A síndrome crunch é uma condição na qual ocorre um novo descolamento tracional da retina (TRD) ou rápida progressão em olhos com retinopatia proliferativa após injeção intravítrea de anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular). 1, 2, 3)
O nome “crunch” deriva da aparência do descolamento da retina que se fecha em direção à mácula, como se uma mandíbula estivesse triturando. 3)
É relatado principalmente na retinopatia diabética proliferativa, mas também pode ocorrer em outras retinopatias proliferativas, como oclusão da veia central da retina, retinopatia da prematuridade (ROP), doença de Eales, vitreorretinopatia exsudativa familiar (FEVR) e doença de Coats. 3)
A incidência varia de 1,5 a 18,4% conforme os relatos, sendo mais comumente cerca de 5%. 1) O início ocorre de 1 a 6 semanas após a injeção de anti-VEGF, com média de 13 dias (variação de 3 a 31 dias). 1, 2) Mais de 80% dos casos se manifestam nos primeiros 5 dias após a primeira injeção. 1)
Pacientes com retinopatia diabética proliferativa grave, TRD preexistente ou fibrose extensa apresentam maior incidência. Note-se que a combinação de TRD com descolamento regmatogênico geralmente é de apenas 0,05 a 0,5%, mas pode chegar a 43% na presença de membrana fibrovascular circunferencial.
A incidência varia de 1,5 a 18,4% conforme os relatos, sendo mais comumente cerca de 5%. 1) O risco aumenta em casos de retinopatia diabética proliferativa grave, TRD preexistente ou fibrose extensa. O início geralmente ocorre dentro de 1 a 6 semanas após a injeção (média de 13 dias), e mais de 80% dos casos se manifestam nos primeiros 5 dias após a primeira injeção.
Os principais achados de imagem são mostrados abaixo.
| Exame | Achados avaliáveis |
|---|---|
| OCT | Extensão do DTR, infiltração macular, edema retiniano |
| OCTA | Neovascularização, áreas isquêmicas |
| Ultrassom | Avaliação de TRD na hemorragia vítrea |
A OCT é útil para avaliar a extensão da TRD, infiltração macular e edema retiniano. 1, 3) A OCTA é usada para avaliação quantitativa de neovascularização e áreas isquêmicas. 2) Quando o fundo é difícil de observar devido à hemorragia vítrea, a avaliação da TRD é feita por ultrassom. 4, 5)
A injeção intravítrea de anti-VEGF desencadeia a síndrome de crunch. 1, 2, 3) O medicamento mais comum é o bevacizumabe, 1, 2) e também foi relatado com pegaptanibe e ranibizumabe. 2) O primeiro relato com conbercept foi por Li & Zhang (2025). 2) Atualmente não há relatos de associação com aflibercept. 2)
Além dos anti-VEGF, a fotocoagulação panretiniana (PRP) isolada ou combinada com anti-VEGF também pode induzir crunch. Acredita-se que inflamação e calor causem contração do colágeno, e a combinação de anti-VEGF com PRP/crioterapia pode piorar sinergicamente a tração. 3)
Abaixo está o status dos relatos de crunch por anti-VEGF:
| Nome do Medicamento | Relatos de Crunch |
|---|---|
| Bevacizumabe | Mais relatado |
| Ranibizumabe | Relatado |
| Conbercept | Primeiro relato (2025) 2) |
| Aflibercepte | Nenhum relato |
Fatores Oculares Locais
Retinopatia diabética proliferativa grave: Quanto maior a gravidade da retinopatia diabética, maior o risco1)
Proliferação fibrovascular extensa: Neovascularização ativa e aderências vítreo-retinianas extensas2)
TRD pré-existente: Se o TRD já estiver presente antes do início
Membrana fibrovascular circunferencial: Risco particularmente alto2)
Área isquêmica extensa: Quanto maior a área de isquemia periférica, maior o perigo
Fatores Sistêmicos e de Tratamento
Controle glicêmico inadequado: O risco também aumenta com longa duração do diabetes2)
Aumento do número de injeções anti-VEGF: Administração repetida promove fibrose
Interrupção do acompanhamento ou prolongamento do intervalo: O risco aumenta quando a continuidade do tratamento é perdida3)
Combinação com fotocoagulação panretiniana/criocoagulação: Efeito sinérgico piora a tração3)
Geralmente ocorre dentro de 1 a 6 semanas após a injeção, com média de 13 dias (variação de 3 a 31 dias). 1, 2) Mais de 80% dos casos ocorrem dentro de 5 dias após a primeira injeção, e há relatos de ocorrência apenas 3 dias após a injeção. Em pacientes de alto risco, é necessária uma observação rigorosa precoce após a injeção.
O diagnóstico é baseado principalmente na história clínica, achados de fundo de olho e exames de imagem.
Quando a síndrome de crunch ocorre, a vitrectomia de emergência (PPV) é o tratamento padrão. 1, 2, 3)
No caso Li, foi realizado tamponamento com óleo de silicone, 2) no caso Bromeo, o óleo de silicone foi removido após 6 meses simultaneamente com a cirurgia de catarata. 3)
Cirurgia de Emergência (Tratamento Padrão)
Vitrectomia + Remoção de Membrana Proliferativa: Liberação da tração por dissecção cuidadosa da membrana fibrovascular
Fotocoagulação panretiniana com endolaser: para suprimir a atividade neovascular pós-operatória
Tamponamento com óleo de silicone/gás: para manter a reposição da retina
Alternativa para casos inoperáveis
Injeções regulares de anti-VEGF: estabilização com administração regular a cada 8-12 semanas
Indicação limitada: opção excepcional restrita a casos com alto risco cirúrgico, como doença cardíaca1)
Observação: o prolongamento do intervalo entre injeções é um risco de recorrência de hemorragia vítrea
Há evidências de que a administração pré-operatória de anti-VEGF contribui para a redução do tempo cirúrgico, diminuição do número de rasgos retinianos e redução da quantidade de sangramento intraoperatório.4, 5) A revisão sistemática da Cochrane mostrou que a administração de bevacizumabe pré ou intraoperatória reduz a hemorragia vítrea pós-operatória.4, 5)
Em casos com risco cirúrgico extremamente alto, como doença cardíaca, a terapia anti-VEGF isolada é excepcionalmente selecionada. No caso Yuan, foi relatado que um paciente inoperável devido a doença cardíaca recebeu injeções regulares de bevacizumabe a cada 8-12 semanas por mais de 1,5 ano, com estabilização da PDR e manutenção da fixação foveal.1)
A detecção precoce e a intervenção cirúrgica precoce são importantes, mas o prognóstico visual nem sempre é bom. No caso Li, a acuidade visual após vitrectomia foi apenas de contar dedos, 2) e no caso Bromeo, foi relatada como 20/400 após 6 meses. 3) Mesmo em casos inoperáveis, há relatos de estabilização do TRD e manutenção da fóvea com terapia anti-VEGF isolada, 1) mas a intervenção precoce é a chave para melhorar o prognóstico.
Na retinopatia diabética proliferativa, a regulação positiva do VEGF causa neovascularização, resultando em proliferação vascular para o córtex vítreo posterior. Em seguida, o tecido fibroso se forma e contrai, progredindo para TRD. 1) A retinopatia diabética proliferativa transita ao longo do tempo de uma fase dominante de neovascularização para uma fase dominante de fibrose, mas a administração de anti-VEGF pode acelerar essa progressão. 2)
Li & Zhang (2025) citam como mecanismos de indução de crunch após administração de anti-VEGF a mudança abrupta nas forças de tração devido à rápida regressão dos neovasos, além da promoção de fibrose e esclerose retiniana associada à diminuição de VEGF e aumento de TGF-β. Inibidores potentes de VEGF podem induzir uma resposta fibrótica mais pronunciada. 2)
Bromeo et al. (2021) relataram em experimentos in vitro que o bevacizumabe regula positivamente TGF-β2, CTGF e CNTF em células RPE e gliais, acelerando a fibrose. 3)
Acredita-se que padrões pré-existentes de adesão vitreorretiniana e o estresse biomecânico devido à proliferação fibrovascular de longo prazo contribuam para a descompensação aguda após a administração de anti-VEGF. 2)
A fotocoagulação panretiniana destrói células RPE periféricas e fotorreceptores, reduzindo o consumo de oxigênio nas camadas externas. Isso aumenta a difusão de oxigênio para as camadas internas, diminuindo o estímulo para produção de VEGF e suprimindo a neovascularização adicional. 6) Por outro lado, a inflamação e o calor da fotocoagulação panretiniana podem induzir contração do colágeno, piorando a tração. 3)
Na retinopatia diabética proliferativa, neovasos frágeis causam vazamento de líquido e proteínas, resultando em edema macular e hemorragia. Quando os vasos anormais fibrosam e tracionam a retina, ocorre TRD. 6)
Em alguns casos, após injeção de anti-VEGF, os neovasos regridem e a tração vitreorretiniana é aliviada, melhorando o TRD. Esse fenômeno é conhecido como “crunch favorável”.
No relato de Lee et al., o TRD achatou ou resolveu em 3 de 4 olhos. 1)
Refere-se ao fenômeno em que a neovascularização regride após injeção anti-VEGF, liberando a tração vitreorretiniana e melhorando o descolamento tracional da retina (TRD). Isso segue um resultado oposto ao crunch usual (tipo que piora a tração). No relato de Lee et al., o TRD foi achatado ou resolvido em 3 de 4 olhos, 1) indicando que nem todos os casos pioram com o crunch.
O DRCR.net Protocol S comparou ranibizumabe com fotocoagulação panretiniana, e não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de TRD na retinopatia diabética proliferativa. No entanto, se pacientes com retinopatia diabética proliferativa abandonaram o acompanhamento durante a injeção anti-VEGF, os resultados visuais e anatômicos foram piores em comparação com pacientes que receberam fotocoagulação panretiniana. 4, 5)
Esse resultado sugere que a monoterapia anti-VEGF só pode ser considerada em pacientes que podem manter o acompanhamento regularmente. 4, 5)
O primeiro relato de síndrome do crunch induzida por conbercept foi publicado em 2025. 2) Se inibidores potentes de VEGF, como aflibercept e conbercept, desencadeiam uma resposta fibrótica mais pronunciada ainda é uma questão para pesquisas futuras. 2)
Alterações no perfil de citocinas, incluindo TGF-β, podem estar envolvidas no desenvolvimento da síndrome do crunch, 2) e espera-se que a elucidação do mecanismo em nível molecular leve a estratégias terapêuticas futuras.
Quanto ao risco de eventos tromboembólicos arteriais sistêmicos associados à injeção intravítrea de anti-VEGF, não há conclusões definitivas dos ensaios clínicos atuais. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
