L’occhio possiede meccanismi di difesa innati: palpebre, ciglia, riflesso di ammiccamento, contrazione dell’iride e orbita ossea. Tuttavia, quando forze esterne, sostanze chimiche o radiazioni superano questi meccanismi, si verifica un trauma oculare.
Ogni anno nel mondo si verificano circa 55 milioni di traumi oculari. Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 1998), circa 19 milioni di persone in tutto il mondo soffrono di cecità monoculare o ipovisione a causa di traumi. L’incidenza dei traumi oculari che richiedono il ricovero è stimata in 13 per 100.000 abitanti, mentre in Australia è riportata tra 11,9 e 25,5 per 100.000.
Negli Stati Uniti, si stima che 24 milioni di persone abbiano una storia di trauma oculare, di cui 1,5 milioni con deficit visivo, 1,7 milioni con cecità parziale e 147.000 con cecità completa. Dopo una grave perdita della vista, fino al 40% non può tornare al lavoro precedente, con enormi perdite sociali ed economiche. In Australia, i costi medici diretti associati al ricovero per trauma oculare sono stimati in 23,57 miliardi di dollari all’anno.
D’altra parte, l’incidenza dei traumi oculari (a livello di ricovero) nel mondo è riportata tra 3,5 e 4,5 per 100.000 abitanti1), e la diffusione di misure preventive appropriate è urgente.
Il 90% dei traumi oculari è prevenibile. Le misure a livello individuale, lavorativo e amministrativo sono l’approccio più importante per proteggere la vista.
QÈ vero che il 90% dei traumi oculari è prevenibile?
A
Sì. La maggior parte dei traumi oculari può essere prevenuta indossando occhiali protettivi, migliorando i processi di lavoro pericolosi, utilizzando dispositivi di protezione sportiva e gestendo sostanze chimiche e oggetti appuntiti in casa. Tuttavia, ciò non significa che guariscano da soli dopo la lesione, ma piuttosto che le misure preventive per ridurne l’incidenza sono importanti. In particolare negli incidenti sul lavoro, sportivi e domestici nei bambini, le misure preventive basate sulle situazioni di rischio influenzano notevolmente la prognosi visiva.
2. Classificazione e valutazione della gravità dei traumi oculari
La classificazione standard dei traumi oculari utilizza la BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology). Classifica sistematicamente sede, meccanismo e profondità della lesione, consentendo il confronto internazionale dei dati.
Esiste anche una grande classificazione in traumi meccanici e non meccanici (ustioni chimiche, ustioni termiche, fototraumi, radiazioni, barotraumi, vibrazioni).
Lesione oculare aperta (OGI)
Definizione : Ferita a tutto spessore della parete oculare (cornea o sclera).
Rottura del bulbo : da trauma contusivo.
Ferita penetrante : ferita a tutto spessore unidirezionale da trauma tagliente.
Ferita perforante : presenza di ferita d’ingresso e d’uscita.
Classificazione in zone (I–III) : I = cornea, limbo corneosclerale; II = sclera entro 5 mm dal limbo; III = sclera posteriore oltre 5 mm dal limbo.
Lesione oculare chiusa (CGI)
Definizione : Lesione senza ferita a tutto spessore della parete oculare.
Contusione oculare : lesione chiusa da trauma contusivo.
Lacerazione sclerale lamellare : ferita non a tutto spessore da trauma tagliente.
Classificazione in zone (I–III) : I = superficie esterna (congiuntiva, sclera, epitelio corneale); II = segmento anteriore (camera anteriore, iride, cristallino); III = segmento posteriore (vitreo, retina, coroide, nervo ottico).
Il punteggio del trauma oculare è un punteggio che predice la prognosi sulla base di sei parametri (acuità visiva iniziale, rottura del bulbo, endoftalmite, ferita penetrante, distacco di retina, difetto pupillare afferente).
Punteggio 0-44: esito di non percezione della luce (NLP) nel 74% dei casi
Punteggio 92-100: acuità visiva 20/40 o migliore nel 94% dei casi
I limiti del punteggio del trauma oculare includono la gestione dei confini delle zone II/III, l’assenza di lesioni degli annessi oculari e traumi non meccanici. È stata proposta anche un’ulteriore suddivisione della zona III (anteriore/posteriore), con la zona III posteriore associata a un esito visivo sfavorevole, distacco di retina e un’alta incidenza di vitreoretinopatia proliferante (PVR).
L’incidenza dei traumi oculari varia in base a età, sesso, contesto e paese. L’età mostra un picco bimodale, con maggiore frequenza nei giovani e negli anziani. Per quanto riguarda il sesso, il tasso di traumi oculari è più alto negli uomini che nelle donne, ma può essere eccezionalmente simile o invertito nei neonati prima della deambulazione e negli anziani oltre i 75 anni.
La tabella seguente mostra le principali circostanze e cause delle lesioni.
Contesto
Cause principali
Lavorativo
Martellatura, molatura, taglio (lavorazione dei metalli), saldatura, esposizione a sostanze chimiche
Sportivo
Palloni (calcio, baseball, tennis), arti marziali
Domestico
Cancelleria, giocattoli, detersivi, pistole ad aria compressa, cinghie elastiche
Incidenti stradali
Frammenti di parabrezza, attivazione airbag
Fuochi d’artificio, feste
Fuochi d’artificio, petardi (Capodanno, Giorno dell’Indipendenza, ecc.)
Si verificano frequentemente nell’industria pesante come silvicoltura, pesca, agricoltura, edilizia e miniere. Martellatura, molatura e taglio (lavorazione dei metalli) sono le principali cause di trauma oculare aperto professionale; anche saldatura e fonti di radiazioni artificiali causano lesioni. Il taglio con smerigliatrice (levigatrice) e la saldatura di metalli provocano corpi estranei corneali, mentre la martellatura causa corpi estranei in camera anteriore o intraoculari.
I traumi oculari chimici sono per lo più dovuti a esposizione ad alcali sul posto di lavoro, più frequenti negli uomini, e bilaterali nel 12,3% dei casi. Gli alcali saponificano i lipidi nei tessuti causando necrosi da liquefazione e penetrano più profondamente degli acidi (l’ammoniaca penetra la cornea istantaneamente, NaOH raggiunge la camera anteriore in pochi minuti). Nei paesi sviluppati, i traumi oculari professionali sono in diminuzione grazie alle normative sulla salute e sicurezza sul lavoro.
Il 70-80% dei traumi oculari sportivi è causato da palloni. Più frequenti in calcio, baseball, tennis e softball. I palloni morbidi e i palloni da calcio, anche quando colpiscono la parete orbitaria, si deformano e trasmettono una grande forza al bulbo oculare, causando spesso casi gravi. Le palline da golf sono piccole e possono incastrarsi nell’orbita, provocando rottura del bulbo. Negli sport da combattimento (rugby, pugilato) sono problematiche le lacerazioni dell’ora serrata e il distacco di retina traumatico da lacerazione gigante. Le lesioni interessano il segmento anteriore nel 72% e il segmento posteriore nel 59%.
Nei neonati e bambini piccoli (0-4 anni), i detersivi per la pulizia sono la causa più comune. In età scolare (5-9 anni), sono frequenti penne, matite, coltelli, forchette e giocattoli; anche i corpi estranei orbitali da bacchette o matite sono relativamente comuni. Pistole ad aria compressa, yo-yo e cinghie elastiche sono anche cause. La cancelleria (forbici, penne, matite) è stata segnalata come causa di trauma oculare penetrante nei bambini anche a Taiwan e in Australia.
In Giappone, l’obbligo delle cinture di sicurezza nel 1985 e l’obbligo di vetri laminati ad alte prestazioni nel 1987 hanno ridotto i traumi oculari da parabrezza. L’airbag si gonfia in 0,03 secondi e si sgonfia in 0,07 secondi, quindi l’ammiccamento non protegge, e può causare erosione corneale, ustioni e traumi alcalini. Nei pazienti dopo chirurgia refrattiva (RK, LASIK) esiste il rischio di rottura corneale o spostamento del lembo.
In India, Stati Uniti, Colombia, ecc., i traumi oculari legati ai fuochi d’artificio sono frequenti. Si concentrano a Capodanno, Diwali, Capodanno cinese e Giorno dell’Indipendenza.
Con l’aumento dell’uso di IED, il profilo dei traumi oculari legati ai combattimenti è cambiato. Negli anni ‘90, il 13% dei feriti ricoverati presentava traumi oculari (un aumento significativo rispetto al 2% della Prima Guerra Mondiale). Nell’esplosione del porto di Beirut del 2020, 39 pazienti e 48 occhi sono stati feriti: lesioni superficiali 54,2%, lacerazioni palpebrali 41,6%, fratture orbitali 29,2%, ferite oculari aperte 20,8% e il 53,8% ha richiesto un intervento chirurgico2).
QQual è la causa più comune di trauma oculare nei bambini?
A
Varia a seconda dell’età. Da 0 a 4 anni sono comuni i prodotti chimici domestici come i detergenti; da 5 a 9 anni, le cause principali sono articoli di cancelleria e giocattoli come penne, matite, coltelli e forchette. Anche i corpi estranei intraorbitali causati da bacchette o matite sono relativamente comuni nei bambini.
QCome proteggere gli occhi durante lo sport?
A
L’American Academy of Ophthalmology (AAO) raccomanda l’uso di occhiali protettivi sportivi in policarbonato per tutti gli sport. Le lenti degli occhiali quotidiani sono principalmente in plastica, ma possono causare ferite oculari perforanti; pertanto è efficace passare a occhiali protettivi specifici per lo sport.
L’esame di un trauma oculare procede sistematicamente nell’ordine: aspetto esteriore → semplici test della funzione visiva → esame morfologico dell’occhio → test precisi della funzione visiva.
Controllo delle lesioni di testa e viso: determinare posizione e profondità di lacerazioni, contusioni e ferite perforanti.
Esame con lampada a fessura: valutare il grado di lesione del segmento anteriore. Con il test di Seidel confermare una perdita di umore acqueo (segno di ferita a tutto spessore della parete oculare).
Esame colturale batterico: nelle ferite oculari aperte, la frequenza di endoftalmite è del 2-7%, con attenzione ai batteri altamente virulenti come il genere Bacillus.
Di seguito è riportato un confronto dei principali metodi di imaging.
Controindicata in caso di sospetto di corpo estraneo metallico
In caso di anamnesi di trauma, anche se il segmento anteriore appare normale, eseguire una TAC permette di non trascurare una rottura del bulbo o un corpo estraneo intraoculare.
5. Strategie di prevenzione e dispositivi di protezione
La prevenzione dei traumi oculari è strutturata secondo la gerarchia dei controlli (Hierarchy of Controls; HOC). Le misure di livello superiore sono più efficaci e fondamentali.
① Eliminazione
Eliminare il pericolo stesso: rimuovere processi o prodotti pericolosi. La misura preventiva più efficace.
② Sostituzione
Sostituire con un metodo più sicuro: sostituire una sostanza chimica pericolosa con una meno tossica. Garantire la sicurezza già in fase di progettazione del prodotto.
③ Misure ingegneristiche
Installare barriere fisiche: protezioni per macchinari, schermi di protezione, contenitori di sicurezza. Creare una separazione fisica tra il pericolo e la persona.
④ Misure amministrative e ⑤ DPI
Miglioramento delle procedure di lavoro: formazione sulla sicurezza, etichettatura, predisposizione di manuali operativi.
Dispositivi di protezione individuale (DPI): occhiali di sicurezza, schermi facciali, ecc. Considerati come ultima linea di difesa.
Per lo sport: L’AAO (American Academy of Ophthalmology) raccomanda l’uso di occhiali protettivi sportivi in policarbonato. Le lenti per occhiali quotidiane (in plastica) non possono prevenire lesioni oculari perforanti durante lo sport, quindi è necessario passare a occhiali protettivi specializzati.
Per il lavoro: Grazie ai progressi nel design e alla regolamentazione, le lesioni oculari professionali sono in calo nei paesi sviluppati. I datori di lavoro dovrebbero integrare la correzione della vista negli occhiali di sicurezza e garantirne l’uso sistematico.
Misure legislative come il divieto di vendita di prodotti, la definizione di standard minimi di sicurezza e l’obbligo di etichettatura e istruzioni per l’uso sono efficaci anche per ridurre il rischio di lesioni oculari.
Riparazione primaria precoce delle lesioni oculari aperte
L’esecuzione di una riparazione primaria delle lesioni oculari aperte entro 24 ore dalla lesione riduce il rischio di endoftalmite (odds ratio 0,30, 15 studi, 8.497 occhi)1). Per quanto riguarda la prognosi visiva, non è stata osservata alcuna differenza significativa tra la riparazione entro 24 ore e oltre1).
QCosa fare per primo se una sostanza chimica entra nell'occhio?
A
Prima di consultare un medico, sciacqua immediatamente e in modo continuo con almeno 500 mL di acqua corrente. Gli alcali penetrano più profondamente degli acidi, quindi un rapido risciacquo è direttamente correlato alla prognosi. Dopo il risciacquo, consulta prontamente un oculista e comunica il tipo di sostanza chimica, la quantità e l’ora della lesione.
Acidi: Denaturano e coagulano le proteine tissutali. La necrosi da coagulazione forma una barriera che può limitare la penetrazione oltre una certa profondità.
Alcali: Saponificano i lipidi e causano necrosi da liquefazione. Penetrano in profondità nei tessuti e alcuni possono raggiungere la camera anteriore in pochi minuti (l’ammoniaca penetra la cornea istantaneamente, NaOH raggiunge la camera anteriore in pochi minuti).
La gravità delle ustioni chimiche viene valutata secondo la classificazione di Roper-Hall o di Kinoshita.
Il tempo fino all’estrazione di un corpo estraneo intraoculare influisce notevolmente sulla prognosi visiva, quindi deve essere rimosso il prima possibile. Se un corpo estraneo ferrico rimane, gli ioni di ferro si depositano nei tessuti oculari, causando siderosi oculare (cataratta, degenerazione retinica, glaucoma, atrofia del bulbo).
Pulizia della ferita: Lavare con soluzione fisiologica ed eseguire l’emostasi con coagulazione bipolare.
Ustioni chimiche: Irrigazione oculare continua con abbondante acqua corrente o soluzione fisiologica. Eseguire sul posto prima della visita medica.
Lacerazioni palpebrali: Sutura termino-terminale con nylon 6-0. In caso di sospetta rottura del canalicolo lacrimale, non suturare la ferita e inviare tempestivamente a uno specialista per l’intervento chirurgico.
Lacerazioni del bulbo oculare: Sutura ermetica. Utilizzare nylon 9-0 per il limbo corneale, nylon 10-0 per la ferita corneale e nylon 9-0 per la ferita sclerale.
Nella ricerca epidemiologica sui traumi oculari, la mancanza di uniformità terminologica e l’assenza di sistemi di misurazione costituiscono ostacoli alla raccolta sistematica dei dati. IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) è un’iniziativa di raccolta dati online da più paesi nell’ambito di APOTS, che mira a comprendere l’epidemiologia globale.
Mackin et al. (2025) hanno riportato una revisione sistematica e meta-analisi di 15 studi su 8.497 occhi, esaminando i tempi della riparazione primaria delle lesioni oculari aperte 1). La riparazione primaria entro 24 ore dal trauma ha ridotto le probabilità di endoftalmite a 0,30 rispetto alla riparazione dopo 24 ore. Tuttavia, non è stata osservata alcuna differenza significativa nell’esito visivo. Per le lesioni penetranti (inclusi corpi estranei intraoculari), sono state anche dimostrate evidenze che un ritardo superiore a 24 ore aumenta il rischio di endoftalmite. Tutti gli studi erano retrospettivi e non randomizzati, la certezza delle prove è bassa e sono attesi futuri studi randomizzati controllati 1).
Per quanto riguarda il punteggio del trauma oculare, sono stati segnalati limiti di applicazione nei bambini e sono stati proposti sistemi di punteggio alternativi specifici per bambini, ma non sono ancora stati sufficientemente validati. La suddivisione della zona III (anteriore/posteriore) ha mostrato una prognosi sfavorevole nella zona III posteriore, e sono in corso ricerche per una previsione prognostica più precisa.
Mackin D, Boorman L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, Torbey JG, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Nonnuclear Explosion. JAMA Ophthalmology. 2021;139(9):937-942.
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