La retinopatía leucémica (leukemic retinopathy) es un término general para las lesiones del fondo de ojo asociadas con la leucemia. Es un tumor maligno causado por la proliferación clonal de leucocitos o células madre hematopoyéticas upstream, que produce lesiones infiltrativas sistémicas. La retinopatía leucémica es la complicación ocular más frecuente desde el punto de vista oftalmológico, y ocurre en aproximadamente el 70% de todos los pacientes con leucemia. Se observa tanto en la leucemia aguda como en la crónica, pero es particularmente frecuente durante la recaída de la leucemia aguda. La infiltración intraocular de células leucémicas puede alcanzar más del 80% en algunos casos 4).
La leucemia se clasifica clínicamente en tipos no linfocíticos y linfocíticos, cada uno dividido en formas aguda y crónica. Los hallazgos oculares son más comunes en la leucemia aguda. Puede ocurrir en cualquier tipo de leucemia, incluyendo la leucemia mieloide crónica (LMC), la leucemia mieloide aguda (LMA), la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y la leucemia eosinofílica crónica (LEC). Los hallazgos del fondo de ojo pueden aparecer como el primer signo de leucemia y servir como un indicador diagnóstico que refleja la actividad de la enfermedad sistémica 3).
No necesariamente. Se han reportado casos en los que los hallazgos del fondo de ojo aparecen al mismo tiempo que el inicio de la leucemia o como el primer signo 3). Una hemorragia retiniana inexplicada o una pérdida repentina de la visión pueden llevar al descubrimiento de un trastorno hematológico. Dado que los hallazgos del fondo de ojo también pueden indicar una recaída, es importante un seguimiento oftalmológico regular.
Muchos pacientes suelen ser asintomáticos en las etapas iniciales. Los síntomas aparecen en las siguientes situaciones.
La infiltración de células leucémicas alrededor de los vasos retinianos conduce a la oclusión vascular, presentando los siguientes hallazgos.
| Hallazgo | Características | Indicador de gravedad |
|---|---|---|
| Dilatación y tortuosidad venosa (cambios en forma de salchicha) | Hallazgo más frecuente. Acompañado de variación de calibre. | Hiperviscosidad, leucocitos altos |
| Vaina vascular | Indica infiltración de la pared vascular | Infiltración directa |
| Manchas de Roth | Hemorragia retiniana con punto blanco central | Hallazgo característico |
| Hemorragia retiniana (multicapa) | En forma de llama a abovedada | Trombocitopenia |
| Manchas algodonosas | Hallazgos de oclusión capilar | Sugiere mal pronóstico |
| Lesiones elevadas | Debido a infiltración de células leucémicas | Infiltración directa |
| Neovascularización | Aparece en isquemia severa | Isquemia severa |
En leucocitosis extrema con recuento de leucocitos ≥200,000/μL, pueden observarse isquemia retiniana periférica y neovascularización 1). También se han reportado casos que presentan un aspecto similar a la CRVO 1).
Lesiones primarias
Definición: Cambios debidos a la infiltración directa de la retina y el vítreo por células leucémicas.
Hallazgos principales: Infiltrados retinianos, infiltración celular vítrea, infiltración del nervio óptico.
Características: Pueden ocurrir incluso con anomalías sanguíneas relativamente leves.
Lesiones secundarias
Definición: Cambios resultantes de anomalías sanguíneas como anemia, trombocitopenia e hiperviscosidad.
Hallazgos principales: Hemorragias retinianas, manchas de Roth, dilatación y tortuosidad venosa, manchas algodonosas.
Características: A menudo se correlacionan con resultados anormales en los análisis de sangre.
Las complicaciones oculares de la leucemia no se limitan a la retina. Pueden observarse los siguientes hallazgos debidos a la infiltración de células leucémicas en el segmento anterior.
La infiltración dentro de la órbita o la hemorragia retrobulbar provoca los siguientes síntomas. Raramente, la glándula lagrimal también se infiltra.
En la leucemia crónica también pueden aparecer microaneurismas retinianos, isquemia retiniana, hemorragias retinianas, lesiones elevadas de la retina, neovascularización retiniana y edema de papila.
Cuando la hemorragia o el edema afectan la mácula, la agudeza visual central disminuye rápidamente. Si predominan las lesiones periféricas, los síntomas subjetivos pueden ser escasos. Cuando se complica con edema de papila, el centro del campo visual puede oscurecerse (escotoma central). Si se produce pseudohypopion o proptosis, pueden aparecer dolor ocular y fotofobia.
El desarrollo de la retinopatía leucémica implica una combinación de anomalías hematológicas.
Los hallazgos oculares pueden servir como indicadores para iniciar el tratamiento sistémico y el pronóstico, por lo que el papel diagnóstico de la oftalmología es importante. Si se sospecha recurrencia en tejidos de órganos, se predice una recurrencia en la médula ósea en semanas o meses, lo que requiere una reevaluación por hematología.
Los hallazgos oculares pueden ser un indicador para iniciar el tratamiento sistémico y determinar el pronóstico en la leucemia. Los hallazgos del fondo de ojo pueden ser el primer signo de la enfermedad o sugerir una recaída en órganos y tejidos, y pueden proporcionar pistas para predecir una recaída de la médula ósea en semanas o meses. Cuando el oftalmólogo detecta anomalías, es importante informar rápidamente al departamento de hematología y proceder con una reevaluación.
Si se observan hemorragias retinianas múltiples bilaterales o manchas de Roth, es necesaria la derivación a hematología. El hemograma completo y el examen del frotis de sangre periférica son los primeros pasos 3). Si se presenta seudohippopión, también se debe sospechar infiltración del segmento anterior por leucemia y se necesita una evaluación sistémica. La colaboración entre oftalmología y hematología evita retrasos en el diagnóstico.
El tratamiento se selecciona según el tipo y la gravedad de la leucemia y el grado de los síntomas oculares. La quimioterapia sistémica es la base, y los hallazgos del fondo de ojo a menudo mejoran en respuesta al tratamiento sistémico. La quimioterapia sistémica puede no alcanzar adecuadamente la región ocular y, en ocasiones, se combina con radioterapia.
Quimioterapia sistémica
LMC: Los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) son de primera línea. Se ha informado que Dasatinib mejora la retinopatía 2).
LMA: Daunorrubicina + citarabina (terapia DA) es el estándar.
LEC: Se considera que Imatinib es eficaz 3).
Reducción citotóxica adyuvante: La reducción rápida de leucocitos con hidroxiurea es efectiva1)3).
Leucocitoaféresis
Leucocitoaféresis: Eliminación selectiva de glóbulos blancos mediante circulación extracorpórea.
Grado de recomendación: Grado 2B de ASFA (Sociedad Americana de Aféresis)1).
Indicaciones: Deterioro visual agudo debido a leucocitosis extrema (WBC >200K).
Efecto: Se puede esperar una recuperación visual rápida1).
Tratamiento Oftalmológico
Radioterapia: Para infiltración del iris, retinopatía leucémica y glaucoma secundario, se reporta remisión con 2.5 Gy × 5 días. Para infiltración del nervio óptico que causa pérdida visual, se utilizan dosis altas de 7 a 20 Gy.
Fotocoagulación: Se realiza para isquemia retiniana significativa.
Vitrectomía (PPV): Se realiza por etapas para hemorragia masiva no absorbible4).
Implante de dexametasona: Útil para el edema macular quístico (CME)4).
El tipo de leucemia, los principales fármacos terapéuticos y los tratamientos oculares locales se muestran a continuación.
| Tipo de leucemia | Fármaco de primera línea | Objetivo de mejora visual |
|---|---|---|
| LMC | ITK como dasatinib | Varias semanas a varios meses |
| LMA | Terapia DA | Mejora tras la remisión |
| LEC | Imatinib | Eficaz en algunos casos |
A medida que la leucemia entra en remisión con quimioterapia sistémica, las hemorragias retinianas y el edema a menudo mejoran y la visión se recupera en muchos casos. Sin embargo, se ha informado que la disminución de la densidad vascular en el plexo capilar profundo (DCP) es difícil de recuperar incluso después del tratamiento 2). Si el daño retiniano externo (pérdida de EZ) es extenso, el pronóstico visual puede ser malo. La radioterapia para la infiltración del nervio óptico puede ser efectiva para la pérdida de visión.
Es un tratamiento que elimina selectivamente los leucocitos mediante circulación extracorpórea de la sangre. Se utiliza como puente hasta que la quimioterapia haga efecto para el deterioro visual de emergencia debido a hiperleucocitosis (WBC >200,000/μL) 1). ASFA lo recomienda como grado 2B.
La patogenia de la retinopatía leucémica se divide ampliamente en primaria y secundaria 1).
Las células leucémicas infiltran directamente los vasos retinianos, el parénquima y el vítreo, causando daño tisular local. Una característica es que puede ocurrir incluso cuando las anomalías sanguíneas son relativamente leves. La infiltración de células leucémicas alrededor de los vasos retinianos conduce a la oclusión vascular, resultando en dilatación, tortuosidad e isquemia de las venas retinianas.
La anemia, la trombocitopenia y la hiperviscosidad actúan en combinación.
El plexo capilar profundo (DCP) tiene una presión de perfusión más baja que el plexo capilar superficial (SCP) y es más susceptible a la leucostasis. Después del tratamiento, la densidad vascular en el DCP es difícil de restaurar 2), lo que afecta el pronóstico visual a largo plazo. Se cree que el daño retiniano externo (pérdida de EZ) refleja el daño de los fotorreceptores debido a la isquemia crónica 4).
El estado de inmunosupresión predispone a infecciones oportunistas (p. ej., retinitis por CMV, queratitis herpética). La quimioterapia intensiva, la radioterapia y el trasplante de células madre hematopoyéticas pueden causar diversas complicaciones oculares.
En los últimos años, ha aumentado el número de supervivientes a largo plazo después del trasplante de células madre hematopoyéticas, y el manejo de las complicaciones oculares postrasplante ha cobrado mayor importancia.
Entre las complicaciones oculares asociadas con la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), el ojo seco es la más común. En casos refractarios, puede provocar queratólisis y perforación corneal, por lo que se requiere un manejo estricto del ojo seco.
Se observan las siguientes complicaciones:
Para el ojo seco relacionado con EICH, se combinan lágrimas artificiales, gotas oftálmicas de esteroides, ciclosporina y tacrolimus. Es importante evaluar simultáneamente la disfunción de las glándulas de Meibomio, la oclusión del punto lagrimal y la formación de pseudomembranas conjuntivales, y en casos graves, no pasar por alto signos de fusión o perforación corneal.
El seguimiento oftalmológico postrasplante requiere la combinación regular de evaluación de ojo seco (prueba de Schirmer, medición del tiempo de ruptura lagrimal), examen con lámpara de hendidura y examen de fondo de ojo.
Jamshidi et al. (2025) informaron que, en casos de retinopatía leucémica, la OCTA puede detectar una disminución de la densidad vascular en el plexo capilar profundo antes de que aparezca retinopatía clínicamente evidente 4). La OCTA tiene potencial como herramienta para la detección temprana de lesiones retinianas asintomáticas en pacientes con leucemia.
Jamshidi et al. (2025) reportaron un caso de retinopatía leucémica grave tratado con vitrectomía escalonada 4). También se demostró la efectividad del implante de dexametasona (Ozurdex) para el edema macular quístico (EMQ) residual después de la cirugía, logrando mejoría visual 4). La combinación de intervención oftalmológica y tratamiento sistémico puede contribuir a mejorar el pronóstico.
