Retinopatia leucêmica (leukemic retinopathy) é um termo abrangente para alterações de fundo de olho associadas à leucemia. É uma neoplasia maligna decorrente da proliferação clonal de células progenitoras hematopoiéticas ou células-tronco superiores, causando infiltração em todo o corpo. A retinopatia leucêmica é a complicação ocular mais frequentemente observada, ocorrendo em cerca de 70% dos pacientes com leucemia. Ocorre tanto na leucemia aguda quanto na crônica, mas é mais frequente na recidiva da leucemia aguda. A infiltração intraocular de células leucêmicas pode atingir mais de 80% em alguns casos 4).
A leucemia é clinicamente dividida em não linfocítica e linfocítica, cada uma subdividida em aguda e crônica. Os achados oculares são mais comuns nos casos agudos. Pode ocorrer em qualquer tipo de leucemia: leucemia mieloide crônica (LMC), leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfoide aguda (LLA), síndrome hipereosinofílica (SHE). As alterações de fundo podem ser o primeiro sinal de leucemia e são um indicador diagnóstico que reflete a atividade da doença interna 3).
Não necessariamente. Foram relatados casos em que as alterações de fundo apareceram simultaneamente ao início da leucemia ou como primeiro sinal 3). Hemorragia retiniana inexplicada ou diminuição súbita da visão podem levar à descoberta de uma doença hematológica. As alterações de fundo também são um indicador de recidiva, portanto o acompanhamento oftalmológico regular é importante.
Muitos pacientes são assintomáticos no início. Os sintomas aparecem nas seguintes situações.
A infiltração de células leucêmicas ao redor dos vasos retinianos causa oclusão vascular, resultando nos seguintes achados.
| Achado | Característica | Indicador de gravidade |
|---|---|---|
| Dilatação e tortuosidade venosa (aspecto de salsicha) | Achado mais comum. Acompanhado de irregularidade de calibre | Hiperviscosidade e leucocitose |
| Bainha vascular branca | Indica infiltração da parede vascular | Infiltração direta |
| Manchas de Roth | Hemorragia retiniana com ponto branco central | Achado característico |
| Hemorragia retiniana (multicamadas) | Forma de chama a cupuliforme | Trombocitopenia |
| Manchas algodonosas | Sinal de oclusão capilar | Sugere mau prognóstico |
| Lesão elevada | Devido à infiltração de células leucêmicas | Infiltração direta |
| Neovascularização | Aparece na isquemia grave | Isquemia grave |
Na leucocitose muito alta (≥200.000/μL), podem ser observadas isquemia periférica da retina e neovascularização 1). Casos com aspecto semelhante a oclusão da veia central da retina também foram relatados 1).
Lesões Primárias
Definição: Alterações devido à infiltração direta de células leucêmicas na retina e no vítreo.
Principais achados: Focos de infiltração retiniana, infiltração celular intravítrea, infiltração do nervo óptico.
Características: Podem ocorrer mesmo com anormalidades sanguíneas relativamente leves.
Lesões Secundárias
Definição: Alterações decorrentes de anormalidades sanguíneas como anemia, trombocitopenia e hiperviscosidade.
Principais achados: Hemorragia retiniana, manchas de Roth, dilatação e tortuosidade venosa, manchas algodonosas.
Características: Frequentemente correlacionam-se com anormalidades nos exames de sangue.
As complicações oculares da leucemia não se limitam à retina. Os seguintes achados devido à infiltração de células leucêmicas no segmento anterior podem ser observados.
A infiltração intraorbitária ou hemorragia retrobulbar causa os seguintes sintomas. Raramente, a glândula lacrimal também é infiltrada.
Na leucemia crônica, podem aparecer microaneurismas vasculares retinianos, isquemia retiniana, hemorragia retiniana, lesões elevadas na retina, neovascularização retiniana e edema de papila.
Quando hemorragia ou edema se estendem à mácula, a acuidade visual central diminui abruptamente. Se as lesões periféricas forem predominantes, os sintomas subjetivos podem ser escassos. Se houver edema de papila, o centro do campo visual pode escurecer (escotoma central). Se ocorrer pseudohypópio ou proptose, podem surgir dor ocular e fotofobia.
A patogênese da retinopatia leucemia envolve múltiplas anormalidades hematológicas.
Os achados oculares também podem servir como indicadores para iniciar o tratamento sistêmico ou prognóstico, portanto o papel diagnóstico do oftalmologista é importante. Se houver suspeita de recidiva em órgãos/tecidos, espera-se recidiva na medula óssea em semanas a meses, necessitando reavaliação pelo hematologista.
Os achados oftalmológicos são indicadores para iniciar o tratamento sistêmico da leucemia e avaliar o prognóstico. Os achados de fundo de olho podem ser o primeiro sinal da doença ou sugerir recidiva em órgãos e tecidos, e podem ser um indício para prever recidiva da medula óssea em semanas a meses. É importante informar prontamente a hematologia quando uma anormalidade é detectada no olho para reavaliação.
Se forem encontradas hemorragias retinianas múltiplas bilaterais ou manchas de Roth, o paciente deve ser encaminhado à hematologia. O hemograma completo (CBC) e o esfregaço de sangue periférico são o primeiro passo 3). Se houver pseudohiopyon, deve-se suspeitar de infiltração leucêmica no segmento anterior e realizar avaliação sistêmica. A colaboração entre oftalmologia e hematologia evita atraso no diagnóstico.
O tratamento é escolhido com base no tipo e gravidade da leucemia e no grau dos sintomas oculares. A quimioterapia sistêmica é a base, e os achados de fundo de olho geralmente melhoram com a resposta ao tratamento sistêmico. A quimioterapia sistêmica tem dificuldade de atingir o olho localmente, e a radioterapia pode ser usada em conjunto.
Quimioterapia Sistêmica
LMC: Inibidores da tirosina quinase (TKI) são a primeira escolha. Dasatinib demonstrou melhora da retinopatia 2).
LMA: Daunorrubicina + Citarabina (DA) é o padrão.
LEC: Imatinibe é considerado eficaz 3).
Redução adjuvante: A rápida diminuição dos leucócitos com Hidroxiureia é eficaz 1)3).
Terapia de Remoção de Leucócitos
Leucaférese: Remoção seletiva de leucócitos por circulação extracorpórea.
Grau de recomendação: Grau 2B da ASFA (Sociedade Americana de Aférese) 1).
Indicação: Deficiência visual aguda devido a leucocitose muito alta (leucócitos >200 mil).
Efeito: Espera-se rápida recuperação da visão 1).
Tratamento Oftalmológico
Radioterapia: Para infiltração da íris, retinopatia leucêmica e glaucoma secundário, 2,5 Gy por 5 dias é relatado como indutor de remissão. Em caso de infiltração do nervo óptico com perda visual, utilizam-se altas doses de 7 a 20 Gy.
Fotocoagulação: Realizada para isquemia retiniana significativa.
Vitrectomia (PPV): Realizada de forma gradual para hemorragia maciça não absorvível 4).
Implante de Dexametasona: Útil para edema macular cistóide (EMC) 4).
O tipo de leucemia, os principais medicamentos e os tratamentos oculares locais são mostrados abaixo.
| Tipo de Leucemia | Medicamento de Primeira Escolha | Referência de Melhora da Visão |
|---|---|---|
| LMC | ITQ como Dasatinibe | Semanas a meses |
| LMA | Terapia DA | Melhora após remissão |
| LCE | Imatinibe | Alguns casos eficazes |
À medida que a leucemia entra em remissão com quimioterapia sistêmica, hemorragias retinianas e edema frequentemente melhoram e a visão se recupera. No entanto, há relatos de que a diminuição da densidade vascular no plexo capilar profundo (DCP) é difícil de recuperar mesmo após o tratamento 2). Se a lesão da camada externa da retina (perda de EZ) for extensa, o prognóstico visual pode ser ruim. A radioterapia para infiltração do nervo óptico pode ser eficaz em alguns casos de perda visual.
É uma terapia na qual o sangue é circulado extracorporeamente para remover seletivamente os leucócitos. É usada como ponte até que a quimioterapia faça efeito na deficiência visual de emergência devido à leucocitose muito alta (WBC >200.000/μL) 1). A ASFA recomenda como grau 2B.
Os mecanismos de ocorrência da retinopatia leucêmica são divididos principalmente em primários e secundários 1).
As células leucêmicas infiltram diretamente os vasos retinianos, o parênquima e o vítreo, causando dano tecidual local. Uma característica é que pode ocorrer mesmo com anormalidades sanguíneas relativamente leves. A infiltração de células leucêmicas ao redor dos vasos retinianos leva à oclusão vascular, resultando em dilatação das veias retinianas, tortuosidade e isquemia.
Os três fatores: anemia, trombocitopenia e hiperviscosidade atuam de forma sinérgica.
O plexo capilar profundo (DCP) tem menor pressão de perfusão em comparação ao superficial (SCP), tornando-o mais suscetível aos efeitos da leucostase. Após o tratamento, a densidade vascular do DCP é difícil de recuperar 2), afetando o prognóstico visual a longo prazo. Acredita-se que a lesão da camada externa da retina (perda de EZ) reflita dano aos fotorreceptores devido à isquemia crônica 4).
Infecções oportunistas (como retinite por CMV, ceratite herpética) ocorrem facilmente devido ao estado de imunossupressão. Quimioterapia intensiva, radioterapia e transplante de células-tronco hematopoéticas podem causar várias complicações oculares.
Nos últimos anos, o número de sobreviventes de longo prazo após transplante de células-tronco hematopoéticas aumentou, tornando o manejo das complicações oculares pós-transplante cada vez mais importante.
Entre as complicações oculares relacionadas à doença do enxerto contra hospedeiro (DECH), o olho seco é o mais comum. Em casos refratários, pode levar à ulceração e perfuração da córnea, exigindo manejo rigoroso do olho seco.
As seguintes complicações são observadas:
No olho seco relacionado à DECH, combinam-se lágrimas artificiais, colírios de esteroides, ciclosporina e tacrolimo. É importante avaliar disfunção das glândulas de Meibômio, oclusão espontânea do ponto lacrimal e formação de pseudomembrana conjuntival. Em casos graves, não perder sinais de lise ou perfuração corneana.
O acompanhamento oftalmológico pós-transplante requer combinação regular de avaliação de olho seco (teste de Schirmer, medida do BUT), exame com lâmpada de fenda e exame de fundo de olho.
O relatório de Jamshidi et al. (2025) mostrou que, em casos de retinopatia leucêmica, a OCTA pode detectar a redução da densidade vascular no plexo capilar profundo antes do aparecimento clínico evidente da retinopatia 4). A OCTA tem potencial como ferramenta de detecção precoce de lesões retinianas assintomáticas em pacientes com leucemia.
Jamshidi et al. (2025) relataram um caso de retinopatia leucêmica grave submetido a vitrectomia estagiada 4). A eficácia do implante de Dexametasona (Ozurdex) para o edema macular cistóide (EMC) residual pós-operatório também foi demonstrada, com melhora da acuidade visual 4). A combinação de intervenção oftalmológica e terapia sistêmica pode contribuir para a melhora do prognóstico.
