Radyasyon retinopatisi (RR), göz içi tümörleri, orbita ve paranazal sinüs tümörleri veya intrakraniyal hastalıklar için radyoterapi uygulandığında retinanın ışınlama alanına girmesi sonucu gelişen, kronik ilerleyici bir tıkayıcı retinal mikrovasküler bozukluktur. Koroid malign melanomu gibi göz içi tümörleri, orbita tümörleri, baş-boyun tümörleri ve beyin tümörlerinin radyoterapisinden sonra ortaya çıkar. İlk kez 1933’te Stallard tarafından bildirilmiştir.
Ayrıca, kaza sonucu yüksek dozda radyasyona maruz kalındığında, birkaç hafta içinde retina ve optik sinir nekrozu gelişebilir.
Yüksek proliferasyon kapasitesine sahip retina vasküler endotel hücrelerinin radyasyona karşı seçici duyarlılık göstermesi nedeniyle, kapiller tıkanıklık, iskemi ve neovaskülarizasyona yol açan bir dizi patolojik süreç oluşur1). Koroid vasküler endoteli de hasar görür. Başlangıç genellikle radyasyondan altı ay veya daha uzun süre sonra, özellikle 2-3 yıl sonra ortaya çıkar. Genel insidans, ışınlanan alana bağlı olarak değişir.
Aşağıda bölgelere göre insidans oranları verilmiştir.
| Işınlanan bölge | İnsidans |
|---|---|
| Yörünge | %85.7 |
| Sinüs | %45.4 |
| Nazofarinks | %36.4 |
| Beyin | %3.1 |
Baş ve boyun tümörleri için radyoterapi sonrası RR prevalansının yaklaşık %6, optik nöropatinin (ON) ise yaklaşık %2 olduğunu bildiren bir meta-analiz bulunmaktadır3). Geç başlangıçlı vakalar da dahil olmak üzere genel insidansın yaklaşık %17 olduğu rapor edilmiştir4).
İnsidans, ışınlanan bölge, doz, fraksiyonasyon şeması ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Genel insidansın %17 olduğu bildirilmiştir ve tüm hastalarda gelişmez4). Düzenli fundus muayenesi ile erken teşhis önemlidir.
Erken dönemde genellikle asemptomatiktir ve bazen tesadüfen taramalarda saptanır. Lezyon makula veya optik sinire yayıldığında aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
Fundus bulguları diyabetik retinopatiye benzer; kapiller anevrizmalar, retinal kanamalar ve sert eksüdalarla başlar, ardından pamuk yünü benzeri lekeler ortaya çıkar. İlerledikçe retinal neovaskülarizasyon gelişir ve vitreus kanamasına yol açar. Makula ödemi ve fovea çevresindeki kapiller tıkanıklık nedeniyle görme azalır. Bir kez başladığında, diyabetik retinopatiden daha hızlı ilerler.
Klinik seyir aşağıdaki aşamaları izler:
Radyasyon retinopatisi proliferatif olmayan ve proliferatif olmak üzere ikiye ayrılır.
Proliferatif Olmayan RR
Mikroanevrizmalar: Retinal kapiller anevrizmaların dağınık görünümü. Erken bulgu olarak önemlidir.
Kapiller ektazi: Düzensiz damar genişlemeleri ve kıvrımları. Floresein anjiyografide (FA) net olarak görülür.
Retinal kanamalar: Noktasal ve alev şeklinde kanamalar dağınık olarak bulunur.
Sert eksüda: Lipid birikimine bağlı sarı-beyaz infiltrasyon.
Makula ödemi (ME): Görme prognozunu en çok etkileyen bulgu. OCT’de kistoid ödem veya diffüz ödem olarak görülür.
Proliferatif RR
Retinal neovaskülarizasyon (NV): İskemik alanlarda uyarılan anormal damarlar. Vitreus hemorajisine neden olur.
Vitreus kanaması: Yeni damarların yırtılmasına bağlı ani görme azalması.
Traktsiyonel retina dekolmanı: Proliferatif membranın traksiyonu sonucu oluşur.
Neovasküler glokom (NVG): İris ve açıya yeni damar infiltrasyonuna bağlı dirençli glokom. NVG nedeniyle enükleasyon oranı %1-12 olarak bildirilmiştir 5).
Geç dönem özel bulgusu olarak, 17 yıl sonra ortaya çıkan bir olguda kist boşluğundaki kolesterol kristallerine bağlı onion ring sign (soğan halkası görünümü) OCT’de saptanmış olup, kronik dönemde tedaviye direnç belirteci olarak dikkat çekmektedir 6).
Ayrıca, 30 Gy tüm beyin ışınlamasından 16 ay sonra üst retinada sınırlı RR gelişen bir vakada, lezyon dağılımının ışınlama alanının 30 Gy izodoz çizgisiyle uyumlu olduğu ve düşük doz bölgelerinde bile ışınlama alanına karşılık gelen bir başlangıç paterni gösterdiği doğrulanmıştır7).
Işınlamadan altı ay sonra, özellikle 2-3 yıl sonra başlangıç sık görülür. Tanı anında medyan sürenin ışınlamadan 39 ay sonra olduğu bildirilmiştir3), ancak 17 yıl sonra geç başlangıçlı vakalar da mevcuttur4). Işınlama sonrası uzun süreli düzenli fundus muayenesi gereklidir.
Genel olarak doz eşiği 35 Gy olarak kabul edilir4). 45 Gy’nin üzerindeki ışınlamalarda hastalık daha sık gelişir ve 50 Gy’nin üzerinde risk özellikle artar3). Bununla birlikte, 20 Gy’de ortaya çıktığına dair raporlar da vardır ve 30 Gy tüm beyin ışınlamasından sonra da bildirilmiştir7); eşik değerin altındaki dozlarda bile dikkatli olunmalıdır. Yüksek proliferasyon kapasitesine sahip retina vasküler endotel hücreleri en kolay hasar görenlerdir ve koroid vasküler endoteli de hasar görür.
Işınlama sonrası latent dönem altı aydan sonra başlar, en sık 2-3 yıl sonra görülür. Bunun nedeni, radyasyonun endotel hücre hasarının birikmesi ve klinik eşiğin aşılmasının zaman almasıdır.
Aşağıda risk faktörleri gösterilmiştir.
| Risk faktörü | İçerik |
|---|---|
| Toplam doz | >35Gy (eşik değer) 4), 45Gy üzeri yüksek risk |
| Fraksiyon dozu | Yüksek fraksiyonlu radyoterapi |
| Işınlanan bölge | Orbita ve optik kiazma yakını3) |
| Diyabet | Mikrovasküler kırılganlığı artırır |
| Kemoterapi ile birlikte | Duyarlılık artışı |
Optik kiazmaya yakın ışınlamada RR gelişimi ile anlamlı korelasyon (p=0.009) bildirilmiştir3).
Proliferatif RR’nin tüm RR’lerin %3-25’inde görüldüğü bildirilmiştir5). Plak brakiterapisi sonrası vakalarda, ışınlamadan 32 ay sonra proliferatif RR’ye ilerleme gözlenmektedir.
Diyabet, radyasyon retinopatisi için önemli bir risk faktörüdür. Diyabete bağlı mikrovasküler kırılganlık, radyasyonun neden olduğu endotel hasarı ile sinerjik etki göstererek daha düşük dozlarda bile hastalığın ortaya çıkmasına neden olabilir. Kan şekeri kontrolünün sağlanmasının yanı sıra, radyoterapi sonrası daha sık göz dibi muayenesi önerilir.
FA, RR tanısı ve evrelemesinde temel incelemedir. Erken dönemde retina kılcal damarlarında geçirgenlik artışı görülür, ilerledikçe kılcal damarlar tıkanır. Arteriyoller de tıkanarak retina avasküler alanı genişler ve retina neovaskülarizasyonu oluşur. Amoaku FA sınıflaması (Evre 1-4) yaygın olarak kullanılır 1).
| Evre | Başlıca Bulgular |
|---|---|
| 1 | Mikroanevrizma ve lokalize kapiller dilatasyon |
| 2 | Kapiller tıkanıklık ve yaygın vasküler anormallikler |
| 3 | Optik disk veya retina neovaskülarizasyonu |
| 4 | Vitreus hemorajisi, traksiyonel retina dekolmanı |
İndosiyanin yeşili (ICG) floresan anjiyografide koroid damarlarında tıkanıklık da gözlenir.
OCT, Horgan sınıflandırmasına (Grade 1-5) göre ME’nin kantitatif değerlendirmesinde kullanılır ve plak brakiterapisinden 4 ay sonra OCT ile tespit edilebilir 1). OCTA, non-invaziv olarak kapiller kaybı, perfüzyonsuz alanları ve FAZ değişikliklerini görselleştirebilir ve erken tespitte faydalıdır 1).
RR genellikle radyasyondan altı ay sonra, özellikle 2-3 yıl sonra ortaya çıkar. Ortalama başlangıç süresi radyasyondan 39 ay sonradır ve >50 Gy radyasyon alan hastalarda özellikle dikkatli izlem gereklidir3). Radyasyon sonrası düzenli (en az 6-12 ayda bir) fundus muayenesi ve OCT çekimi önerilir.
Tanı için radyoterapi öyküsünün (intraoküler tümör, orbital tümör, intrakraniyal tümör, paranazal sinüs tümörü) sorgulanması önemlidir.
Fundus bulguları diyabetik retinopatiye benzediğinden ayırıcı tanı gerekir. Radyasyon öyküsünün sorgulanmasıyla ayırıcı tanı genellikle kolaydır.
Fundus bulguları (mikroanevrizma, kanama, eksüda, neovaskülarizasyon) her ikisinde de çok benzerdir. En önemli ayırıcı nokta radyasyon öyküsünün varlığıdır. Ayrıca radyasyon retinopatisi başladıktan sonra diyabetik retinopatiden daha hızlı ilerler ve radyasyon sonrası altı ay ile birkaç yıl arasında ortaya çıkması karakteristiktir. İki hastalığın birlikte olduğu durumlarda yönetim özellikle zordur.
Anti-VEGF ilaçlar, günümüzde RR tedavisinde birinci basamak seçenektir. Kullanılan ilaçlar bevacizumab (IVB), ranibizumab ve aflibercepttir1). Yüksek doz ranibizumab 2 mg kullanımı da rapor edilmiştir1).
Profilaktik anti-VEGF uygulaması, radyoterapi sonrası RR gelişimini baskılamak amacıyla yapılır. 4 çalışma ve 2109 hastayı içeren bir meta-analizde aşağıdaki sonuçlar gösterilmiştir2).
Önerilen protokol, 24 ay boyunca her 4 ayda bir 1.25-1.5 mg IVB uygulamasıdır2). 48 aylık profilaktik anti-VEGF tedavisi, düzeltilmiş en iyi görme keskinliğinde anlamlı iyileşme göstermiştir: profilaksi grubunda 0.54 logMAR, kontrol grubunda 2.00 logMAR5).
Sahoo ve ark. (2021) incelemesinde, Schefler ve Murray tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmada anti-VEGF tedavisinin etkinliği doğrulanmış ve makula ödemine erken müdahale (ışınlamadan sonraki 90 gün içinde) önerilmiştir1).
Victor ve ark. (2023) tarafından 4 çalışma ve 2109 hasta üzerinde yapılan meta-analizde, profilaktik IVB uygulamasının plak brakiterapisi sonrası ME’yi %50, RON’u %38 oranında anlamlı şekilde azalttığı doğrulanmıştır2).
Retinanın avasküler alanlarına lazer fotokoagülasyon uygulanarak retina neovaskülarizasyonu ve neovasküler glokom gelişimi önlenir. Panretinal fotokoagülasyon (PRP) proliferatif RR için uygulanır ve %66 gerileme oranı bildirilmiştir5). Plak tedavisi sonrası vakalarda da %64,4 gerileme gözlenmiştir5). Fokal lazer, ME’ye yardımcı olarak kullanılır.
Triamsinolon (TA), deksametazon intravitreal implant (DEX) ve flusinolon asetonid (FA), anti-VEGF tedavisine dirençli durumlarda yardımcı tedavi olarak kullanılır5).
Vitreus hemorajisinde vitrektomi yapılır. Traksiyonel retina dekolmanında da vitrektomi endikedir. NVG’de filtrasyon cerrahisi veya siklofotokoagülasyon gerekebilir. COMS verilerine göre, radyoterapi sonrası 3. yılda %43 hastada düzeltilmiş görme keskinliği 20/200 veya altına düşmektedir2).
İlerlemeyi durduracak etkili bir yöntem yoktur ve sıklıkla prognoz kötüdür.
Profilaktik uygulamada 4 ayda bir 24 ay süreli protokol önerilmektedir2). Tedavi edici uygulamada süre, hastalığın aktivitesine göre değişir. Tedaviye dirençli kronik vakalarda 72’den fazla enjeksiyon gerekebilir6).
Radyasyona bağlı retina hasarının temel mekanizması, retina vasküler endotel hücrelerinin seçici kaybıdır. Yüksek proliferasyon kapasitesine sahip retina vasküler endotel hücreleri en hassas olanlardır ve koroid vasküler endoteli de hasar görür. Endotel hücreleri radyasyona karşı özellikle duyarlıdır; DNA hasarı ve apoptoz nedeniyle kapiller duvarı çöker.
Hastalığın ilerleyişi aşağıdaki aşamaları izler.
İleri glikasyon son ürünlerinin (AGE) birikimi, perisit kaybı ve bazal membran kalınlaşmasının da endotel hasarına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Bu mekanizma diyabetik retinopatininkine benzer ve diyabetli hastalarda RR riskinin artmasının nedenlerinden biri olarak açıklanır.
Radyasyondan klinik başlangıca kadar altı aydan, özellikle 2-3 yıllık bir latent dönem vardır. Bu, endotel hücre hasarının birikmesi ve kapiller tıkanıklığın klinik olarak belirgin hale gelmesi için geçen süreyi yansıtır.
Victor ve ark. (2023) meta-analizi, profilaktik anti-VEGF uygulamasının etkinliğini gösteren mevcut en büyük ölçekli kanıttır, ancak çalışmaların çoğu gözlemsel çalışmalardır ve randomize kontrollü çalışmalarla (RCT) daha fazla doğrulama gerekmektedir2). Optimal doz aralığı, ilaç ve tedavi süresinin standardizasyonu da gelecekteki zorluklardır.
OCTA, kontrast madde kullanmadan kapiller kaybı, FAZ genişlemesi ve kapiller yoğunluğunda azalmayı kantitatif olarak değerlendirebilir. Radyoterapi sonrası erken evrelerde perfüzyonsuz alanların tespitini sağlar ve RR taraması ile izlenmesinde kullanımı artmaktadır1).
Kayabai ve ark. (2025), intraoküler tümör nedeniyle radyoterapi uygulanan ve 19 yıl geçen 53 yaşında bir erkek hastanın olgusunu bildirmiştir6). OCT’de görülen onion ring işareti (kist boşluğunda kolesterol kristallerinin çok katmanlı birikimi), kronik ve tedaviye dirençli radyasyon retinopatisinin görüntüleme belirteci olarak dikkat çekmekte olup, 72’den fazla intravitreal enjeksiyon gerektiren uzun süreli bir seyir kaydedilmiştir.
Brolucizumab, faricimab (anjiyopoietin/VEGF çift hedefli) gibi yeni nesil anti-VEGF ilaçların RR’ye uygulanması araştırılmaktadır5). Mevcut ilaçlara dirençli vakalarda alternatif bir seçenek olarak umut vaat etmektedir.
Geleneksel X-ışını ve gama ışınlarına ek olarak, proton ve ağır iyon (karbon iyonu) tedavisi sonrası radyasyon retinopatisi gelişme riskinin değerlendirilmesi ilerlemektedir. Yüksek doz konsantrasyonuna sahip parçacık tedavisinde bile retina ışınlama alanına dahil olduğunda hastalık ortaya çıkabileceğinden, tedavi planlaması sırasında retina doz değerlendirmesi ve postoperatif izlem önemli konulardır.
RR ve radyasyon optik nöropatisi (RON) aynı ışınlama alanından aynı anda ortaya çıkabilir. EBRT sonrası RON insidansının yaklaşık %2 olduğu bildirilmiştir 3) ve RR ile RON’un birlikte görüldüğü olgularda görme fonksiyon bozukluğu daha şiddetli olduğundan, fundus muayenesine ek olarak görme alanı testi ve OCT ile optik sinir değerlendirmesinin düzenli olarak yapılması önemli bir araştırma konusudur.
