Синдром crunch (crunch syndrome) — это состояние, при котором после интравитреального введения анти-VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) препарата в глазу с пролиферативной ретинопатией возникает или быстро прогрессирует тракционная отслойка сетчатки (ТОС). 1, 2, 3)
Название «crunch» происходит от того, что отслойка сетчатки закрывается к макуле, как будто раздавливая. 3)
В основном сообщается при пролиферативной диабетической ретинопатии, но может возникать и при других пролиферативных ретинопатиях, таких как окклюзия центральной вены сетчатки, ретинопатия недоношенных (РН), болезнь Илза, семейная экссудативная витреоретинопатия (FEVR) и болезнь Коутса. 3)
Частота варьирует от 1,5 до 18,4% по данным разных исследований, наиболее часто составляет около 5%. 1) Время возникновения — от 1 до 6 недель после инъекции анти-VEGF, в среднем 13 дней (диапазон 3–31 день). 1, 2) Более 80% случаев развиваются в течение 5 дней после первой инъекции. 1)
У пациентов с тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатией, существующей ТОС или обширным фиброзом частота выше. Сочетание тракционной и регматогенной отслойки сетчатки обычно ограничено 0,05–0,5%, но при наличии кольцевидной фиброваскулярной пролиферативной мембраны может достигать 43%.
Частота варьирует от 1,5 до 18,4% по данным разных исследований, наиболее часто составляет около 5%. 1) Риск повышается при тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии, существующей ТОС или обширном фиброзе. Он часто возникает в течение 1–6 недель (в среднем 13 дней) после инъекции, и более 80% случаев развиваются в течение 5 дней после первой инъекции.
Основные результаты визуализации представлены ниже.
| Исследование | Оцениваемые признаки |
|---|---|
| ОКТ | Распространение ТОР, вовлечение макулы, отек сетчатки |
| ОКТА | Неоваскуляризация, ишемические зоны |
| Ультразвук | Оценка ТРД при гемофтальме |
ОКТ полезна для оценки протяженности ТРД, инфильтрации макулы и отека сетчатки. 1, 3) ОКТА используется для количественной оценки неоваскуляризации и ишемических зон. 2) Если гемофтальм затрудняет осмотр глазного дна, проводят ультразвуковое исследование для оценки ТРД. 4, 5)
Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов может спровоцировать синдром краша. 1, 2, 3) Наиболее частым препаратом является бевацизумаб, 1, 2) также сообщалось о пегаптанибе и ранибизумабе. 2) Первый случай с конберцептом описан Li & Zhang (2025). 2) Связь с афлиберцептом на данный момент не сообщалась. 2)
Помимо анти-VEGF, панретинальная фотокоагуляция (ПРФ) также может вызывать краш как самостоятельно, так и в комбинации с анти-VEGF. Механизмом считается контракция коллагена вследствие воспаления и тепла, а комбинация анти-VEGF с ПРФ/криокоагуляцией может синергически усиливать тракцию. 3)
Ниже представлены данные о сообщениях о краше в зависимости от анти-VEGF препарата.
| Название препарата | Сообщения о краше |
|---|---|
| Бевацизумаб | Наибольшее количество сообщений |
| Ранибизумаб | Имеются сообщения |
| Конберцепт | Первое сообщение (2025) 2) |
| Афлиберцепт | Нет сообщений |
Местные глазные факторы
Тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия: чем выше тяжесть диабетической ретинопатии, тем выше риск1)
Обширная фиброваскулярная пролиферация: активный неоваскулогенез и обширные витреоретинальные спайки2)
Существующая ТРД: если ТРД присутствует до начала
Кольцевидная фиброваскулярная мембрана: особенно высокий риск2)
Обширная ишемическая зона: чем больше зона периферической ишемии, тем опаснее
Системные и терапевтические факторы
Плохой контроль гликемии: длительная продолжительность диабета также увеличивает риск2)
Увеличение числа инъекций анти-VEGF: стимуляция фиброза при повторном введении
Прерывание или удлинение интервалов наблюдения: риск возрастает при потере непрерывности лечения3)
Сочетание с панретинальной фотокоагуляцией/криокоагуляцией: синергетический эффект ухудшения тракции3)
Обычно в течение 1–6 недель после инъекции, в среднем через 13 дней (диапазон 3–31 день). 1, 2) Более 80% случаев возникают в течение 5 дней после первой инъекции, самый короткий зарегистрированный срок — 3 дня. У пациентов с высоким риском необходимо строгое наблюдение сразу после инъекции.
Диагноз ставится в основном на основании анамнеза, данных осмотра глазного дна и визуализации.
При развитии синдрома кранча стандартным лечением является экстренная витрэктомия (PPV). 1, 2, 3)
В случае Li была выполнена тампонада силиконовым маслом, 2) а в случае Bromeo через 6 месяцев после тампонады силиконовым маслом одновременно были проведены удаление масла и операция по удалению катаракты. 3)
Экстренная операция (стандартное лечение)
Витрэктомия + удаление пролиферативной мембраны: устранение тракции путем осторожного отделения фиброваскулярной мембраны
Эндолазерная панретинальная фотокоагуляция : подавление послеоперационной неоваскулярной активности
Тампонада силиконовым маслом/газом : поддержание реаппозиции сетчатки
Альтернатива при неоперабельных случаях
Регулярные инъекции анти-VEGF : стабилизация путем регулярного введения с интервалом 8–12 недель
Ограниченные показания : исключительный вариант только для случаев с высоким хирургическим риском, например, при заболеваниях сердца1)
Примечания : увеличение интервала между инъекциями создает риск рецидива кровоизлияния в стекловидное тело
Предоперационное введение анти-VEGF способствует сокращению времени операции, уменьшению количества разрывов сетчатки и объема интраоперационного кровотечения, согласно данным доказательной медицины. 4, 5) Кокрановский систематический обзор показал, что пред- или интраоперационное введение бевацизумаба уменьшает послеоперационное кровоизлияние в стекловидное тело. 4, 5)
В случаях с крайне высоким хирургическим риском, например, при заболеваниях сердца, исключительно выбирается ведение с помощью монотерапии анти-VEGF. В случае Yuan пациенту, неоперабельному из-за заболевания сердца, проводились регулярные инъекции бевацизумаба с интервалом 8–12 недель в течение более 1,5 лет, с сообщением о стабилизации ТРД и сохранении фовеолярной фиксации. 1)
Раннее выявление и раннее хирургическое вмешательство важны, но зрительный прогноз не всегда благоприятный. В случае Li острота зрения после витрэктомии осталась на уровне счета движений руки 2), а в случае Bromeo через 6 месяцев сообщалось о 20/400 3). Даже в неоперабельных случаях есть сообщения о стабилизации ТРД и сохранении фовеолярной фиксации при монотерапии анти-VEGF 1), но ключом к улучшению прогноза является раннее вмешательство.
При пролиферативной диабетической ретинопатии повышение уровня VEGF вызывает неоваскуляризацию с пролиферацией сосудов в заднюю кортикальную пластинку стекловидного тела. Затем формируется и сокращается фиброзная ткань, что приводит к ТРД 1). Пролиферативная диабетическая ретинопатия со временем переходит от стадии с преобладанием неоваскуляризации к стадии с преобладанием фиброза, но введение анти-VEGF может ускорить этот процесс 2).
Li & Zhang (2025) в качестве механизма индукции краша после введения анти-VEGF указывают, помимо резкого изменения тракционной силы из-за быстрого регресса неоваскуляризации, также усиление фиброза и склероза сетчатки вследствие сочетания снижения VEGF и повышения TGF-β (трансформирующего фактора роста β). Мощные ингибиторы VEGF могут вызывать более выраженную фиброзную реакцию 2).
Bromeo и соавт. (2021) в эксперименте in vitro сообщили, что бевацизумаб повышает уровни TGF-β2, CTGF (фактора роста соединительной ткани) и CNTF (цилиарного нейротрофического фактора) в клетках РПЭ и глиальных клетках, ускоряя фиброз 3).
Считается, что существующие паттерны витреоретинальной адгезии и биомеханический стресс из-за длительной фиброваскулярной пролиферации способствуют острой декомпенсации после введения анти-VEGF 2).
Панретинальная лазеркоагуляция разрушает периферические клетки РПЭ и фоторецепторы, снижая потребление кислорода в наружных слоях. Это увеличивает диффузию кислорода во внутренние слои, уменьшая стимуляцию продукции VEGF и подавляя дальнейшую неоваскуляризацию 6). С другой стороны, воспаление и тепло от панретинальной лазеркоагуляции могут индуцировать сокращение коллагена и ухудшать тракцию 3).
При пролиферативной диабетической ретинопатии хрупкие новообразованные сосуды вызывают утечку жидкости и белка, приводя к макулярному отеку и кровоизлияниям. Когда аномальные сосуды фиброзируются и натягивают сетчатку, возникает ТРД 6).
В некоторых случаях после инъекции анти-VEGF происходит регресс неоваскуляризации, освобождение витреоретинальной тракции и улучшение ТРД. Это явление называется «благоприятный краш».
В сообщении Lee и соавт. ТРД уплостилась или разрешилась в 3 из 4 глаз 1).
Это явление, при котором после инъекции анти-VEGF происходит регресс новообразованных сосудов, устранение витреоретинальной тракции и улучшение тракционной отслойки сетчатки (ТОС). Исход противоположен обычному крашу (тип с ухудшением тракции). В отчете Lee и соавт. у 3 из 4 глаз ТОС уплостилась или разрешилась, 1) что показывает, что не все случаи ухудшаются при краше.
DRCR.net Protocol S сравнивал ранибизумаб и панретинальную фотокоагуляцию и не выявил статистически значимой разницы в частоте ТОС при пролиферативной диабетической ретинопатии. Однако пациенты с пролиферативной диабетической ретинопатией, выбывшие из наблюдения во время инъекций анти-VEGF, имели худшие зрительные и анатомические исходы по сравнению с теми, кто получал панретинальную фотокоагуляцию. 4, 5)
Этот результат предполагает, что монотерапия анти-VEGF может рассматриваться только у пациентов, способных обеспечить надежное наблюдение. 4, 5)
Первое сообщение о синдроме краша при применении конберцепта было опубликовано в 2025 году. 2) Вопрос о том, вызывают ли мощные ингибиторы VEGF, такие как афлиберцепт и конберцепт, более выраженную фибротическую реакцию, остается предметом будущих исследований. 2)
Изменения цитокинового профиля, включая TGF-β, могут быть вовлечены в развитие синдрома краша, 2) и выяснение механизмов на молекулярном уровне, как ожидается, приведет к будущим стратегиям лечения.
Что касается риска системных артериальных тромбоэмболических событий, связанных с интравитреальными инъекциями анти-VEGF препаратов, текущие клинические испытания не дали окончательных выводов. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
