L’évaluation initiale d’un traumatisme oculaire est souvent réalisée par des non-ophtalmologistes : urgentistes, internistes ou médecins généralistes. Une approche systématique permet d’identifier précocement les pathologies menaçant la fonction visuelle et d’optimiser le pronostic.
Le principe de base du triage comporte deux étapes : d’abord, traiter les conditions mettant en jeu le pronostic vital (lésions intracrâniennes, obstruction des voies aériennes, etc.), puis celles menaçant la fonction visuelle. Des soins initiaux appropriés avant l’orientation vers un ophtalmologiste influencent directement le pronostic visuel.
Les caractéristiques épidémiologiques des traumatismes oculaires sont les suivantes :
Selon les statistiques américaines de 2008, environ 640 000 consultations aux urgences pour traumatismes oculaires (209 pour 100 000 habitants) ont été recensées.
44,6 % des traumatismes surviennent à domicile, et 44,4 % sont des contusions ou des abrasions cornéennes.
L’incidence est élevée chez les enfants, atteint un pic dans la vingtaine, puis diminue avec l’âge.
Les jeunes hommes constituent le principal facteur de risque.
L’incidence mondiale des traumatismes oculaires ouverts est de 3,5 à 4,5 pour 100 000 personnes. 1)
Les traumatismes oculaires sont divisés en traumatismes mécaniques et non mécaniques. Les traumatismes mécaniques sont ensuite classés en lésions mécaniques (ouvertes ou fermées). La vérification des signes vitaux (conscience, respiration, tension artérielle, pouls, température) est un élément essentiel de l’évaluation initiale.
QÀ quelle fréquence les traumatismes oculaires sont-ils vus aux urgences ?
A
Aux États-Unis, environ 640 000 visites aux urgences (209 pour 100 000 personnes) en 2008 étaient dues à des lésions oculaires. 44,6 % des traumatismes surviennent à domicile, et les contusions ou abrasions cornéennes représentent 44,4 % du total.
Photographie clinique d'une blessure par pétard à globe ouvert
Kumar R, Puttanna M, Sriprakash KS, et al. Firecracker eye injuries during Deepavali festival: A case series. Indian J Ophthalmol. 2010;58(2):157. Figure 5. PMCID: PMC2854452. License: CC BY.
Photographie clinique d’un traumatisme pénétrant à globe ouvert causé par un pétard. Elle est utile pour illustrer la gravité d’un traumatisme oculaire nécessitant une référence urgente en ophtalmologie.
Les principaux signes cliniques à vérifier lors de l’évaluation initiale sont les suivants.
Signes de lésion oculaire ouverte
Déformation pupillaire : pupille irrégulière due à un prolapsus ou à un incarcération de l’iris.
Approfondissement ou aplatissement de la chambre antérieure : suggère une fuite du contenu de la chambre antérieure ou une rupture de l’angle.
Prolapsus du vitré : signe d’une lésion ouverte grave.
Hypotonie : signe important évocateur d’une lésion ouverte. Même en cas de traumatisme contondant, une hypotonie, une hémorragie sous-conjonctivale, un œdème, une hyphéma ou une hémorragie du vitré doivent faire suspecter une lésion oculaire ouverte.
Signes de lésion oculaire fermée
Hyphéma : dû à une lésion des vaisseaux de l’iris ou du corps ciliaire.
Complications associées : iridodialyse, récession de l’angle, hématocornée, hémorragie du vitré, subluxation ou luxation du cristallin.
Abrasion de l’épithélium cornéen : l’une des constatations les plus fréquentes en cas de contusion.
Signes neurologiques
DAPR (déficit pupillaire afférent relatif) : dilatation de l’œil atteint lors du test de la lumière oscillante. Signe important suggérant une lésion du nerf optique, une hémorragie du vitré ou un décollement de la rétine. Une lumière faible, comme celle d’une lampe stylo, est plus sensible pour la détection.
Pupille de Marcus-Gunn : signe d’une lésion unilatérale du nerf optique.
Disparition du reflet rouge : suggère un décollement de la rétine.
Signes orbitaires
Fracture orbitaire : limitation des mouvements oculaires verticaux (incarcération du muscle droit inférieur), diplopie, hypoesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire. L’incarcération du muscle droit médial entraîne une limitation des mouvements horizontaux. On peut également observer un pseudo-syndrome de Duane (rétraction du globe et rétrécissement de la fente palpébrale lors de l’abduction en cas de fracture de la paroi médiale).
Syndrome compartimental orbitaire : exophtalmie, paralysie des muscles oculomoteurs, œdème palpébral, paupière dure sont des signes caractéristiques.
Autres signes importants
Signe de Schaefer (poussière de tabac) : cellules pigmentaires brunes dans le vitré antérieur. Évoque une déchirure rétinienne.
Acuité visuelle initiale inférieure à 5/200 : facteur pronostique négatif le plus important dans les traumatismes oculaires ouverts.
Les mécanismes des traumatismes oculaires sont variés, et la pathologie et le pronostic diffèrent considérablement selon le type de lésion.
Lésions ouvertes
Définition : lésion de pleine épaisseur de la cornée ou de la sclère.
Plaies (pression externe tranchante) : il existe trois types : plaie pénétrante (une seule plaie), plaie perforante (entrée + sortie), et corps étranger intraoculaire (CEIO).
Rupture du globe (pression externe contondante) : survient en raison d’une augmentation brutale de la pression intraoculaire. Elle entraîne souvent une plaie sclérale parallèle au limbe, et peut être masquée par la conjonctive et la capsule de Tenon, ce qui retarde le diagnostic.
Lésions fermées
Définition : lésion sans atteinte de pleine épaisseur.
Contusion : lésion du globe oculaire et des tissus environnants due à un traumatisme contondant. Peut provoquer une hyphéma, une subluxation du cristallin, un décollement de la rétine, etc.
Lacération lamellaire : déchirure partielle de la cornée ou de la sclère, n’atteignant pas toute l’épaisseur.
Les systèmes de classification utilisés sont la Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) et la Globe and Adnexal Trauma Terminology. 1)
Le site de la lésion est classé en trois zones (Zone). 1)
Zone
Étendue
Caractéristiques
Zone I
Cornée jusqu’au limbe
Limitée à la cornée
Zone II
Du limbe à 5 mm en arrière de la sclère
Comprend la sclère antérieure
Zone III
Au-delà de 5 mm en arrière de la sclère
Sclère postérieure et région du nerf optique
Principales causes de traumatisme contondant : sports (baseball, golf, boxe, football, etc.), accidents de la route (airbag), chutes, feux d’artifice.
Substances et mécanismes des traumatismes chimiques : Les alcalis saponifient les acides gras et provoquent une nécrose de liquéfaction, pénétrant profondément. S’ils atteignent les cellules souches du limbe cornéen, la guérison est gravement altérée. Les acides provoquent une nécrose de coagulation par dénaturation des protéines, formant une barrière qui limite la pénétration profonde. Par conséquent, les traumatismes alcalins sont généralement plus graves.
Risque de fracture orbitaire chez les jeunes patients : Chez les enfants dont les os sont plus élastiques, le risque d’incarcération des muscles extra-oculaires est élevé, ce qui constitue souvent une urgence chirurgicale.
QDans les traumatismes chimiques, lequel est généralement plus grave, l'alcali ou l'acide ?
A
En général, les alcalis sont plus graves. Les alcalis provoquent une nécrose de liquéfaction qui pénètre profondément et, s’ils atteignent les cellules souches du limbe cornéen, altèrent la guérison. Les acides forment une barrière par nécrose de coagulation qui limite la pénétration, mais à haute concentration, ils peuvent également causer des dommages graves.
4. Diagnostic et méthodes d’examen (évaluation initiale)
Mesure de l’acuité visuelle : Mesurer toujours les deux yeux. Une acuité visuelle inférieure à 5/200 à la première consultation est le facteur pronostique négatif le plus important dans les traumatismes oculaires ouverts.
Examen du rAPD : Effectuer le test de la lampe oscillante. Un taux de détection positif élevé est obtenu avec une lumière faible, comme celle d’une lampe stylo.
Examen du champ visuel par confrontation : Permet de vérifier facilement les défauts grossiers du champ visuel.
Test de Seidel : vérification de la fuite d’humeur aqueuse sous coloration à la fluorescéine. Évalue la présence d’une perforation cornéenne.
Microscopie ultrasonique biomicroscopique et OCT du segment antérieur : permettent d’observer un décollement de l’angle, un décollement du corps ciliaire ou un œdème du corps ciliaire. Cependant, la microscopie ultrasonique biomicroscopique est contre-indiquée en cas de traumatisme oculaire perforant en raison du risque d’infection et de compression oculaire.
Gonioscopie : à éviter pendant 1 à 2 semaines après la blessure en raison du risque de resaignement.
Tomodensitométrie (coupes axiales et coronales) : méthode d’imagerie de première intention pour les fractures orbitaires, les hémorragies orbitaires, l’incarcération des muscles droits et la détection de corps étrangers. L’IRM est contre-indiquée en cas de suspicion de corps étranger métallique.
Radiographie : utile pour la détection de métaux intraoculaires ou orbitaires. Les méthodes de Waters, de projection orbitaire et de Comberg sont utilisées.
Échographie (mode B) : utile pour évaluer un décollement de rétine ou une hémorragie choroïdienne lorsque le fond d’œil n’est pas visible.
POCUS (échographie au point de service) : en cas de traumatisme fermé rendant l’observation de la rétine difficile, permet de diagnostiquer un décollement de rétine avec une sensibilité et une spécificité élevées.
Test de duction forcée : utilisé pour identifier une incarcération des muscles extraoculaires. En cas de limitation de l’élévation, une incarcération doit être suspectée même si la tomodensitométrie ne la confirme pas.
Test de pH en cas de traumatisme chimique : mesure du pH dans le cul-de-sac conjonctival à l’aide de papier de tournesol. L’objectif est un pH de 7,0 à 7,4.
5. Traitement standard (prise en charge initiale avant consultation ophtalmologique)
Classification selon l’urgence et points clés de la prise en charge initiale.
Syndrome du compartiment orbitaire
Urgence : Extrême urgence (perte visuelle permanente en 90 minutes)
Traitement : Décompression urgente par canthotomie latérale et cantholyse inférieure. Décision basée sur le diagnostic clinique, nécessite une intervention immédiate.
Traitement : Éviter les manœuvres augmentant la pression intraoculaire. Protection par écran oculaire (pas de compression). Retrait des corps étrangers différé. Antiémétiques, analgésiques, NPO, tête surélevée à 30 degrés. Le midazolam peut sédater sans augmenter la pression intraoculaire. Antibiotiques à large spectre et vérification de l’immunité antitétanique.
Traumatisme chimique
Urgence : Semi-urgence (rinçage immédiat)
Traitement : Rinçage à l’eau courante (≥500 mL) avant l’arrivée. Après l’arrivée, rinçage continu avec du sérum physiologique isotonique ou du Ringer lactate jusqu’à pH 7,0-7,4. Utiliser une lentille de Morgan en cas de blépharospasme. Retirer les corps étrangers résiduels dans les culs-de-sac qui peuvent empêcher la stabilisation du pH.
Traitement : Tête surélevée à 30-45 degrés, écran oculaire, repos. Éviter les AINS et l’aspirine en raison du risque accru de saignement par inhibition plaquettaire. Discuter des risques/bénéfices de l’arrêt des anticoagulants avec le médecin interniste.
La prise en charge aiguë et les indications chirurgicales sont les suivantes.
Prise en charge conservatrice aiguë : interdiction de se moucher (prévention de l’emphysème orbitaire). Corticostéroïdes pour réduire l’œdème orbitaire. Si une maladie sinusale est significative, utiliser des antibiotiques pour prévenir la cellulite orbitaire.
Indications chirurgicales : si l’un des critères suivants est rempli.
Diplopie persistante
Preuve clinique d’incarcération (test de duction forcée positif ou réflexe oculocardiaque)
Au Japon, le principe de base est d’attendre la résorption spontanée par le repos. L’hospitalisation est recommandée chez les enfants ou lorsque le niveau d’hyphema dépasse 1/3 à 1/2 de la chambre antérieure.
Médicament
Posologie
Collyre à l’atropine (1 %)
1 fois par jour au coucher
Collyre à la Rinderon (0,1 %)
4 fois par jour
Comprimés d’Adona (30 mg)
3 comprimés, 3 fois par jour après les repas
Collyre Timoptol (0,5 %) *
2 fois par jour (en cas d’élévation de la pression intraoculaire)
Indications pour une consultation ophtalmologique : plaie transfixiante, prolapsus graisseux orbitaire, atteinte du bord libre ou des voies lacrymales, traumatisme avec avulsion.
Plaie de la commissure interne : en cas de suspicion de rupture du canalicule lacrymal, ne pas suturer et demander une intervention chirurgicale précoce.
Plaie superficielle (moins de 25 %) : peut être réparée avec du fil de soie 6-0 ou du catgut simple. Les plaies palpébrales sont suturées bout à bout avec du nylon 6-0. La réparation est optimale dans les 12 à 36 heures suivant la blessure.
Morsure de chien : nécessite un lavage abondant, un débridement des tissus nécrotiques, des antibiotiques couvrant les germes aérobies et anaérobies, et une prophylaxie post-exposition contre la rage et le tétanos.
Prise en charge de la neuropathie optique traumatique
Le diagnostic doit être posé dans les 24 à 48 heures suivant le traumatisme. L’efficacité des options thérapeutiques est controversée.
Traitement par bolus de corticoïdes : prednisone 1 000 mg/jour pendant 2 à 3 jours, ou fortes doses de corticoïdes (prednisolone 80 à 100 mg/jour) + agents osmotiques (glycérol, D-mannitol 300 à 500 mL) pendant 3 à 7 jours.
Contre-indication aux fortes doses de corticoïdes : chez les patients présentant une hémorragie intracrânienne.
Décompression du canal optique : son indication est controversée ; son utilité n’est pas claire sauf en cas de déformation marquée ou de déplacement de fragments osseux.
Les cas où la perception lumineuse disparaît et ne récupère pas rapidement après le traumatisme répondent mal au traitement.
Décollement de rétine associé à un traumatisme oculaire ouvert : la vitrectomie est le traitement de première intention.
En cas de traumatisme oculaire non ouvert avec bonne transparence : envisager une chirurgie du cerclage scléral.
QPourquoi le syndrome du compartiment orbitaire nécessite-t-il une prise en charge urgente ?
A
L’orbite est un espace clos ; une hémorragie aiguë ou un gonflement des tissus mous peut entraîner une augmentation rapide de la pression intra-orbitaire et intraoculaire. Si celle-ci dépasse la pression de perfusion artérielle du nerf optique, une perte de vision permanente peut survenir en 90 minutes. La seule intervention efficace est la décompression d’urgence par canthotomie latérale et section du ligament canthal inférieur.
QPourquoi faut-il éviter l'aspirine et les AINS en cas d'hyphema ?
A
L’aspirine et les AINS inhibent la fonction plaquettaire et augmentent le risque de saignement récurrent. En phase aiguë d’un hyphema, ces médicaments doivent être évités ; si une analgésie est nécessaire, choisir l’acétaminophène.
Les alcalis saponifient les acides gras, provoquant une nécrose de liquéfaction et pénétrant profondément dans la cornée. Lorsqu’ils atteignent les cellules souches du limbe, la régénération épithéliale est altérée. Les acides forment une barrière par nécrose de coagulation due à la dénaturation des protéines, limitant ainsi leur propre pénétration profonde.
La contusion oculaire provoque une compression antéro-postérieure et une distension équatoriale, endommageant les « sept anneaux du traumatisme ». La force contondante augmente la pression intraoculaire, étire le limbe cornéen, déplace l’humeur aqueuse vers l’arrière et l’angle, et endommage les vaisseaux de l’iris et du corps ciliaire, entraînant un saignement.
Dans l’espace clos de l’orbite, une hémorragie aiguë ou un gonflement des tissus mous augmente rapidement la pression intraorbitaire et intraoculaire. Lorsque celle-ci dépasse la pression de perfusion artérielle du nerf optique, une perte de vision permanente survient en moins de 90 minutes.
Deux mécanismes se combinent. La théorie du flambage (buckling) implique que la force est transmise via l’os, provoquant une rupture de la paroi osseuse. La théorie hydraulique implique que la force est transmise via le globe oculaire, augmentant la pression intraoculaire et rompant la paroi osseuse. Chez les jeunes patients, l’os est plus élastique et la paroi orbitaire moins susceptible de se fracturer, ce qui entraîne plus souvent une incarcération des muscles extraoculaires (fracture en bois vert) qu’une fracture ouverte.
La contusion oculaire provoque une compression suivie d’une décompression de rebond antéro-postérieure, le vitré exerçant une traction sur la rétine et créant une déchirure. Le traumatisme liquéfie le vitré, et le vitré liquéfié s’accumule sous la rétine par la déchirure, conduisant au décollement. Dans les traumatismes oculaires ouverts, le mécanisme principal est une brèche rétinienne directe ou une traction secondaire due au vitré incarcéré. Dans les traumatismes oculaires fermés, les grandes déchirures rétiniennes à la base du vitré sont caractéristiques.
Neuropathie optique traumatique directe (rare) : un objet perforant endommage directement le nerf optique. Neuropathie optique traumatique indirecte : la déformation du canal optique due à un traumatisme contondant entraîne une cisaillement du nerf optique, un gonflement, une compression du faisceau neurovasculaire et une aggravation de l’ischémie.
McMaster et al. (2025) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse portant sur 16 études et 10 874 yeux. 1) Il a été démontré qu’une réparation primaire dans les 24 heures réduit le risque d’endophtalmie par rapport à une réparation après 24 heures. Les preuves sont particulièrement solides pour les lésions pénétrantes et les lésions par corps étranger intraoculaire (CEIO). En ce qui concerne le pronostic visuel, l’hétérogénéité entre les études était élevée, et le niveau de preuve a été abaissé à « très faible ». Concernant l’impact du moment du retrait du CEIO sur le taux d’endophtalmie, 4 études portant sur 2 216 cas ont été analysées, mais une seule étude a rapporté une association significative.
Prise en charge des traumatismes oculaires lors de catastrophes de grande ampleur
Kheir et al. (2021) ont rapporté les traumatismes oculaires de 39 patients (48 yeux) lors de l’explosion du port de Beyrouth. 2) Les lésions étaient principalement dues à des éclats (shrapnel), et 53,8 % ont nécessité une intervention chirurgicale. La meilleure acuité visuelle corrigée finale était inférieure à 20/200 dans 14,5 % des cas (7 yeux), et les 4 yeux sans perception lumineuse ont tous nécessité une énucléation ou une éviscération. Cela souligne l’importance d’une stratégie globale de prise en charge des traumatismes oculaires lors de catastrophes de grande ampleur.
