L’ora serrata è il margine più anteriore della retina sensoriale, che prosegue posteriormente dalla pars plana del corpo ciliare (corpo ciliare posteriore). Si trova circa 5 mm anteriormente all’equatore del bulbo oculare e ha una larghezza di circa 2 mm.
È la zona di transizione in cui l’epitelio monostratificato non pigmentato della pars plana diventa la retina sensoriale pluristratificata, e il suo aspetto è dentellato. La forma dentellata deriva dall’alternanza di proiezioni retiniche e rientranze (baie) della pars plana.
La posizione differisce tra lato nasale e temporale. Sul lato nasale è facilmente identificabile a 5,5-6 mm dal limbo corneale, mentre sul lato temporale è leggermente più posteriore, a 6,5-7 mm. La regione tra le vene vorticose e l’ora serrata è chiamata retina periferica.
Posizione
Circa 5 mm anteriormente all’equatore: margine più anteriore della retina, adiacente alla pars plana.
Lato nasale: 5,5-6 mm dal limbo corneale. Le baie sono ampie e facilmente identificabili.
Lato temporale : 6,5–7 mm dal limbo corneale. Leggermente più posteriore.
Struttura
Confine dentellato : Le sporgenze della retina e le depressioni del corpo ciliare piatto si alternano.
Larghezza circa 2 mm : Zona di transizione dall’epitelio non pigmentato alla retina sensoriale multistrato.
Banda di fotorecettori indifferenziati : La zona di transizione è larga circa 280 μm e contiene fotorecettori indifferenziati privi di segmenti esterno e interno.
Significato funzionale
Punto di attacco del vitreo : La base del vitreo attraversa l’ora serrata e vi aderisce saldamente per 360°.
Punto debole del distacco di retina : L’area di contatto tra fotorecettori indifferenziati ed epitelio pigmentato è piccola, riducendo la forza di adesione.
Punto di riferimento chirurgico : Riferimento anatomico per determinare la posizione dell’incisione nella chirurgia vitreale.
L’ora serrata si trova all’interno dell’occhio (intraoculare), subito dietro il corpo ciliare piatto, a circa 5,5–6 mm dal limbo corneale sul lato nasale e a circa 6,5–7 mm sul lato temporale. Costituisce il margine anteriore della retina sensoriale e può essere visualizzata all’esame del fondo oculare con oftalmoscopia indiretta e indentazione sclerale.
L’ora serrata è una struttura anatomica e di per sé non provoca sintomi soggettivi. Quando si verificano lesioni vicino all’ora serrata (dialisi retinica, fori, degenerazione cistoide, ecc.), compaiono i seguenti sintomi.
Le caratteristiche istologiche dell’ora serrata sono le seguenti:
Le principali lesioni che si verificano vicino all’ora serrata e i loro fattori di rischio sono presentati di seguito.
Rottura dell'ora serrata
Definizione : Rottura retinica periferica a forma di mezzaluna (dialisi retinica). Assume la forma di una separazione della zona di attacco tra vitreo e retina al bordo posteriore dell’ora serrata1).
Sede preferenziale : Più frequente nel quadrante inferotemporale. L’asimmetria nasale/temporale è considerata un fattore.
Cause : Spesso correlate a trauma. La forma giovanile è bilaterale e progredisce lentamente.
Rottura gigante
Definizione : Rottura di 90° o più. Può estendersi posteriormente dall’ora serrata.
Prevalenza : frequente negli occhi con elevata miopia e degenerazione a reticolo.
Rottura al margine posteriore della base vitreale : piccole rotture caratteristiche possono verificarsi lungo il margine posteriore della base vitreale in occhi con elevata miopia o occhi pseudofachici (con lente intraoculare).
Degenerazione e rottura
Degenerazione cistoide : presente in quasi tutti i soggetti normali. Coinvolta nel distacco di retina giovanile e nella retinoschisi.
Degenerazione a reticolo : frequenza 5–10%. Circa il 40% dei casi di distacco di retina presenta degenerazione a reticolo, ma il tasso di progressione dalla degenerazione al distacco è solo dello 0,3–0,5%.
I fotorecettori indifferenziati vicino all’ora serrata hanno una piccola area di contatto con l’epitelio pigmentato, e la forza capillare e il numero di adesioni sono ridotti. Questo è il background anatomico per cui il distacco si verifica più facilmente nella retina periferica rispetto all’area maculare (vedere la sezione Fisiopatologia).
La rottura dell’ora serrata (dialisi retinica) è una condizione in cui il margine posteriore dell’ora serrata, dove il vitreo e la retina sono fortemente adesi, viene lacerato a causa di un trauma, ecc. Si forma una rottura a forma di mezzaluna, con predilezione per il quadrante inferotemporale 1). La maggior parte dei casi è correlata a trauma, ma nei giovani può essere bilaterale e lentamente progressiva.
Per l’osservazione dell’ora serrata e delle lesioni periferiche, è indispensabile un esame accurato della retina periferica con oftalmoscopio indiretto e indentazione sclerale.
Nel distacco posteriore del vitreo (PVD) sintomatico, il 5-14% dei casi in cui viene scoperta una rottura al primo esame sviluppa rotture aggiuntive durante il follow-up 1). Pertanto, è necessario un periodo di follow-up dopo il primo esame.
Nella fotocoagulazione laser o criocoagulazione di una rottura a ferro di cavallo periferica, è importante verificare che il trattamento che circonda la rottura raggiunga l’ora serrata 1). La causa più comune di fallimento del trattamento è un trattamento insufficiente del bordo anteriore 1).
Si sceglie la vitrectomia con perfluorocarburo liquido (PFCL). Il PFCL è un liquido ad alta densità che dispiega la retina distaccata ed è utile per la riparazione dei casi di rottura gigante.
Nella vitrectomia, le incisioni del trocar vengono posizionate posteriormente al limbo corneale. I punti di riferimento per una posizione sicura dell’incisione sono i seguenti:
| Condizione dell’occhio | Distanza dal limbo |
|---|---|
| Occhio fachico | 3,5–4,0 mm |
| Occhio pseudofachico / afachico | 3,0–3,5 mm |
Evitare incisioni alle ore 3 e 9. In queste posizioni decorrono l’arteria ciliare posteriore lunga e il nervo, con rischio di lesione.
Le incisioni della vitrectomia (posizione dei trocar) sono determinate in base alla posizione anatomica dell’ora serrata. Un’incisione troppo anteriore può danneggiare il corpo ciliare e il cristallino, mentre una troppo posteriore porta a una manipolazione insufficiente del vitreo basale. Comprendere le variazioni individuali dell’ora serrata (differenza di posizione nasale/temporale, presenza o assenza del cristallino) è essenziale per un intervento chirurgico sicuro.
La base vitreale si estende a forma di banda per circa 6 mm in direzione antero-posteriore, attraversando l’ora serrata su 360°. Le fibre di collagene corrono perpendicolarmente alla superficie retinica, formando una forte adesione. Questo punto di attacco robusto diventa il punto di partenza per la formazione di lacerazioni quando sottoposto a trazione.
La relazione tra ora serrata e corpo ciliare è riassunta di seguito.
| Struttura | Distanza dall’ora serrata |
|---|---|
| Margine posteriore dei processi ciliari | 2–2,5 mm anteriormente |
| Pars plana (larghezza anteroposteriore) | 3–4,5 mm |
| Margine anteriore della base vitreale | 5 mm anteriormente |
Nella macula, i fotorecettori a bastoncello entrano in contatto con l’epitelio pigmentato su un’ampia superficie, garantendo una forte adesione. Vicino all’ora serrata, invece, i segmenti esterno e interno dei fotorecettori indifferenziati non sono sviluppati e la superficie di contatto con l’epitelio pigmentato è notevolmente ridotta. Di conseguenza, sia la forza di capillarità che il numero di punti di attacco diminuiscono, rendendo la retina più suscettibile al distacco anche con una trazione minima.
Inoltre, l’asimmetria tra il lato nasale e quello temporale (il lato temporale è situato più posteriormente rispetto a quello nasale) è considerata la ragione della maggiore frequenza di rotture dell’ora serrata nel quadrante inferotemporale.
I fotorecettori vicino all’ora serrata sono indifferenziati e privi di segmenti esterno e interno, quindi la superficie di contatto con l’epitelio pigmentato è ridotta. A causa della diminuzione della forza di capillarità e del numero di punti di attacco, quest’area è debole alla trazione. Inoltre, la base vitreale aderisce saldamente attraversando l’ora serrata, rendendo questa regione la più esposta alla trazione vitreale.
Nella vitrectomia a microincisione (minimally invasive vitreous surgery; MIVS) con calibri 25 e 27 gauge, il sistema di trocar consente incisioni più piccole e auto-sigillanti. Ciò riduce l’invasione del corpo ciliare e della base vitreale, diminuendo il rischio di infiammazione e ipotonia post-operatorie.
Al momento non è stata stabilita una correlazione definitiva tra la morfologia anatomica dell’ora serrata (variazioni individuali nel numero e nella forma dei denti di sega) e i cambiamenti patologici. Anche la relazione tra dialisi retinica bilaterale senza storia di trauma e anomalie dello sviluppo dell’ora serrata rimane un argomento per future ricerche.
