ارزیابی اولیه آسیب چشمی اغلب توسط پزشکان غیرچشمپزشک مانند پزشکان اورژانس، پزشکان عمومی و پزشکان مراقبتهای اولیه انجام میشود. با اتخاذ یک رویکرد سیستماتیک، میتوان شرایط تهدیدکننده بینایی را زودتر شناسایی کرده و پیشآگهی را بهینه کرد.
اصل اساسی تریاژ دو مرحلهای است: ابتدا شرایط تهدیدکننده حیات (مانند آسیب داخل جمجمه یا انسداد راه هوایی) و سپس شرایط تهدیدکننده بینایی اولویتبندی میشوند. انجام اقدامات اولیه مناسب قبل از ارجاع به چشمپزشک مستقیماً بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد.
ویژگیهای اپیدمیولوژیک آسیبهای چشمی به شرح زیر است:
آسیبهای چشمی به دو دسته آسیبهای مکانیکی و غیرمکانیکی تقسیم میشوند. آسیبهای مکانیکی نیز به آسیبهای بسته و باز طبقهبندی میشوند. بررسی علائم حیاتی (هوشیاری، تنفس، فشار خون، نبض، دما) بخش ضروری ارزیابی اولیه است.
در ایالات متحده در سال ۲۰۰۸، حدود ۶۴۰,۰۰۰ مراجعه به اورژانس (۲۰۹ مورد در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر) به دلیل آسیب چشمی بوده است. ۴۴.۶% از آسیبهای رخ داده در خانه اتفاق افتاده و کوفتگیها و خراشهای قرنیه ۴۴.۴% از کل موارد را تشکیل میدهند.
یافتههای بالینی اصلی که باید در ارزیابی اولیه بررسی شوند، در زیر آورده شده است.
یافتههای آسیب باز کره چشم
یافتههای آسیب بسته کره چشم
یافتههای عصبی
یافتههای مداری
سایر یافتههای مهم
مکانیسم ایجاد آسیب چشمی متنوع است و بسته به نوع آسیب، پاتولوژی و پیشآگهی تفاوت زیادی دارد.
آسیب باز
تعریف: آسیب تمام ضخامت قرنیه یا صلبیه.
پارگی (فشار خارجی تیز): سه نوع دارد: آسیب نافذ (یک پارگی)، آسیب سوراخشونده (ورودی + خروجی)، و جسم خارجی داخل چشمی (IOFB).
پارگی چشم (فشار خارجی بلانت): در اثر افزایش ناگهانی فشار داخل چشم ایجاد میشود. معمولاً به صورت پارگی صلبیه موازی با لیمبوس قرنیه است و به دلیل پوشیده شدن توسط ملتحمه و تونک کپسول، تشخیص به تأخیر میافتد.
آسیب بسته
تعریف: آسیبی که با آسیب تمام ضخامت همراه نیست.
کوفتگی: آسیب به چشم و بافتهای اطراف در اثر نیروی بلانت. میتواند باعث خونریزی اتاق قدامی، سابلوکساسیون عدسی و جداشدگی شبکیه شود.
پارگی لایهای: پارگی جزئی لایههای قرنیه یا صلبیه که به تمام ضخامت نمیرسد.
سیستمهای طبقهبندی شامل اصطلاحات آسیب چشم بیرمنگام (BETT) و اصطلاحات آسیب کره چشم و زائدهها استفاده میشود. 1)
محل آسیب به سه ناحیه (Zone) تقسیم میشود: 1)
| ناحیه | محدوده | ویژگی |
|---|---|---|
| ناحیه I | قرنیه تا لیمبوس | محدود به قرنیه |
| ناحیه II | لیمبوس تا ۵ میلیمتر خلف صلبیه | شامل صلبیه قدامی |
| ناحیه III | بیش از ۵ میلیمتر خلف صلبیه | صلبیه خلفی و اطراف عصب بینایی |
علل اصلی ترومای بلانت: ورزش (بیسبال، گلف، بوکس، فوتبال و غیره)، تصادفات رانندگی (کیسه هوا)، سقوط، آتشبازی.
مواد و مکانیسم آسیب شیمیایی: قلیاها اسیدهای چرب را صابونی کرده و نکروز مایع ایجاد میکنند که به عمق نفوذ میکند. رسیدن به سلولهای بنیادی لیمبوس قرنیه، بهبودی را به شدت مختل میکند. اسیدها با دناتوره کردن پروتئینها، نکروز انعقادی ایجاد کرده و سدی تشکیل میدهند که نفوذ به عمق را محدود میکند. بنابراین آسیب قلیایی معمولاً شدیدتر است.
خطر شکستگی حدقه در بیماران جوان: در کودکان که استخوانها خاصیت ارتجاعی بیشتری دارند، خطر به دام افتادن عضلات خارج چشمی بیشتر است و اغلب به اورژانس جراحی تبدیل میشود.
به طور کلی قلیا شدیدتر است. قلیا با ایجاد نکروز مایع به عمق نفوذ کرده و با رسیدن به سلولهای بنیادی لیمبوس، بهبودی را مختل میکند. اسید با نکروز انعقادی سدی ایجاد کرده و نفوذ را محدود میکند، اما در غلظتهای بالا میتواند آسیب شدید مشابهی ایجاد کند.
ارزیابی اولیه سیستماتیک، پیشآگهی بینایی را تعیین میکند.
فقط در صورت رد شدن آسیب باز چشم انجام شود. مقدار طبیعی 11 تا 21 میلیمتر جیوه است.
برای تشخیص، ترکیبی از آزمایشهای زیر استفاده میشود.
نکات کلیدی طبقهبندی بر اساس فوریت و مدیریت اولیه را نشان میدهد.
سندرم کمپارتمان اربیت
فوریت: فوقالعاده فوری (از دست دادن دائمی بینایی در عرض ۹۰ دقیقه)
اقدام: کاهش فشار فوری با کانتوتومی خارجی (lateral canthotomy) + کانتولیز تحتانی (inferior cantholysis). بر اساس تشخیص بالینی تصمیم گرفته و اقدام فوری لازم است.
آسیب باز کره چشم
فوریت: فوری (ارجاع سریع به چشمپزشک)
اقدام: اجتناب از اقداماتی که فشار داخل چشم را افزایش میدهند. محافظت با محافظ چشم (بدون فشار به کره چشم). برداشتن جسم خارجی به تعویق بیفتد. تجویز داروهای ضد تهوع و مسکن، NPO، بالا بردن سر به میزان ۳۰ درجه. میدازولام میتواند بدون افزایش فشار داخل چشم آرامبخشی ایجاد کند. تجویز آنتیبیوتیک وسیعالطیف و بررسی ایمنی کزاز.
ترومای شیمیایی
فوریت: نیمهفوری (شروع فوری شستشوی چشم)
اقدام: دستور شستشوی چشم با حداقل ۵۰۰ میلیلیتر آب جاری قبل از مراجعه. پس از مراجعه، شستشوی مداوم با نرمال سالین ایزوتونیک یا رینگر لاکتات تا رسیدن pH به ۷.۰-۷.۴. در صورت اسپاسم پلک، از لنز مورگان استفاده شود. اجسام خارجی باقیمانده در فورنیکس ممکن است از تثبیت pH جلوگیری کنند و باید برداشته شوند.
خونریزی اتاق قدامی
فوریت: نیمهفوری (نیاز به ارزیابی چشمپزشکی)
اقدام: بالا بردن سر تخت به میزان ۳۰-۴۵ درجه، استفاده از محافظ چشم، استراحت. از مصرف NSAIDs و آسپرین به دلیل خطر افزایش خونریزی ناشی از مهار پلاکت خودداری شود. خطر و فایده قطع درمان ضد انعقاد با پزشک داخلی مشورت شود.
مدیریت حاد و اندیکاسیونهای جراحی به شرح زیر است.
در ژاپن، استراحت و انتظار برای جذب خودبهخودی رویکرد اصلی است. در کودکان یا اگر سطح خون در اتاق قدامی بیش از 1/3 تا 1/2 باشد، بستری توصیه میشود.
| دارو | روش مصرف |
|---|---|
| قطره چشمی آتروپین (1%) | یک بار در روز قبل از خواب |
| قطره چشمی لیندرون (0.1%) | چهار بار در روز |
| قرص آدونا (30 میلیگرم) | 3 قرص، 3 بار در روز، بعد از هر وعده غذا |
| قطره چشمی تیموپتول (0.5%)* | 2 بار در روز (در صورت افزایش فشار چشم) |
تشخیص باید ظرف 24 تا 48 ساعت پس از آسیب انجام شود. اثربخشی گزینههای درمانی مورد بحث است.
فوراً به چشمپزشک ارجاع دهید.
حدقه یک فضای بسته است و خونریزی حاد یا تورم بافت نرم باعث افزایش سریع فشار داخل حدقه و داخل چشم میشود. اگر این فشار از فشار پرفیوژن شریانی عصب بینایی فراتر رود، ظرف ۹۰ دقیقه به نابینایی دائمی منجر میشود. تنها درمان مؤثر، کاهش فشار فوری با برش کانتوس خارجی و قطع رباط کانتوس تحتانی خارجی است.
آسپرین و NSAIDs عملکرد پلاکتها را مهار کرده و خطر خونریزی مجدد را افزایش میدهند. در مرحله حاد خونریزی اتاق قدامی، حتماً از این داروها خودداری کرده و در صورت نیاز به تسکین درد، از استامینوفن استفاده کنید.
قلیاها اسیدهای چرب را صابونی کرده و باعث نکروز مایعشونده میشوند و به عمق قرنیه نفوذ میکنند. هنگامی که به سلولهای بنیادی لیمبوس قرنیه میرسند، بازسازی اپیتلیوم مختل میشود. اسیدها با ایجاد نکروز انعقادی ناشی از دناتوره شدن پروتئین، سدی تشکیل میدهند و نفوذ عمقی را خود محدود میکنند.
ضربه به کره چشم باعث فشردگی در جهت قدامی-خلفی و کشیدگی در جهت استوایی میشود و «هفت حلقه آسیب» را تخریب میکند. نیروی بلانت خارجی فشار داخل اتاق قدامی را افزایش میدهد و هنگامی که لیمبوس قرنیه کشیده میشود، زلالیه به سمت خلف و زاویه حرکت میکند و عروق عنبیه و جسم مژگانی آسیب دیده و خونریزی میکنند.
خونریزی حاد یا تورم بافت نرم در فضای بسته حدقه باعث افزایش سریع فشار داخل حدقه و فشار داخل چشم میشود. هنگامی که این فشار از فشار پرفیوژن شریانی عصب بینایی فراتر رود، در عرض ۹۰ دقیقه به از دست دادن دائمی بینایی منجر میشود.
دو مکانیسم با هم ترکیب میشوند. نظریه باکلینگ (Buckling) مکانیسمی است که در آن نیرو از طریق استخوان منتقل شده و دیواره استخوانی دچار شکست میشود. نظریه هیدرولیک (Hydraulic) مکانیسمی است که در آن نیرو از طریق کره چشم منتقل شده و با افزایش فشار داخل چشم، دیواره استخوانی دچار شکست میشود. در بیماران جوان، به دلیل خاصیت ارتجاعی بالای استخوان، دیواره حدقه به راحتی نمیشکند و به جای شکستگی باز، گرفتگی عضلات خارج چشمی (نوع شکستگی گریناستیک) شایعتر است.
ضربه به کره چشم باعث فشردگی و به دنبال آن کاهش فشار ناگهانی در جهت قدامی-خلفی میشود که زجاجیه شبکیه را کشیده و پارگی ایجاد میکند. تروما زجاجیه را مایع میکند و زجاجیه مایع شده از طریق پارگی شبکیه به زیر شبکیه جمع شده و منجر به جداشدگی میشود. در آسیبهای باز چشم، مکانیسم اصلی پارگی مستقیم شبکیه یا کشش ثانویه ناشی از زجاجیه گیر افتاده است. در آسیبهای بسته چشم، پارگیهای بزرگ شبکیه در قاعده زجاجیه ناشی از فشار بلانت مشخصه است.
نوروپاتی بینایی تروماتیک مستقیم (نادر): جسم نافذ مستقیماً به عصب بینایی آسیب میزند. نوروپاتی بینایی تروماتیک غیرمستقیم: تروما بلانت باعث تغییر شکل کانال بینایی → برش عصب بینایی → تورم → فشردگی بسته عصبی-عروقی → بدتر شدن ایسکمی میشود.
یک عارضه نادر اما جدی است که در اثر قرار گرفتن در معرض نئوآنتیژنهای پس از تروما، یووئیت گرانولوماتوز دوطرفه ایجاد میشود.
مکمستر و همکاران (2025) یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز بر روی 16 مطالعه و 10,874 چشم انجام دادند. 1) ترمیم اولیه در 24 ساعت اول در مقایسه با ترمیم پس از 24 ساعت، خطر اندوفتالمیت را کاهش میدهد. این شواهد به ویژه در آسیبهای نافذ و آسیبهای با جسم خارجی داخل چشمی (IOFB) قوی است. در مورد پیشآگهی بینایی، ناهمگنی بالایی بین مطالعات وجود داشت و سطح شواهد به «بسیار پایین» کاهش یافت. در مورد تأثیر زمان برداشتن IOFB بر میزان اندوفتالمیت، 4 مطالعه با 2,216 مورد تحلیل شد، اما تنها یک مطالعه ارتباط معنیداری را گزارش کرد.
خیر و همکاران (2021) ترومای چشمی 39 بیمار (48 چشم) را در انفجار بندر بیروت گزارش کردند. 2) آسیبها عمدتاً ناشی از ترکش (shrapnel) بودند و 53.8% نیاز به مداخله جراحی داشتند. در 14.5% موارد (7 چشم) بهترین دید اصلاح شده نهایی کمتر از 20/200 بود و 4 چشم بدون درک نور همگی نیاز به تخلیه چشم یا اویسراسیون داشتند. این مطالعه بر اهمیت استراتژی جامع مدیریت ترومای چشمی در بلایای بزرگ تأکید میکند.
