متلازمة الكرانش (Crunch syndrome) هي حالة يحدث فيها انفصال شبكي جرّي (TRD) جديد أو يتفاقم بسرعة في العين المصابة باعتلال الشبكية التكاثري بعد الحقن داخل الزجاجي لأدوية مضاد VEGF (عامل نمو بطانة الأوعية الدموية). 1, 2, 3)
يأتي اسم “كرانش” من تشبيه انغلاق انفصال الشبكية نحو البقعة كما لو كان الفك يسحق شيئًا. 3)
يُبلغ عنه بشكل رئيسي في اعتلال الشبكية السكري التكاثري، ولكنه قد يحدث أيضًا في اعتلالات الشبكية التكاثرية الأخرى مثل انسداد الوريد الشبكي المركزي، واعتلال الشبكية الخداجي (ROP)، ومرض إيلز، والانصباب الزجاجي الشبكي العائلي النضحي (FEVR)، ومرض كوتس. 3)
يتراوح معدل الحدوث بين 1.5% و18.4% حسب التقارير، والأكثر شيوعًا حوالي 5%. 1) يحدث الظهور بعد 1-6 أسابيع من حقن مضاد VEGF، بمتوسط 13 يومًا (المدى 3-31 يومًا). 1, 2) أكثر من 80% من الحالات تظهر خلال 5 أيام من الحقن الأول. 1)
المرضى الذين يعانون من اعتلال الشبكية السكري التكاثري الشديد أو انفصال شبكي جرّي موجود مسبقًا أو تليف واسع النطاق لديهم معدل حدوث أعلى. تجدر الإشارة إلى أن حدوث انفصال شبكي جرّي مع انفصال شبكي شقي (rhegmatogenous) يقتصر عادةً على 0.05-0.5%، ولكنه قد يصل إلى 43% في حالة وجود غشاء ليفي وعائي حلقي.
يتراوح معدل الحدوث بين 1.5% و18.4% حسب التقارير، والأكثر شيوعًا حوالي 5%. 1) يزداد الخطر في حالات اعتلال الشبكية السكري التكاثري الشديد أو انفصال شبكي جرّي موجود مسبقًا أو تليف واسع النطاق. يحدث الظهور غالبًا خلال 1-6 أسابيع بعد الحقن (متوسط 13 يومًا)، وأكثر من 80% من الحالات تظهر خلال 5 أيام من الحقن الأول.
فيما يلي نتائج التصوير الرئيسية.
| الفحص | النتائج التي يمكن تقييمها |
|---|---|
| OCT | مدى TRD، ارتشاح البقعة، وذمة الشبكية |
| OCTA | الأوعية الجديدة، مناطق نقص التروية |
| الموجات فوق الصوتية | تقييم TRD في حالة النزف الزجاجي |
OCT مفيد لتقييم مدى TRD وارتشاح البقعة والوذمة الشبكية. 1, 3) يستخدم OCTA للتقييم الكمي للأوعية الدموية الجديدة والمناطق الإقفارية. 2) عندما يصعب رؤية قاع العين بسبب النزف الزجاجي، يتم إجراء تقييم TRD بواسطة الموجات فوق الصوتية. 4, 5)
الحقن داخل الزجاجي للأدوية المضادة لـ VEGF يؤدي إلى متلازمة الكرانش. 1, 2, 3) الدواء الأكثر شيوعًا هو بيفاسيزوماب، 1, 2) وقد تم الإبلاغ أيضًا عن بيجابتانيب ورانيبيزوماب. 2) أول تقرير عن حدوثه مع كونبرسيبت كان بواسطة Li & Zhang (2025). 2) لا توجد تقارير حالية عن ارتباطه بأفليبرسيبت. 2)
بالإضافة إلى الأدوية المضادة لـ VEGF، يمكن أن يؤدي التخثير الضوئي لشبكية العين بالكامل (PRP) بمفرده أو بالاشتراك مع مضادات VEGF إلى إحداث الكرانش. يُعتقد أن الالتهاب والحرارة يسببان انقباض الكولاجين، وقد يؤدي الجمع بين مضادات VEGF وPRP/التجميد إلى تفاقم الجر بشكل تآزري. 3)
فيما يلي حالة تقارير الكرانش حسب الدواء المضاد لـ VEGF:
| اسم الدواء | تقارير الكرانش |
|---|---|
| بيفاسيزوماب | الأكثر تقاريرًا |
| رانيبيزوماب | تم الإبلاغ عنه |
| كونبرسيبت | أول تقرير (2025) 2) |
| أفليبرسيبت | لا توجد تقارير |
العوامل الموضعية للعين
اعتلال الشبكية السكري التكاثري الشديد: كلما زادت شدة اعتلال الشبكية السكري، زاد الخطر1)
انتشار واسع للتليف الوعائي: أوعية دموية جديدة نشطة والتصاقات زجاجية شبكية واسعة2)
انفصال الشبكية الجري (TRD) موجود مسبقًا: إذا كان TRD موجودًا قبل البدء
غشاء ليفي وعائي حلقي: خطر مرتفع بشكل خاص2)
منطقة إقفارية واسعة: كلما اتسعت منطقة الإقفار المحيطي، زاد الخطر
العوامل الجهازية والعلاجية
ضعف التحكم في سكر الدم: تزداد المخاطر أيضًا مع طول مدة الإصابة بالسكري2)
زيادة عدد حقن مضاد VEGF: تكرار الحقن يعزز التليف
انقطاع المتابعة أو إطالة الفترات: يزداد الخطر عند فقدان استمرارية العلاج3)
المشاركة مع التخثير الضوئي الشامل للشبكية/التجميد: تأثير تآزري يزيد من الجر3)
عادةً ما تحدث في غضون 1-6 أسابيع بعد الحقن، بمتوسط 13 يومًا (المدى 3-31 يومًا). 1, 2) أكثر من 80% من الحالات تحدث في غضون 5 أيام بعد الحقن الأول، وهناك تقارير عن حدوثها بعد 3 أيام فقط. في المرضى ذوي الخطورة العالية، تكون المتابعة الدقيقة المبكرة بعد الحقن ضرورية.
يعتمد التشخيص بشكل أساسي على التاريخ المرضي ونتائج فحص قاع العين والتصوير.
عند حدوث متلازمة الانفعال، تكون جراحة الزجاجية الطارئة (PPV) هي العلاج القياسي. 1, 2, 3)
في حالة Li، تم إجراء سداد بزيت السيليكون، 2) وفي حالة Bromeo، تمت إزالة زيت السيليكون بعد 6 أشهر مع إجراء جراحة الساد في نفس الوقت. 3)
الجراحة الطارئة (العلاج القياسي)
جراحة الزجاجية + إزالة الغشاء التكاثري: تخفيف الجرّ عن طريق تقشير الغشاء الليفي الوعائي بحذر
تخثير ضوئي شامل لشبكية العين بالليزر الطرفي: لتثبيط نشاط الأوعية الدموية الجديدة بعد الجراحة
سداد بزيت السيليكون/الغاز: للحفاظ على إعادة تثبيت الشبكية
بديل للحالات غير القابلة للجراحة
حقن منتظمة لمضاد VEGF: استقرار عن طريق الجرعات المنتظمة كل 8-12 أسبوعًا
تحديد الاستطباب: خيار استثنائي يقتصر على الحالات ذات مخاطر جراحية عالية مثل أمراض القلب1)
ملاحظة: إطالة الفترة بين الحقن تشكل خطرًا لتكرار نزف الجسم الزجاجي
هناك أدلة على أن إعطاء مضاد VEGF قبل الجراحة يساهم في تقصير وقت الجراحة، وتقليل عدد تمزقات الشبكية، وتقليل كمية النزف أثناء الجراحة.4, 5) أظهرت مراجعة كوكرين المنهجية أن إعطاء بيفاسيزوماب قبل أو أثناء الجراحة يقلل من نزف الجسم الزجاجي بعد الجراحة.4, 5)
في الحالات ذات المخاطر الجراحية العالية جدًا مثل أمراض القلب، يتم اختيار العلاج الأحادي بمضاد VEGF بشكل استثنائي. في حالة يوان، تم الإبلاغ عن استقرار اعتلال الشبكية التكاثري السكري والحفاظ على التصاق النقرة لدى مريض غير قابل للجراحة بسبب أمراض القلب، وذلك عن طريق الحقن المنتظم لبيفاسيزوماب كل 8-12 أسبوعًا لأكثر من 1.5 سنة.1)
الكشف المبكر والتدخل الجراحي المبكر مهمان، لكن التشخيص البصري ليس جيدًا دائمًا. في حالة Li، بقيت حدة البصر بعد استئصال الزجاجية عند مستوى عد الأصابع، 2) وفي حالة Bromeo، تم الإبلاغ عن 20/400 بعد 6 أشهر. 3) حتى في الحالات غير القابلة للجراحة، هناك تقارير عن استقرار انفصال الشبكية الجرّي والحفاظ على انطباق النقرة بالعلاج المضاد لـ VEGF وحده، 1) لكن التدخل المبكر هو المفتاح لتحسين التشخيص.
في اعتلال الشبكية السكري التكاثري، يؤدي تنظيم VEGF إلى زيادة الأوعية الدموية، مما يسبب نمو الأوعية الدموية في القشرة الزجاجية الخلفية. بعد ذلك، يتشكل النسيج الليفي وينقبض، ويتطور إلى انفصال الشبكية الجرّي. 1) يتطور اعتلال الشبكية السكري التكاثري بمرور الوقت من مرحلة غلبة الأوعية الدموية إلى مرحلة غلبة التليف، لكن إعطاء مضادات VEGF قد يسرع هذا التقدم. 2)
Li & Zhang (2025) ذكروا أن آلية تحفيز الانكماش بعد إعطاء مضادات VEGF تشمل التغير الحاد في قوى الجر بسبب الانحدار السريع للأوعية الجديدة، بالإضافة إلى تعزيز التليف وتصلب الشبكية نتيجة الارتباط بين انخفاض VEGF وزيادة TGF-β. قد تحفز مثبطات VEGF القوية استجابة تليفية أكثر وضوحًا. 2)
Bromeo وآخرون (2021) أبلغوا في تجارب في المختبر أن بيفاسيزوماب يرفع تنظيم TGF-β2 وCTGF وCNTF في خلايا RPE والخلايا الدبقية، مما يسرع التليف. 3)
يُعتقد أن أنماط الالتصاق الزجاجي الشبكي الموجودة مسبقًا والإجهاد الميكانيكي الحيوي الناتج عن التكاثر الليفي الوعائي طويل الأمد يساهمان في التعويض الحاد بعد إعطاء مضادات VEGF. 2)
التخثير الضوئي لعموم الشبكية يدمر خلايا RPE المحيطية والمستقبلات الضوئية، مما يقلل استهلاك الأكسجين في الطبقات الخارجية. هذا يزيد من انتشار الأكسجين إلى الطبقات الداخلية، ويقلل تحفيز إنتاج VEGF، وبالتالي يثبط المزيد من الأوعية الدموية. 6) من ناحية أخرى، قد يحفز الالتهاب والحرارة الناتجان عن التخثير الضوئي لعموم الشبكية انقباض الكولاجين، مما يزيد من سوء الجر. 3)
في اعتلال الشبكية السكري التكاثري، تسبب الأوعية الجديدة الهشة تسرب السوائل والبروتينات، مما يؤدي إلى الوذمة البقعية والنزيف. عندما تتليف الأوعية غير الطبيعية وتسحب الشبكية، يحدث انفصال الشبكية الجرّي. 6)
في بعض الحالات، بعد حقن مضادات VEGF، تنحسر الأوعية الجديدة ويخف الجر الزجاجي الشبكي، مما يحسن انفصال الشبكية الجرّي، وتُعرف هذه الظاهرة باسم “الانكماش الإيجابي”.
في تقرير Lee وآخرون، تم تسوية أو حل انفصال الشبكية الجرّي في 3 من 4 عيون. 1)
يشير إلى الظاهرة التي يحدث فيها تراجع الأوعية الدموية الجديدة بعد حقن مضاد VEGF، مما يؤدي إلى تحرير الجر الزجاجي الشبكي وتحسن انفصال الشبكية الجرّي (TRD). هذا يتبع مسارًا معاكسًا للانكماش المعتاد (النوع الذي يزيد الجر). في تقرير Lee وآخرين، تم تسوية أو حل TRD في 3 من 4 عيون، 1) مما يشير إلى أن جميع الحالات لا تتفاقم بسبب الانكماش.
في بروتوكول S لشبكة DRCR، تمت مقارنة رانيبيزوماب مع التخثير الضوئي الشبكي الشامل، ولم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل حدوث TRD في اعتلال الشبكية السكري التكاثري. ومع ذلك، إذا انقطع مرضى اعتلال الشبكية السكري التكاثري عن المتابعة أثناء حقن مضاد VEGF، كانت نتائج الرؤية والتشريح أسوأ مقارنة بالمرضى الذين تلقوا التخثير الضوئي الشبكي الشامل. 4, 5)
تشير هذه النتيجة إلى أن العلاج الأحادي بمضاد VEGF يمكن اعتباره فقط للمرضى الذين يمكنهم متابعة المتابعة بانتظام. 4, 5)
تم نشر أول تقرير عن متلازمة الانكماش الناتجة عن كونبيرسيبت في عام 2025. 2) ما إذا كانت مثبطات VEGF القوية مثل أفليبيرسيبت وكونبيرسيبت تحفز تفاعل تليف أكثر وضوحًا لا يزال موضوعًا للبحث المستقبلي. 2)
يُقترح أن التغيرات في ملف السيتوكينات بما في ذلك TGF-β قد تشارك في تطور متلازمة الانكماش، 2) ومن المتوقع أن يؤدي توضيح الآلية على المستوى الجزيئي إلى استراتيجيات علاجية مستقبلية.
فيما يتعلق بخطر الأحداث الانصمامية الخثارية الشريانية الجهازية المرتبطة بالحقن داخل الزجاجي لمضاد VEGF، لم يتم التوصل إلى استنتاجات قاطعة في التجارب السريرية الحالية. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
