Зубчатая линия (ora serrata) — это самый передний край сенсорной сетчатки, продолжающийся кзади от плоской части цилиарного тела (задняя часть цилиарного тела). Она расположена примерно на 5 мм кпереди от экватора глазного яблока и имеет ширину около 2 мм.
Это переходная зона, где однослойный непигментированный эпителий плоской части цилиарного тела переходит в многослойную сенсорную сетчатку, и ее внешний вид зазубренный. Зазубренная форма возникает из-за чередования выступов сетчатки и углублений (бухт) плоской части цилиарного тела.
Положение различается на носовой и височной сторонах. На носовой стороне она легко определяется на расстоянии 5,5–6 мм от лимба роговицы, тогда как на височной стороне она находится немного дальше кзади, на 6,5–7 мм. Область между вортикозными венами и зубчатой линией называется периферической сетчаткой.
Положение
Примерно на 5 мм кпереди от экватора: самый передний край сетчатки, прилегающий к плоской части цилиарного тела.
Носовая сторона: 5,5–6 мм от лимба роговицы. Бухты широкие и легко идентифицируются.
Височная сторона : 6,5–7 мм от лимба роговицы. Расположена несколько кзади.
Строение
Зубчатая граница : Выступы сетчатки и углубления плоской части цилиарного тела чередуются.
Ширина около 2 мм : Переходная зона от беспигментного эпителия к многослойной сенсорной сетчатке.
Полоса недифференцированных фоторецепторов : Переходная зона шириной около 280 мкм, содержащая недифференцированные фоторецепторы без наружного и внутреннего сегментов.
Функциональное значение
Точка прикрепления стекловидного тела : База стекловидного тела пересекает зубчатую линию и прочно прикрепляется на 360°.
Слабое место при отслойке сетчатки : Площадь контакта между недифференцированными фоторецепторами и пигментным эпителием мала, что снижает силу сцепления.
Хирургическая референтная точка : Анатомический ориентир для определения места разреза при витрэктомии.
Зубчатая линия находится внутри глаза (интраокулярно), сразу за плоской частью цилиарного тела, примерно в 5,5–6 мм кзади от лимба роговицы с носовой стороны и примерно в 6,5–7 мм с височной стороны. Она представляет собой самый передний край сенсорной сетчатки и может быть визуализирована при осмотре глазного дна с помощью непрямой офтальмоскопии с вдавлением склеры.
Зубчатая линия является анатомической структурой и сама по себе не вызывает субъективных симптомов. При поражениях вблизи зубчатой линии (диализ сетчатки, разрывы, кистозная дегенерация и т.д.) появляются следующие симптомы.
Гистологические особенности зубчатой линии следующие:
Основные поражения, возникающие вблизи зубчатой линии, и их факторы риска приведены ниже.
Разрыв зубчатой линии
Определение : Серповидный периферический разрыв сетчатки (ретинальный диализ). Принимает форму отделения зоны прикрепления стекловидного тела и сетчатки у заднего края зубчатой линии1).
Излюбленная локализация : Чаще в нижневисочном квадранте. Фактором считается носо-височная асимметрия.
Причины : Чаще связаны с травмой. Ювенильная форма двусторонняя и медленно прогрессирует.
Гигантский разрыв
Определение : Разрыв 90° и более. Может распространяться кзади от зубчатой линии.
Распространенность : часто встречается при глазах с высокой миопией и решетчатой дистрофией.
Разрыв заднего края базы стекловидного тела : характерные мелкие разрывы могут возникать вдоль заднего края базы стекловидного тела при высокой миопии или в глазах с интраокулярной линзой (артифакия).
Дистрофия и разрыв
Кистозная дистрофия : присутствует почти у всех нормальных людей. Участвует в ювенильной отслойке сетчатки и ретиношизисе.
Решетчатая дистрофия : частота 5–10%. Примерно в 40% случаев отслойки сетчатки присутствует решетчатая дистрофия, но частота прогрессирования от дистрофии до отслойки составляет всего 0,3–0,5%.
Недифференцированные фоторецепторы вблизи зубчатой линии имеют малую площадь контакта с пигментным эпителием, а капиллярная сила и количество адгезий снижены. Это анатомическая основа того, что отслойка возникает легче в периферической сетчатке, чем в макулярной области (см. раздел Патофизиология).
Разрыв зубчатой линии (диализ сетчатки) — это состояние, при котором задний край зубчатой линии, где стекловидное тело и сетчатка прочно сцеплены, разрывается из-за травмы и т.д. Образуется серповидный разрыв, чаще всего в нижневисочном квадранте 1). Большинство случаев связано с травмой, но у молодых людей может быть двусторонним и медленно прогрессирующим.
Для наблюдения зубчатой линии и ее периферических поражений необходимо точное исследование периферической сетчатки с помощью непрямой офтальмоскопии с вдавлением склеры (склеральная индентация).
При симптоматической задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ) у 5–14% пациентов, у которых разрыв был обнаружен при первом осмотре, во время наблюдения возникают дополнительные разрывы 1). Поэтому после первого осмотра необходимо наблюдение в течение определенного периода.
При лазерной фотокоагуляции или криокоагуляции периферического подковообразного разрыва важно убедиться, что обработка вокруг разрыва достигает зубчатой линии 1). Наиболее частой причиной неудачи лечения является недостаточная обработка передней границы 1).
Выбирается витрэктомия с использованием жидкого перфторуглерода (ПФУ). ПФУ — жидкость с высоким удельным весом, которая расправляет отслоенную сетчатку и полезна для репозиции при гигантских разрывах.
При витрэктомии троакарные разрезы располагаются кзади от лимба роговицы. Ориентиры для безопасного расположения разреза следующие:
| Состояние глаза | Расстояние от лимба |
|---|---|
| Факичный глаз | 3,5–4,0 мм |
| Артифакичный / афакичный глаз | 3,0–3,5 мм |
Избегайте разрезов на 3 и 9 часах. В этих местах проходят длинная задняя ресничная артерия и нерв, что создает риск повреждения.
Разрезы при витрэктомии (положение троакаров) определяются на основе анатомического положения зубчатой линии. Слишком передний разрез может повредить цилиарное тело и хрусталик, а слишком задний приводит к недостаточным манипуляциям с базальным стекловидным телом. Понимание индивидуальных различий зубчатой линии (разница в положении с носовой и височной сторон, наличие или отсутствие хрусталика) необходимо для безопасной операции.
Базальное стекловидное тело существует в виде полосы шириной около 6 мм, перекрывающей зубчатую линию на 360°. Коллагеновые волокна идут перпендикулярно поверхности сетчатки, образуя прочное сращение. Эта прочная зона прикрепления становится точкой начала образования разрывов при воздействии тракции.
Взаимоотношение между зубчатой линией и цилиарным телом обобщено ниже.
| Структура | Расстояние от зубчатой линии |
|---|---|
| Задний край ресничных отростков | 2–2,5 мм кпереди |
| Pars plana (переднезадняя ширина) | 3–4,5 мм |
| Передний край базы стекловидного тела | 5 мм кпереди |
В макуле палочковые фоторецепторы контактируют с пигментным эпителием на большой площади, что обеспечивает сильное сцепление. С другой стороны, вблизи зубчатой линии наружные и внутренние сегменты недифференцированных фоторецепторов не развиты, а площадь контакта с пигментным эпителием значительно меньше. В результате как капиллярное притяжение, так и количество точек прикрепления снижаются, что делает сетчатку более подверженной отслойке даже при небольшой тракции.
Кроме того, асимметрия между носовой и височной сторонами (височная сторона расположена более кзади, чем носовая) считается причиной более частых разрывов зубчатой линии в нижневисочном квадранте.
Фоторецепторы вблизи зубчатой линии недифференцированы и лишены наружных и внутренних сегментов, поэтому площадь контакта с пигментным эпителием мала. Из-за снижения капиллярного притяжения и количества точек прикрепления эта область слаба к тракции. Кроме того, база стекловидного тела прочно прикрепляется, пересекая зубчатую линию, что делает эту область наиболее подверженной воздействию витреальной тракции.
При минимально инвазивной витрэктомии (minimally invasive vitreous surgery; MIVS) с использованием калибров 25G и 27G троакарная система позволяет делать небольшие самогерметизирующиеся разрезы. Это снижает инвазию цилиарного тела и базального стекловидного тела, уменьшая риск послеоперационного воспаления и гипотонии.
На данный момент не установлена определенная корреляция между анатомической морфологией зубчатой линии (индивидуальные различия в количестве и форме зубцов) и патологическими изменениями. Связь между двусторонним разрывом сетчатки без травмы в анамнезе и аномалиями развития зубчатой линии также остается предметом будущих исследований.
