется для выявления ущемления экстраокулярных мышц. При ограничении подъема следует подозревать ущемление, даже если КТ его не подтверждает.
Определение pH при химической травме: измерение pH в конъюнктивальном своде с помощью лакмусовой бумаги. Целевой pH 7,0–7,4.
5. Стандартное лечение (первоначальное ведение до осмотра офтальмологом)
Классификация по степени срочности и основные моменты начального лечения.
Орбитальный компартмент-синдром
Срочность : Сверхсрочно (необратимая потеря зрения в течение 90 минут)
Мера : Экстренная декомпрессия путем латеральной кантотомии и нижней кантолизиса. Решение принимается на основании клинического диагноза, требуется немедленное вмешательство.
Открытое ранение глазного яблока
Срочность : Срочно (немедленное направление к офтальмологу)
Мера : Избегать манипуляций, повышающих внутриглазное давление. Защита глазным щитком (без давления на глаз). Удаление инородных тел отложить. Противорвотные, анальгетики, NPO, головной конец приподнят на 30 градусов. Мидазолам может седировать без повышения внутриглазного давления. Антибиотики широкого спектра и проверка противостолбнячного иммунитета.
Химическая травма
Срочность : Полусрочно (немедленно начать промывание)
Мера : Указание промывать проточной водой (≥500 мл) до прибытия. После прибытия непрерывное промывание изотоническим физиологическим раствором или лактатным раствором Рингера до pH 7,0–7,4. При блефароспазме использовать линзу Моргана. Остаточные инородные тела в сводах могут препятствовать стабилизации pH, поэтому их необходимо удалить.
Мера : Головной конец кровати приподнят на 30–45 градусов, глазной щиток, покой. Избегать НПВП и аспирина из-за риска усиления кровотечения вследствие ингибирования тромбоцитов. Риски и преимущества отмены антикоагулянтной терапии обсудить с терапевтом.
В Японии основным принципом является ожидание спонтанного рассасывания в покое. У детей или при уровне гифемы, превышающем 1/3–1/2 передней камеры, желательна госпитализация.
Препарат
Способ применения
Атропин глазные капли (1%)
1 раз в день перед сном
Риндерон глазные капли (0,1%)
4 раза в день
Таблетки Адона (30 мг)
3 таблетки, 3 раза в день после еды
Глазные капли Тимоптол (0,5%) *
2 раза в день (при повышении внутриглазного давления)
Необходимость направления к офтальмологу: сквозная рана, пролапс орбитального жира, вовлечение края века или слезных путей, травма с отрывом.
Рана внутреннего угла глаза: при подозрении на разрыв слезного канальца не накладывать швы и направить на раннюю операцию.
Поверхностная рана (менее 25%): может быть соединена шелком 6-0 или простым кетгутом. Раны века ушиваются конец в конец нейлоном 6-0. Оптимально провести репарацию в течение 12–36 часов после травмы.
Укус собаки: требует обильного промывания, иссечения некротизированных тканей, антибиотиков, покрывающих аэробные и анаэробные микроорганизмы, и постэкспозиционной профилактики бешенства и столбняка.
Диагноз должен быть поставлен в течение 24–48 часов после травмы. Эффективность вариантов лечения спорна.
Пульс-терапия стероидами: преднизон 1000 мг/сут в течение 2–3 дней, или высокие дозы стероидов (преднизолон 80–100 мг/сут) + гиперосмолярные препараты (глицерин, D-маннитол 300–500 мл) в течение 3–7 дней.
Противопоказание к высоким дозам стероидов: у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием.
Декомпрессия зрительного канала: показания спорны; полезность неясна, за исключением случаев выраженной деформации или смещения костных фрагментов.
Случаи, когда светоощущение исчезает после травмы и быстро не восстанавливается, плохо поддаются лечению.
Отслойка сетчатки при открытой травме глаза: витрэктомия является основным лечением.
При закрытой травме глаза с хорошей прозрачностью: рассмотреть склеральное пломбирование.
QПочему синдром орбитального компартмента требует неотложной помощи?
A
Орбита является замкнутым пространством; острое кровотечение или отек мягких тканей могут быстро повысить внутриорбитальное и внутриглазное давление. Если оно превышает артериальное перфузионное давление зрительного нерва, в течение 90 минут может наступить необратимая потеря зрения. Единственным эффективным методом является экстренная декомпрессия путем латеральной кантотомии и рассечения нижней латеральной кантальной связки.
QПочему при гифеме следует избегать аспирина и НПВП?
A
Аспирин и НПВП подавляют функцию тромбоцитов и увеличивают риск повторного кровотечения. В острой фазе гифемы эти препараты следует избегать; при необходимости обезболивания выбирайте ацетаминофен.
Щелочи омыляют жирные кислоты, вызывая колликвационный некроз, и проникают глубоко в роговицу. При достижении лимбальных стволовых клеток нарушается регенерация эпителия. Кислоты образуют барьер за счет коагуляционного некроза вследствие денатурации белка, что самоограничивает их глубокое проникновение.
Удар по глазу вызывает компрессию в передне-заднем направлении и растяжение в экваториальном, повреждая «семь колец травмы». Тупая сила повышает внутриглазное давление, растягивает лимб роговицы, водянистая влага смещается кзади и в угол, повреждаются сосуды радужки и цилиарного тела, что приводит к кровотечению.
В замкнутом пространстве орбиты острое кровоизлияние или отек мягких тканей быстро повышают внутриорбитальное и внутриглазное давление. Когда оно превышает артериальное перфузионное давление зрительного нерва, в течение 90 минут наступает необратимая потеря зрения.
Сочетаются два механизма. Теория изгиба (баклинг) предполагает, что сила передается через кость, вызывая разрушение костной стенки. Гидравлическая теория предполагает, что сила передается через глазное яблоко, повышая внутриглазное давление и разрушая костную стенку. У молодых пациентов кость более эластична, и стенка орбиты менее склонна к перелому, поэтому чаще возникает ущемление наружных глазных мышц (перелом по типу «зеленой ветки»), чем открытый перелом.
Удар по глазу вызывает компрессию с последующей передне-задней декомпрессией отдачи, при этом стекловидное тело тянет сетчатку, образуя разрыв. Травма разжижает стекловидное тело, и разжиженное стекловидное тело накапливается под сетчаткой через разрыв, приводя к отслойке. При открытых травмах глаза основным механизмом является прямой разрыв сетчатки или вторичная тракция ущемленным стекловидным телом. При закрытых травмах глаза характерны большие разрывы сетчатки у основания стекловидного тела.
McMaster и соавт. (2025) провели систематический обзор и метаанализ 16 исследований с участием 10 874 глаз. 1) Было показано, что первичное восстановление в течение 24 часов снижает риск эндофтальмита по сравнению с восстановлением после 24 часов. Доказательства особенно сильны для проникающих ранений и ранений с внутриглазным инородным телом (ВГИТ). Что касается зрительного прогноза, гетерогенность между исследованиями была высокой, и уровень доказательств был понижен до «очень низкого». Что касается влияния сроков удаления ВГИТ на частоту эндофтальмита, были проанализированы 4 исследования с 2 216 случаями, но только одно исследование сообщило о значимой связи.
Лечение глазных травм при крупномасштабных катастрофах
Kheir и соавт. (2021) сообщили о глазных травмах у 39 пациентов (48 глаз) при взрыве в порту Бейрута. 2) Травмы были в основном вызваны осколками (shrapnel), и 53,8% потребовали хирургического вмешательства. Окончательная максимально корригированная острота зрения была ниже 20/200 в 14,5% случаев (7 глаз), а все 4 глаза без светоощущения потребовали энуклеации или эвисцерации. Это подчеркивает важность комплексной стратегии лечения глазных травм при крупномасштабных катастрофах.
