Die initiale Beurteilung einer Augenverletzung wird oft von Nicht-Ophthalmologen (Notärzten, Internisten, Hausärzten) durchgeführt. Ein systematischer Ansatz ermöglicht die frühzeitige Identifizierung sehbedrohender Zustände und optimiert die Prognose.
Das Grundprinzip des Triage ist zweistufig: Zuerst werden lebensbedrohliche Zustände (intrakranielle Verletzungen, Atemwegsobstruktion usw.) priorisiert, dann solche, die die Sehfunktion bedrohen. Eine angemessene Erstversorgung vor der Überweisung an den Augenarzt wirkt sich direkt auf die Sehprognose aus.
Die epidemiologischen Merkmale von Augenverletzungen sind wie folgt:
Laut US-Statistiken von 2008 gab es etwa 640.000 Notaufnahmebesuche wegen Augenverletzungen (209 pro 100.000 Einwohner).
44,6 % der Verletzungen ereignen sich zu Hause, und 44,4 % sind Prellungen oder Hornhautabschürfungen.
Die Inzidenz ist bei Kindern hoch, erreicht in den 20ern ihren Höhepunkt und nimmt dann mit dem Alter ab.
Junge Männer sind der Hauptrisikofaktor.
Die weltweite Inzidenz offener Augenverletzungen beträgt 3,5 bis 4,5 pro 100.000 Personen. 1)
Augentrauma wird in mechanisches und nicht-mechanisches Trauma unterteilt. Mechanisches Trauma wird weiter in mechanische Verletzungen (offen oder geschlossen) klassifiziert. Die Überprüfung der Vitalzeichen (Bewusstsein, Atmung, Blutdruck, Puls, Temperatur) ist ein wesentlicher Bestandteil der Erstbeurteilung.
QWie häufig wird Augentrauma in der Notaufnahme gesehen?
A
In den USA waren 2008 etwa 640.000 Notaufnahmebesuche (209 pro 100.000 Personen) auf Augenverletzungen zurückzuführen. 44,6 % der Verletzungen ereignen sich zu Hause, und Prellungen oder Hornhautabschürfungen machen 44,4 % der Gesamtzahl aus.
Klinisches Foto einer offenen Globusverletzung durch einen Feuerwerkskörper
Kumar R, Puttanna M, Sriprakash KS, et al. Firecracker eye injuries during Deepavali festival: A case series. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):157. Figure 5. PMCID: PMC2854452. License: CC BY.
Klinisches Foto einer penetrierenden offenen Globusverletzung, verursacht durch einen Feuerwerkskörper. Es ist nützlich, um die Schwere eines Augentraumas zu vermitteln, das eine dringende ophthalmologische Überweisung auslösen sollte.
Die wichtigsten klinischen Befunde, die bei der Erstbeurteilung überprüft werden sollten, sind im Folgenden aufgeführt.
Befunde bei offenen Augenverletzungen
Pupillenverformung : unregelmäßige Pupille durch Irisprolaps oder -inkarzeration.
Vertiefung oder Abflachung der Vorderkammer : deutet auf Austritt von Vorderkammerinhalt oder Kammerwinkelruptur hin.
Glaskörperprolaps : Befund einer schweren offenen Verletzung.
Hypotonie : wichtiger Hinweis auf eine offene Verletzung. Auch bei stumpfem Trauma sollte bei Hypotonie, Bindehautblutung, Ödem, Hyphäma oder Glaskörperblutung eine offene Augenverletzung vermutet werden.
Befunde bei geschlossenen Augenverletzungen
Hyphäma : verursacht durch Verletzung der Iris- oder Ziliarkörpergefäße.
Hornhautepithelabschürfung : einer der häufigsten Befunde bei stumpfem Trauma.
Neurologische Befunde
rAPD (relativer afferenter Pupillendefekt) : Erweiterung der Pupille des betroffenen Auges beim Swinging-Flashlight-Test. Wichtiger Befund, der auf eine Schädigung des Sehnervs, Glaskörperblutung oder Netzhautablösung hinweist. Ein schwaches Licht wie das einer Stiftlampe ist für den Nachweis besser geeignet.
Marcus-Gunn-Pupille : Befund einer einseitigen Sehnervenschädigung.
Verschwinden des roten Reflexes : Hinweis auf eine Netzhautablösung.
Orbitale Befunde
Orbitafraktur : Einschränkung der vertikalen Augenbewegung (Einklemmung des Musculus rectus inferior), Doppelbilder, Sensibilitätsstörung im Bereich des Nervus infraorbitalis. Eine Einklemmung des Musculus rectus medialis führt zu einer Einschränkung der horizontalen Bewegung. Ein Pseudo-Duane-Retraktionssyndrom (Augapfelrückzug und Verengung der Lidspalte bei Abduktionsversuch bei medialer Wandfraktur) kann ebenfalls auftreten.
Die Entstehungsmechanismen von Augenverletzungen sind vielfältig, und Pathologie und Prognose unterscheiden sich je nach Verletzungsart erheblich.
Offene Verletzungen
Definition : Vollschichtige Verletzung der Hornhaut oder Lederhaut.
Schnittwunden (scharfe äußere Gewalt) : Es gibt drei Typen: penetrierende Verletzung (einzelne Wunde), perforierende Verletzung (Eingang + Ausgang) und intraokularer Fremdkörper (IOFK).
Augapfelruptur (stumpfe äußere Gewalt) : Entsteht durch einen plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks. Sie führt häufig zu einer skleralen Wunde parallel zum Limbus, die von Bindehaut und Tenon-Kapsel bedeckt sein kann, was die Diagnose verzögert.
Geschlossene Verletzungen
Definition : Verletzung ohne vollschichtige Beteiligung.
Kontusion : Schädigung des Augapfels und des umliegenden Gewebes durch stumpfe Gewalteinwirkung. Kann zu Hyphäma, Linsensubluxation, Netzhautablösung usw. führen.
Lamelläre Ruptur : Teilweise Durchtrennung von Hornhaut oder Lederhaut, die nicht die gesamte Dicke betrifft.
Als Klassifikationssysteme werden die Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) und die Globe and Adnexal Trauma Terminology verwendet. 1)
Die Schadensstelle wird in die folgenden drei Zonen eingeteilt. 1)
Zone
Bereich
Merkmale
Zone I
Hornhaut bis Limbus
Auf die Hornhaut beschränkt
Zone II
Limbus bis 5 mm hinter der Lederhaut
Vordere Lederhaut eingeschlossen
Zone III
Mehr als 5 mm hinter der Lederhaut
Hintere Lederhaut und Umgebung des Sehnervs
Hauptursachen für stumpfe Traumata : Sport (Baseball, Golf, Boxen, Fußball usw.), Verkehrsunfälle (Airbag), Stürze, Feuerwerk.
Ursachen und Mechanismen chemischer Traumata : Alkalien verseifen Fettsäuren und verursachen eine Verflüssigungsnekrose, die tief eindringt. Wenn sie die Limbusstammzellen der Hornhaut erreichen, wird die Heilung erheblich beeinträchtigt. Säuren verursachen eine Koagulationsnekrose durch Proteindenaturierung, die eine Barriere bildet und das tiefe Eindringen begrenzt. Daher sind alkalische Verletzungen in der Regel schwerwiegender.
Risiko von Orbitafrakturen bei jungen Patienten : Bei Kindern mit elastischeren Knochen ist das Risiko einer Einklemmung der äußeren Augenmuskeln hoch, was häufig einen chirurgischen Notfall darstellt.
QWelche Art von chemischer Verletzung ist in der Regel schwerwiegender, Alkali oder Säure?
A
Im Allgemeinen sind Alkalien schwerwiegender. Alkalien verursachen eine Verflüssigungsnekrose, die tief eindringt, und wenn sie die Limbusstammzellen der Hornhaut erreichen, wird die Heilung beeinträchtigt. Säuren bilden durch Koagulationsnekrose eine Barriere, die das Eindringen begrenzt, aber in hohen Konzentrationen können sie ebenfalls schwere Schäden verursachen.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden (Erstbeurteilung)
Sehschärfemessung : Beide Augen immer messen. Eine Sehschärfe unter 5/200 bei der Erstuntersuchung ist der wichtigste negative prognostische Faktor bei offenen Augenverletzungen.
rAPD-Test : Durchführung des Swing-Light-Tests. Mit schwachem Licht wie einer Stiftlampe ist die positive Erkennungsrate hoch.
Konfrontations-Gesichtsfeldtest : Grobe Gesichtsfeldausfälle können einfach bestätigt werden.
Seidel-Test: Überprüfung auf Kammerwasserleck unter Fluoresceinfärbung. Beurteilung auf Hornhautperforation.
Ultraschallbiomikroskopie und Vorderabschnitts-OCT: Ermöglichen die Beobachtung von Kammerwinkelabrisse, Ziliarkörperabrisse und Ziliarkörperödem. Die Ultraschallbiomikroskopie ist jedoch bei perforierenden Augenverletzungen aufgrund des Infektions- und Augenkompressionsrisikos kontraindiziert.
Gonioskopie: Aufgrund des Risikos einer erneuten Blutung für 1–2 Wochen nach der Verletzung vermeiden.
CT-Untersuchung (axiale und koronale Schnitte): Bildgebende Methode der ersten Wahl bei Orbitafrakturen, Orbitalblutungen, Rektusmuskelinkarzeration und Fremdkörpernachweis. Bei Verdacht auf metallischen Fremdkörper ist MRT kontraindiziert.
Röntgenuntersuchung: Nützlich zum Nachweis von intraokularem oder orbitalem Metall. Es werden die Waters-Methode, die Orbitaprojektionsmethode und die Comberg-Methode verwendet.
Ultraschall (B-Modus): Nützlich zur Beurteilung einer Netzhautablösung oder Aderhautblutung, wenn der Fundus nicht einsehbar ist.
POCUS (Point-of-Care-Ultraschall): Bei geschlossenen Verletzungen, wenn die Netzhautbeobachtung schwierig ist, kann eine Netzhautablösung mit hoher Sensitivität und Spezifität diagnostiziert werden.
Forced-Duction-Test: Wird zur Identifizierung einer extraokularen Muskelinkarzeration verwendet. Bei Einschränkung der Elevation sollte auch ohne CT-Bestätigung eine Inkarzeration vermutet werden.
pH-Test bei chemischen Verletzungen: Messung des pH-Werts im Bindehautsack mit Lackmuspapier. Ziel-pH 7,0–7,4.
5. Standardbehandlung (Erstmanagement vor augenärztlicher Konsultation)
Maßnahme : Vermeidung von Maßnahmen, die den Augeninnendruck erhöhen. Schutz mit Augenschild (kein Druck auf das Auge). Fremdkörperentfernung aufschieben. Antiemetika, Analgetika, NPO, Kopf hoch 30 Grad. Midazolam kann sedieren, ohne den Augeninnendruck zu erhöhen. Breitspektrum-Antibiotika und Überprüfung des Tetanusimpfschutzes.
Maßnahme : Anweisung zur Spülung mit fließendem Wasser (≥500 mL) vor Eintreffen. Nach Eintreffen kontinuierliche Spülung mit isotonischer Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat bis pH 7,0-7,4. Bei Lidkrampf Morgan-Linse verwenden. Restliche Fremdkörper im Fornix können pH-Stabilität verhindern, daher Entfernung erforderlich.
Maßnahme : Kopf hoch 30-45 Grad, Augenschild, Ruhe. NSAIDs und Aspirin vermeiden, da sie durch Thrombozytenhemmung das Blutungsrisiko erhöhen. Risiko-Nutzen-Abwägung eines Absetzens der Antikoagulation mit Internisten besprechen.
Das Akutmanagement und die Operationsindikationen sind wie folgt.
Akute konservative Behandlung: Verbot des Nasenputzens (Vorbeugung eines Orbitaemphysems). Steroide zur Reduktion des Orbitaödems. Bei ausgeprägter Nasennebenhöhlenerkrankung Antibiotika zur Vorbeugung einer Orbitalphlegmone.
Operationsindikationen: wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist.
Anhaltende Doppelbilder
Klinischer Nachweis einer Einklemmung (positiver Forced-Duction-Test oder okulokardialer Reflex)
Enophthalmus > 2 mm 14 Tage nach Verletzung
Fraktur des Orbitabodens > 50%
Bei Erbrechen oder Bradykardie bei Orbitabodenfraktur kann eine Zusammenarbeit mit anderen Fachabteilungen erforderlich sein.
Medikamentöse Therapie des traumatischen Hyphämas (japanische Verordnung)
In Japan ist das Grundprinzip, durch Ruhe die spontane Resorption abzuwarten. Bei Kindern oder wenn der Hyphämaspiegel 1/3 bis 1/2 der Vorderkammer übersteigt, ist ein Krankenhausaufenthalt wünschenswert.
Überweisung zum Augenarzt erforderlich: Vollschichtige Wunde, orbitaler Fettprolaps, Beteiligung des Lidrandes oder Tränensystems, Trauma mit Avulsion.
Wunde am inneren Augenwinkel: Bei Verdacht auf Tränenkanalruptur nicht nähen und frühzeitige Operation veranlassen.
Oberflächliche Wunde (weniger als 25 %): Kann mit 6-0 Seide oder Plain Catgut wiedervereinigt werden. Lidwunden werden mit 6-0 Nylon End-zu-End genäht. Die Reparatur ist optimal innerhalb von 12–36 Stunden nach der Verletzung.
Hundebiss: Erfordert reichliches Spülen, Débridement nekrotischen Gewebes, Antibiotika mit Abdeckung aerober und anaerober Keime, sowie Postexpositionsprophylaxe gegen Tollwut und Tetanus.
Die Diagnose sollte innerhalb von 24–48 Stunden nach der Verletzung gestellt werden. Die Wirksamkeit der Behandlungsoptionen ist umstritten.
Steroid-Pulstherapie: Prednison 1.000 mg/Tag für 2–3 Tage, oder hochdosierte Steroide (Prednisolon 80–100 mg/Tag) + hyperosmolare Substanzen (Glycerol, D-Mannitol 300–500 ml) für 3–7 Tage.
Kontraindikation für hochdosierte Steroide: Bei Patienten mit intrakranieller Blutung kontraindiziert.
Dekompression des Sehnervenkanals: Die Indikation ist umstritten; der Nutzen ist unklar, außer bei deutlicher Deformität oder Dislokation von Knochenfragmenten.
Fälle, in denen die Lichtwahrnehmung nach der Verletzung verschwindet und sich nicht schnell erholt, sprechen schlecht auf die Behandlung an.
Netzhautablösung bei offener Augenverletzung: Vitrektomie ist die primäre Behandlung.
Bei nicht-offener Augenverletzung mit guter Transparenz: Sklerale Buckelchirurgie in Betracht ziehen.
QWarum erfordert das Orbitakompartmentsyndrom eine Notfallbehandlung?
A
Die Orbita ist ein geschlossener Raum; akute Blutungen oder Weichteilschwellungen können den intraorbitalen und intraokularen Druck schnell erhöhen. Übersteigt dieser den arteriellen Perfusionsdruck des Sehnervs, kann es innerhalb von 90 Minuten zu einem dauerhaften Sehverlust kommen. Die einzige wirksame Maßnahme ist die notfallmäßige Dekompression durch laterale Kanthotomie und Durchtrennung des unteren lateralen Kanthalligaments.
QWarum sollten bei Hyphäma Aspirin und NSAR vermieden werden?
A
Aspirin und NSAR hemmen die Thrombozytenfunktion und erhöhen das Risiko erneuter Blutungen. In der akuten Phase eines Hyphämas sollten diese Medikamente vermieden werden; falls eine Schmerzlinderung erforderlich ist, wählen Sie Paracetamol.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Alkalien verseifen Fettsäuren, verursachen eine Verflüssigungsnekrose und dringen tief in die Hornhaut ein. Wenn sie die Limbusstammzellen erreichen, wird die Epithelregeneration beeinträchtigt. Säuren bilden durch Koagulationsnekrose aufgrund von Proteindenaturierung eine Barriere und begrenzen so ihr eigenes tiefes Eindringen.
Eine Augenprellung führt zu einer Kompression in anteroposteriorer Richtung und einer Dehnung in äquatorialer Richtung, wodurch die „sieben Ringe der Verletzung“ geschädigt werden. Die stumpfe Gewalt erhöht den Vorderkammerdruck, dehnt den Hornhautlimbus, verlagert das Kammerwasser nach hinten und in den Kammerwinkel und schädigt die Gefäße der Iris und des Ziliarkörpers, was zu Blutungen führt.
Im geschlossenen Raum der Orbita führen eine akute Blutung oder Weichteilschwellung zu einem schnellen Anstieg des intraorbitalen und intraokularen Drucks. Wenn dieser den arteriellen Perfusionsdruck des Sehnervs übersteigt, kommt es innerhalb von 90 Minuten zu einem dauerhaften Sehverlust.
Zwei Mechanismen wirken zusammen. Die Buckling-Theorie besagt, dass die Kraft über den Knochen übertragen wird und die Knochenwand bricht. Die hydraulische Theorie besagt, dass die Kraft über den Augapfel übertragen wird, der intraokulare Druck steigt und die Knochenwand bricht. Bei jungen Patienten ist der Knochen elastischer und die Orbitawand bricht weniger leicht, sodass es häufiger zu einer Einklemmung der äußeren Augenmuskeln (Grünholzfraktur) kommt als zu einer offenen Fraktur.
Eine Augenprellung führt zu einer Kompression gefolgt von einer anteroposterioren Rückstoß-Dekompression, wobei der Glaskörper an der Netzhaut zieht und einen Riss bildet. Das Trauma verflüssigt den Glaskörper, und die verflüssigte Glaskörperflüssigkeit sammelt sich durch den Netzhautriss unter der Netzhaut und führt zur Ablösung. Bei offenen Augenverletzungen sind ein direkter Netzhautriss oder ein sekundärer Zug durch eingeklemmtes Glaskörpergel die Hauptmechanismen. Bei geschlossenen Augenverletzungen sind große Netzhautrisse an der Glaskörperbasis charakteristisch.
Direkte traumatische Optikusneuropathie (selten): Ein perforierender Gegenstand verletzt den Sehnerv direkt. Indirekte traumatische Optikusneuropathie: Eine stumpfe Verletzung führt zu einer Verformung des Sehnervenkanals → Scherung des Sehnervs → Schwellung → Kompression des neurovaskulären Bündels → Verschlechterung der Ischämie.
Die Exposition gegenüber Neo-Antigenen nach einem Trauma löst eine beidseitige granulomatöse Uveitis aus, eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
McMaster et al. (2025) führten eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 16 Studien mit 10.874 Augen durch. 1) Es wurde gezeigt, dass eine primäre Versorgung innerhalb von 24 Stunden das Endophthalmitis-Risiko im Vergleich zu einer Versorgung nach 24 Stunden senkt. Die Evidenz ist besonders stark bei perforierenden Verletzungen und Verletzungen durch intraokulare Fremdkörper (IOFK). Hinsichtlich der Sehprognose war die Heterogenität zwischen den Studien hoch, und das Evidenzniveau wurde auf „sehr niedrig“ herabgestuft. Bezüglich des Einflusses des Zeitpunkts der IOFK-Entfernung auf die Endophthalmitis-Rate wurden 4 Studien mit 2.216 Fällen analysiert, aber nur eine Studie berichtete einen signifikanten Zusammenhang.
Kheir et al. (2021) berichteten über Augentraumata von 39 Patienten (48 Augen) bei der Explosion im Hafen von Beirut. 2) Die Verletzungen waren überwiegend durch Splitter (Shrapnel) verursacht, und 53,8 % erforderten einen chirurgischen Eingriff. Die endgültige bestkorrigierte Sehschärfe betrug bei 14,5 % der Fälle (7 Augen) weniger als 20/200, und alle 4 Augen ohne Lichtwahrnehmung erforderten eine Enukleation oder Eviszeration. Dies unterstreicht die Bedeutung einer umfassenden Strategie zur Augentraumaversorgung bei Großkatastrophen.
