چشم دارای مکانیسمهای دفاعی ذاتی است: پلکها، مژهها، رفلکس پلک زدن، انقباض عنبیه و حفره استخوانی کاسه چشم. با این حال، نیروهای خارجی، مواد شیمیایی یا تشعشعات فراتر از این مکانیسمها میتوانند باعث آسیب چشمی شوند.
سالانه حدود ۵۵ میلیون آسیب چشمی در جهان رخ میدهد. برآورد سازمان بهداشت جهانی (WHO، ۱۹۹۸) نشان میدهد که حدود ۱۹ میلیون نفر در سراسر جهان دچار نابینایی یک طرفه یا کمبینایی ناشی از آسیب هستند. میزان بروز آسیبهای چشمی نیازمند بستری ۱۳ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر جمعیت گزارش شده است و در استرالیا بین ۱۱٫۹ تا ۲۵٫۵ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر است.
در ایالات متحده، تخمین زده میشود که ۲۴ میلیون نفر سابقه آسیب چشمی دارند که از این میان ۱٫۵ میلیون نفر دچار اختلال بینایی، ۱٫۷ میلیون نفر نابینایی نسبی و ۱۴۷٬۰۰۰ نفر نابینایی کامل هستند. پس از از دست دادن شدید بینایی، تا ۴۰٪ نمیتوانند به شغل قبلی خود بازگردند و زیانهای اجتماعی و اقتصادی قابل توجه است. هزینههای مستقیم پزشکی بستری ناشی از آسیب چشمی در استرالیا سالانه ۲۳٫۵۷ میلیارد دلار برآورد میشود.
از سوی دیگر، میزان بروز آسیب چشمی (در سطح بستری) در جهان ۳٫۵ تا ۴٫۵ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر جمعیت گزارش شده است1) و گسترش اقدامات پیشگیرانه مناسب ضروری است.
۹۰٪ از آسیبهای چشمی قابل پیشگیری هستند. اقدامات در سطوح فردی، محل کار و اداری مهمترین رویکرد برای محافظت از بینایی است.
بله. بسیاری از آسیبهای چشمی با استفاده از عینک محافظ، بهبود فرآیندهای کاری پرخطر، استفاده از وسایل حفاظتی ورزشی و مدیریت مواد شیمیایی و اشیاء تیز در خانه قابل پیشگیری هستند. اما این به معنای «بهبود خودبهخودی پس از آسیب» نیست، بلکه به معنای کاهش وقوع آسیب از طریق اقدامات پیشگیرانه است. به ویژه در محل کار، ورزش و حوادث خانگی کودکان، اقدامات پیشگیرانه با در نظر گرفتن صحنههای خطرناک تأثیر زیادی بر پیشآگهی بینایی دارد.
برای طبقهبندی استاندارد آسیبهای چشمی از BETT (اصطلاحات آسیب چشمی بیرمنگام) استفاده میشود. این سیستم بر اساس محل آسیب، مکانیسم و عمق آسیب به صورت سیستماتیک طبقهبندی میکند و امکان مقایسه دادههای بینالمللی را فراهم میآورد.
همچنین یک طبقهبندی کلی از آسیبهای مکانیکی و غیرمکانیکی (سوختگی شیمیایی، سوختگی حرارتی، آسیب نوری، تشعشع، فشار هوا، ارتعاش) وجود دارد.
آسیب باز کره چشم (OGI)
تعریف: زخمی که تمام لایههای دیواره کره چشم (قرنیه یا صلبیه) را درگیر میکند.
پارگی کره چشم: ناشی از نیروی بلانت.
آسیب نافذ: زخم تمام لایه یکطرفه ناشی از نیروی تیز.
آسیب سوراخشونده: دارای دو زخم ورودی و خروجی.
جسم خارجی داخل چشمی (IOFB): جسم خارجی در اثر نیروی تیز در داخل چشم باقی میماند.
طبقهبندی ناحیهای (I تا III): I = قرنیه یا لیمبوس قرنیه-صلبیه، II = صلبیه تا 5 میلیمتری لیمبوس، III = صلبیه خلفی بیش از 5 میلیمتر از لیمبوس.
آسیب بسته کره چشم (CGI)
تعریف: آسیبی که باعث زخم تمام لایه در دیواره کره چشم نمیشود.
کوفتگی کره چشم: آسیب بسته ناشی از نیروی بلانت.
پارگی لایهای صلبیه: زخم غیرتمام لایه ناشی از نیروی تیز.
طبقهبندی ناحیهای (I تا III): I = سطح خارجی (ملتحمه، صلبیه، اپیتلیوم قرنیه)، II = بخش قدامی (اتاق قدامی، عنبیه، عدسی)، III = بخش خلفی (زجاجیه، شبکیه، مشیمیه، عصب بینایی).
نمره ترومای چشمی یک نمره پیشبینی کننده پیامد بر اساس شش پارامتر (دید اولیه، پارگی کره چشم، اندوفتالمیت، آسیب نافذ، جداشدگی شبکیه، و اختلال رفلکس مردمک آوران) است.
محدودیتهای نمره ترومای چشمی شامل عدم پوشش مرزهای زون II/III، آسیبهای زائدههای چشم، و ترومای غیرمکانیکی است. زیربخشبندی بیشتر زون III (قدامی/خلفی) نیز پیشنهاد شده است، زیرا در زون III خلفی، پیامد بینایی ضعیفتر، جداشدگی شبکیه، و ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR) شایعتر است.
بروز ترومای چشمی بر اساس سن، جنس، موقعیت و کشور متفاوت است. سن دو اوج دارد: در جوانان و سالمندان. از نظر جنسیت، نرخ ترومای چشمی در مردان بیشتر از زنان است، اما در نوزادان قبل از راه رفتن و افراد بالای ۷۵ سال، این نسبت برابر یا معکوس میشود.
جدول زیر موقعیتها و علل اصلی آسیب را نشان میدهد.
| موقعیت | علل اصلی |
|---|---|
| شغلی | چکش زدن، سنگ زنی، برش (کار فلزی)، جوشکاری، تماس با مواد شیمیایی |
| ورزشی | توپ (فوتبال، بیسبال، تنیس)، ورزشهای رزمی |
| خانگی | لوازم التحریر، اسباببازی، مواد شوینده، تفنگ بادی، بندهای کشسان |
| تصادف رانندگی | ترکش شیشه جلو و باز شدن کیسه هوا |
| آتشبازی و جشنها | آتشبازی و ترقه (شب سال نو، روز استقلال و غیره) |
| جنگ و انفجار | IED (وسایل انفجاری دستساز) و مواد منفجره |
در صنایع سنگین مانند جنگلداری، ماهیگیری، کشاورزی، ساختمانسازی و معدنکاری شایع است. چکش زدن، سنگ زنی و برش (کار با فلز) بزرگترین علت پارگی باز کره چشم در محیط کار است. همچنین جوشکاری و منابع پرتوی مصنوعی نیز باعث آسیب میشوند. برش با سنگ فرز فلز و جوشکاری باعث ایجاد اجسام خارجی قرنیه میشوند، در حالی که ضربه چکش باعث ایجاد اجسام خارجی در اتاق قدامی و داخل کره چشم میشود.
ترومای شیمیایی چشم اغلب در محیط کار و در اثر تماس با مواد قلیایی رخ میدهد. در مردان شایعتر است و در 12.3% موارد دوطرفه است. مواد قلیایی با صابونی کردن چربیهای بافت باعث نکروز مایع و نفوذ عمیقتر از اسیدها میشوند (آمونیاک در عرض چند ثانیه به قرنیه نفوذ میکند، NaOH در عرض چند دقیقه به اتاق قدامی میرسد). در کشورهای توسعهیافته، با بهبود مقررات ایمنی و بهداشت حرفهای، ترومای چشمی شغلی رو به کاهش است.
70 تا 80 درصد علل ترومای چشمی ورزشی ناشی از توپ است. فوتبال، بیسبال، تنیس و سافت بال شایعترین علل هستند. توپهای نرم و توپ فوتبال حتی در برخورد با دیواره حدقه تغییر شکل داده و نیروی زیادی به کره چشم وارد میکنند، بنابراین موارد شدید شایع است. توپ گلف کوچک است و در حدقه فرو میرود و میتواند باعث پارگی کره چشم شود. در ورزشهای رزمی (راگبی، بوکس) پارگی در ناحیه دندانهای و پارگیهای بزرگ ایجاد کننده جداشدگی تروماتیک شبکیه مشکلساز است. ناحیه آسیب دیده در 72% موارد بخش قدامی و در 59% موارد بخش خلفی است.
در نوزادان و کودکان نوپا (0-4 سال) شایعترین علت شویندههای تمیزکننده است. در سنین مدرسه (5-9 سال) خودکار، مداد، چاقو، چنگال و اسباببازی شایعتر هستند. اجسام خارجی حدقه ناشی از چاپستیک و مداد نیز نسبتاً شایع است. تفنگ بادی، یویو و بندهای کشسان نیز از علل هستند. لوازم التحریر (قیچی، خودکار، مداد) در تایوان و استرالیا نیز به عنوان علل ترومای نافذ چشمی در کودکان گزارش شده است.
در ژاپن، با الزامی شدن کمربند ایمنی در سال 1985 و نصب شیشههای لمینت با کیفیت بالا در سال 1987، ترومای چشمی ناشی از شیشه جلو کاهش یافته است. کیسه هوا در 0.03 ثانیه باز و در 0.07 ثانیه جمع میشود، بنابراین پلک زدن نمیتواند از آن محافظت کند و میتواند باعث سایش اپیتلیوم قرنیه، سوختگی و ترومای قلیایی شود. در بیماران پس از جراحی انکساری (RK، LASIK) خطر پارگی قرنیه و جابجایی فلپ وجود دارد.
در کشورهایی مانند هند، ایالات متحده و کلمبیا، آسیبهای چشمی مرتبط با آتشبازی به طور مکرر رخ میدهد. این آسیبها در شب سال نو، دیوالی، سال نوی چینی و روز استقلال متمرکز است.
با افزایش استفاده از مواد منفجره دستساز (IED)، الگوی آسیبهای چشمی مرتبط با نبرد تغییر کرده است. در دهه ۱۹۹۰، ۱۳٪ از مجروحان بستری شده دچار آسیب چشمی بودند (افزایش قابل توجهی از ۲٪ در جنگ جهانی اول). در انفجار بندر بیروت در سال ۲۰۲۰، ۳۹ بیمار با ۴۸ چشم آسیب دیده، ۵۴.۲٪ آسیب سطحی، ۴۱.۶٪ پارگی پلک، ۲۹.۲٪ شکستگی حدقه، ۲۰.۸٪ آسیب باز کره چشم داشتند و ۵۳.۸٪ نیاز به مداخله جراحی داشتند2).
بسته به سن متفاوت است. در سنین ۰ تا ۴ سال، مواد شیمیایی خانگی مانند مواد شوینده شایعتر است. در سنین ۵ تا ۹ سال، لوازم التحریر و اسباببازیهایی مانند خودکار، مداد، چاقو و چنگال علل اصلی هستند. اجسام خارجی داخل حدقه ناشی از چاپستیک و مداد نیز در کودکان نسبتاً شایع است.
آکادمی چشمپزشکی آمریکا (AAO) استفاده از عینکهای محافظ ورزشی ساخته شده از پلیکربنات را در تمام ورزشها توصیه میکند. اگرچه لنزهای عینک روزمره عمدتاً پلاستیکی هستند، اما احتمال آسیب نافذ چشم وجود دارد و تعویض آنها با عینکهای محافظ مخصوص ورزش مؤثر است.
معاینه آسیب چشمی به ترتیب سیستماتیک «ظاهر → آزمایش ساده عملکرد بینایی → معاینه مورفولوژیک چشم → آزمایش دقیق عملکرد بینایی» انجام میشود.
مقایسه روشهای اصلی تصویربرداری در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | موارد کاربرد اصلی | نکات احتیاط |
|---|---|---|
| سونوگرافی B-mode | زمانی که فوندوس قابل مشاهده نیست | در صورت مشکوک بودن به سوراخ شدن کره چشم، با احتیاط انجام شود |
| OCT | تشخیص سوراخ ماکولای تروماتیک | غیرتهاجمی |
| رادیوگرافی | تعیین موقعیت جسم خارجی فلزی | محدودیت در تشخیص جزئیات |
| سیتی اسکن | شکستگی کف حدقه و جسم خارجی داخل چشم | در صورت سابقه تروما، حتماً تصویربرداری انجام شود |
| MRI | ارزیابی دقیق بافت نرم | در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی منع مصرف دارد |
در صورت سابقه تروما، حتی اگر بخش قدامی چشم طبیعی به نظر برسد، انجام CT میتواند از نادیده گرفته شدن پارگی کره چشم یا جسم خارجی داخل چشمی جلوگیری کند.
پیشگیری از آسیبهای چشمی بر اساس سلسله مراتب کنترلها (Hierarchy of Controls; HOC) سیستماتیک میشود. اقدامات بالاتر مؤثرتر و بنیادیتر هستند.
① حذف
حذف خود خطر: حذف فرآیندها یا محصولات خطرناک. مؤثرترین اقدام پیشگیرانه.
② جایگزینی
جایگزینی با روش ایمنتر: جایگزینی مواد شیمیایی خطرناک با مواد کمسمیت. تضمین ایمنی در مرحله طراحی محصول.
③ اقدامات مهندسی
ایجاد موانع فیزیکی: نصب محافظ ماشینآلات، صفحههای محافظ، ظروف ایمن. جداسازی فیزیکی بین خطر و فرد.
④ اقدامات مدیریتی و ⑤ PPE
بهبود رویههای کاری: آموزش ایمنی، برچسبگذاری، تدوین دستورالعملهای کاری.
تجهیزات حفاظت فردی (PPE): عینک ایمنی، محافظ صورت و غیره. به عنوان آخرین خط دفاعی در نظر گرفته میشود.
اقدامات قانونی مانند ممنوعیت فروش محصولات، تعیین حداقل استانداردهای ایمنی، و الزام برچسبگذاری و دستورالعمل استفاده نیز در کاهش خطر آسیبهای چشمی مؤثر است.
انجام ترمیم اولیه آسیب باز کره چشم در عرض ۲۴ ساعت پس از آسیب، خطر ابتلا به اندوفتالمیت را کاهش میدهد (نسبت شانس ۰.۳۰، ۱۵ مطالعه، ۸۴۹۷ چشم)1). از نظر پیشآگهی بینایی، تفاوت معنیداری بین انجام ترمیم در عرض ۲۴ ساعت و پس از آن مشاهده نشده است1).
قبل از مراجعه به پزشک، بلافاصله چشم را با حداقل ۵۰۰ میلیلیتر آب جاری به طور مداوم بشویید. مواد قلیایی نسبت به اسیدها به عمق بیشتری نفوذ میکنند، بنابراین شستشوی سریع مستقیماً بر پیشآگهی تأثیر میگذارد. پس از شستشو، سریعاً به چشمپزشک مراجعه کرده و نوع ماده شیمیایی، مقدار و زمان آسیب را اطلاع دهید.
شدت سوختگی شیمیایی با طبقهبندی Roper-Hall یا طبقهبندی Kinoshita ارزیابی میشود.
زمان تا خارج کردن جسم خارجی داخل چشمی به طور قابل توجهی بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد، بنابراین باید در اسرع وقت خارج شود. اگر جسم خارجی آهنی باقی بماند، یونهای آهن در بافت چشم رسوب کرده و باعث سیدروز چشمی (آب مروارید، دژنراسیون شبکیه، گلوکوم، فتیزیس بولبی) میشود.
در صورت بروز عوارض زیر پس از ترمیم اولیه، جراحی مرحله دوم در نظر گرفته میشود.
در مطالعات اپیدمیولوژیک ترومای چشمی، عدم یکپارچگی سیستمهای اصطلاحشناسی و فقدان سیستمهای اندازهگیری موانعی برای جمعآوری سیستماتیک دادهها هستند. IGATES (مطالعه بینالمللی اپیدمیولوژی ترومای چشم و آدنکس) بخشی از APOTS است که دادهها را به صورت آنلاین از چندین کشور جمعآوری میکند و هدف آن درک اپیدمیولوژی جهانی است.
مکین و همکاران (2025) یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز از 15 مطالعه شامل 8497 چشم را گزارش کردند که زمانبندی ترمیم اولیه آسیبهای باز چشم را بررسی میکرد1). ترمیم اولیه در 24 ساعت اول پس از آسیب، شانس اندوفتالمیت را در مقایسه با ترمیم پس از 24 ساعت به 0.30 کاهش داد. با این حال، تفاوت معنیداری در پیشآگهی بینایی مشاهده نشد. در آسیبهای نافذ (شامل اجسام خارجی داخل چشمی)، شواهدی نشان داد که تأخیر بیش از 24 ساعت خطر اندوفتالمیت را افزایش میدهد. همه مطالعات گذشتهنگر و غیرتصادفی بودند و قطعیت شواهد پایین است؛ کارآزماییهای تصادفی کنترلشده در آینده مورد انتظار است1).
در مورد نمره آسیب چشمی، محدودیتهای کاربرد در کودکان ذکر شده است و سیستمهای امتیازدهی جایگزین ویژه کودکان پیشنهاد شدهاند، اما به تأیید کافی نرسیدهاند. با تقسیمبندی دقیقتر زون III (قدامی/خلفی)، پیشآگهی ضعیفتر در زون III خلفی نشان داده شده است و تحقیقات برای پیشبینی دقیقتر پیشآگهی در حال انجام است.
