Lösemik retinopati (leukemic retinopathy), lösemiye bağlı fundus lezyonlarının genel adıdır. Lösemi, miyeloid veya üst hematopoietik kök hücrelerin klonal proliferasyonu ile oluşan ve tüm vücutta infiltratif lezyonlara neden olan malign bir tümördür. Lösemik retinopati, en sık görülen oküler komplikasyondur ve tüm lösemi hastalarının yaklaşık %70’inde görülür. Hem akut hem de kronik lösemide görülür, ancak özellikle akut lösemi nükslerinde sıktır. Göz içine lösemi hücresi infiltrasyonu bazı vakalarda %80’in üzerine çıkabilir 4).
Lösemi klinik olarak non-lenfoid ve lenfoid olarak ikiye ayrılır ve her biri akut ve kronik alt tiplere sahiptir. Oküler bulgular akut formda daha sık görülür. Kronik miyeloid lösemi (KML), akut miyeloid lösemi (AML), akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve hipereozinofilik sendrom (HES) gibi herhangi bir lösemi tipinde ortaya çıkabilir. Fundus bulguları löseminin ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir ve iç hastalık aktivitesini yansıtan tanısal bir gösterge olabilir 3).
Her zaman değil. Fundus bulgularının lösemi başlangıcıyla aynı anda veya ilk belirti olarak ortaya çıktığı vakalar bildirilmiştir 3). Nedeni bilinmeyen retina kanaması veya ani görme azalması, hematolojik bir hastalığın keşfine yol açabilir. Fundus bulguları aynı zamanda nüksün bir göstergesi olabilir, bu nedenle düzenli oftalmolojik takip önemlidir.
Birçok hasta erken dönemde asemptomatiktir. Belirtiler aşağıdaki durumlarda ortaya çıkar:
Lösemi hücrelerinin retina damar çevresine infiltrasyonu vasküler tıkanıklığa yol açar ve aşağıdaki bulgular ortaya çıkar:
| Bulgular | Özellik | Şiddet göstergesi |
|---|---|---|
| Venöz dilatasyon ve kıvrımlanma (sosis benzeri değişiklik) | En sık bulgu. Çap farklılıkları eşlik eder | Hiperviskozite ve yüksek lökosit |
| Damar kılıflanması | Damar duvarına infiltrasyonu gösterir | Doğrudan infiltrasyon |
| Roth lekesi | Merkezinde beyaz nokta bulunan retina kanaması | Karakteristik bulgu |
| Retina kanaması (çok katmanlı) | Alev şeklinden kubbe şekline | Trombositopeni |
| Pamuk yuvası lekesi | Kılcal damar tıkanıklığı bulgusu | Kötü prognozu düşündürür |
| Kabarık lezyon | Lösemi hücre infiltrasyonuna bağlı | Doğrudan infiltrasyon |
| Neovaskülarizasyon | Belirgin iskemide ortaya çıkar | Şiddetli iskemi |
WBC ≥200.000/μL olan aşırı lökositozda, retina periferinde iskemi ve neovaskülarizasyon görülebilir1). CRVO benzeri görünüm bildirilen vakalar da vardır1).
Primer Lezyonlar
Tanım: Lösemi hücrelerinin retina ve vitreusa doğrudan infiltrasyonuna bağlı değişiklikler.
Başlıca bulgular: Retinal infiltrasyon odakları, vitreus içi hücre infiltrasyonu, optik sinir infiltrasyonu.
Özellik: Kan anormallikleri nispeten hafif olsa bile ortaya çıkabilir.
Sekonder Lezyonlar
Tanım: Anemi, trombositopeni, hiperviskozite gibi kan anormalliklerine bağlı değişiklikler.
Başlıca bulgular: Retinal kanama, Roth lekeleri, venöz dilatasyon ve kıvrımlanma, pamuk yünü lekeleri.
Özellik: Genellikle kan testi anormallikleri ile korelasyon gösterir.
Löseminin oküler komplikasyonları retina ile sınırlı değildir. Lösemi hücrelerinin ön segmente infiltrasyonuna bağlı aşağıdaki bulgular görülür.
Orbitaya infiltrasyon veya retrobulber kanama aşağıdaki semptomlara neden olur. Nadiren lakrimal bez de infiltre olur.
Kronik lösemide de retina vasküler mikroanevrizmaları, retina iskemisi, retina kanaması, retina kabarıklık lezyonları, retina neovaskülarizasyonu ve papil ödemi görülebilir.
Kanama veya ödem makulaya yayılırsa merkezi görme keskin bir şekilde azalır. Periferik lezyonlar baskınsa sübjektif semptomlar az olabilir. Papil ödemi eşlik ederse görme alanının merkezi kararır (merkezi skotom). Yalancı hifema veya proptozis oluşursa göz ağrısı ve fotofobi görülebilir.
Lösemik retinopatinin gelişiminde hematolojik anormallikler kombine olarak rol oynar.
Göz bulguları, sistemik tedavinin başlatılması ve prognoz için bir gösterge olabilir, bu nedenle göz hekiminin tanısal rolü önemlidir. Organ dokularında nüks şüphesi varsa, birkaç hafta ila birkaç ay içinde kemik iliğinde nüks öngörülür ve hematolojik yeniden değerlendirme gerekir.
Göz bulguları, löseminin sistemik tedavisinin başlatılması veya prognozun belirlenmesinde gösterge olabilir. Fundus bulguları ilk belirti olabilir veya organ/doku nüksünü düşündürebilir ve birkaç hafta ila ay içinde kemik iliği nüksünü öngörmede ipucu sağlayabilir. Göz hekimi anormalliği tespit ettiğinde, hematolojiye hızlıca bilgi verilmesi ve yeniden değerlendirme yapılması önemlidir.
Bilateral multipl retinal kanamalar veya Roth lekeleri varsa hematolojiye yönlendirme gereklidir. CBC (tam kan sayımı) ve periferik yayma incelemesi ilk adımdır3). Psödohipopiyon varlığında da lösemiye bağlı ön segment infiltrasyonu düşünülmeli ve sistemik değerlendirme yapılmalıdır. Göz ve hematoloji kliniklerinin işbirliği tanı gecikmesini önler.
Tedavi, löseminin tipi ve şiddetine ve oküler semptomların derecesine göre seçilir. Sistemik kemoterapi temeldir ve fundus bulguları genellikle sistemik tedaviye yanıtla düzelir. Sistemik kemoterapi göz bölgesine iyi ulaşamaz ve bazen radyoterapi eklenir.
Sistemik Kemoterapi
KML: Tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) birinci basamaktır. Dasatinib’in retinopatiyi iyileştirdiği bildirilmiştir2).
AML: Standart rejim daunorubisin + sitarabin (DA) tedavisidir.
KEL: Imatinib’in etkili olduğu bildirilmiştir3).
Yardımcı azaltma: Hidroksiüre ile hızlı WBC düşüşü etkilidir1)3).
Lökosit uzaklaştırma tedavisi
Lökaferez: Ekstrakorporeal dolaşımla lökositlerin seçici olarak uzaklaştırılması.
Öneri derecesi: ASFA (Amerikan Kan Aferezi Derneği) derece 2B1).
Endikasyon: Çok yüksek lökositoz (WBC >200K) nedeniyle akut görme bozukluğu.
Etki: Hızlı görme düzelmesi beklenir1).
Oftalmik tedavi
Radyoterapi: İris infiltrasyonu, lösemik retinopati ve sekonder glokomda 2.5 Gy x 5 gün ile remisyon sağlanır. Optik sinire infiltrasyon ve görme azalması durumunda yüksek doz 7-20 Gy kullanılır.
Fotokoagülasyon: Belirgin retinal iskemi için uygulanır.
Vitrektomi (PPV): Emilmez yoğun kanamada aşamalı olarak uygulanır4).
Deksametazon implantı: Kistoid makula ödemi (KMÖ) için yararlıdır4).
Lösemi tipi, başlıca tedavi ilaçları ve oküler lokal tedavi aşağıda gösterilmiştir.
| Lösemi tipi | Birinci basamak ilaç | Görme düzelme kriteri |
|---|---|---|
| KML | Dasatinib gibi TKI’ler | Birkaç hafta ila birkaç ay |
| AML | DA tedavisi | Remisyondan sonra düzelme |
| KEL | Imatinib | Etkili vakalar mevcut |
Sistemik kemoterapi ile lösemi remisyona girdikçe retina kanaması ve ödemi düzelir ve birçok vakada görme geri döner. Ancak derin kapiller pleksus (DCP) damar yoğunluğundaki azalmanın tedavi sonrası düzelmesinin zor olduğu bildirilmiştir 2). Yaygın dış retina hasarı (EZ kaybı) durumunda görme prognozu kötü olabilir. Optik sinir infiltrasyonu için radyoterapi, görme azalmasında etkili olabilir.
Kanın vücut dışında dolaştırılarak beyaz kürelerin seçici olarak uzaklaştırıldığı bir tedavi yöntemidir. Aşırı lökositoz (WBC >200,000/μL) nedeniyle acil görme bozukluğunda, kemoterapinin etkisi görülene kadar köprü tedavisi olarak kullanılır 1). ASFA tarafından derece 2B öneri olarak sınıflandırılmıştır.
Lösemi retinopatisinin oluşum mekanizması temel olarak primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır 1).
Lösemi hücreleri retina damarlarına, parankime ve vitreusa direkt olarak infiltre olur ve lokal doku hasarına neden olur. Kan anormallikleri nispeten hafif olsa bile ortaya çıkabilmesi karakteristiktir. Lösemi hücrelerinin retina damar çevresine infiltrasyonu damar tıkanıklığına, retina venlerinde genişleme, kıvrımlanma ve iskemiye yol açar.
Anemi, trombositopeni ve hiperviskozite olmak üzere üç faktör kombine olarak etki eder.
Derin kapiller pleksus (DCP), yüzeyel pleksusa (SCP) kıyasla daha düşük perfüzyon basıncına sahiptir ve lökostazdan daha kolay etkilenir. Tedavi sonrası DCP’nin damar yoğunluğu düzelmekte zorlanır2) ve bu durum uzun dönem görme prognozunu etkiler. Dış retinal tabaka hasarı (EZ kaybı), kronik iskemiye bağlı fotoreseptör hasarını yansıttığı düşünülmektedir4).
İmmünsüpresif durum nedeniyle fırsatçı enfeksiyonlar (CMV retiniti, herpetik keratit vb.) sık görülür. Yoğun kemoterapi, radyoterapi ve hematopoietik kök hücre nakli çeşitli oküler komplikasyonlara yol açar.
Son yıllarda hematopoietik kök hücre nakli sonrası uzun dönem sağ kalanların sayısı artmış ve nakil sonrası oküler komplikasyonların yönetimi daha önemli hale gelmiştir.
Graft versus host hastalığı (GVHD) ile ilişkili oküler komplikasyonlar arasında en sık görüleni kuru gözdür. Dirençli vakalarda kornea erimesi ve perforasyonuna yol açabilir; bu nedenle sıkı bir kuru göz yönetimi gereklidir.
Aşağıdaki komplikasyonlar gözlenir:
GVHD ile ilişkili kuru gözde suni gözyaşı, steroid damla, siklosporin damla ve takrolimus damla kombine edilir. Meibomian bez disfonksiyonu, punktum oklüzyonu ve konjonktival psödomembran oluşumu değerlendirilir; şiddetli vakalarda korneal erime veya perforasyon belirtilerini kaçırmamak önemlidir.
Transplantasyon sonrası oftalmolojik takip, kuru göz değerlendirmesi (Schirmer testi, BUT ölçümü), yarık lamba muayenesi ve fundus muayenesinin düzenli kombinasyonunu gerektirir.
Jamshidi ve ark. (2025) raporunda, lösemik retinopati olgularında OCTA’nın klinik olarak belirgin retinopati ortaya çıkmadan önce derin kapiller pleksusta vasküler yoğunluk azalmasını tespit edebildiği gösterilmiştir 4). OCTA, lösemi hastalarında asemptomatik retinal lezyonların erken tespiti için bir araç olma potansiyeline sahiptir.
Jamshidi ve ark. (2025), şiddetli lösemik retinopati için aşamalı vitrektomi uygulanan bir olgu bildirmiştir 4). Ameliyat sonrası kalan kistoid makula ödemi (KMÖ) için Deksametazon implantının (Ozurdex) etkinliği de gösterilmiş ve görme keskinliğinde iyileşme sağlanmıştır 4). Oküler müdahale ve sistemik tedavinin kombinasyonu prognozun iyileşmesine katkıda bulunabilir.
