La retinopatía por radiación (Radiation Retinopathy; RR) es un trastorno microvascular retiniano oclusivo crónico progresivo que se desarrolla cuando la retina se incluye en el campo de irradiación durante la radioterapia para tumores intraoculares, tumores orbitarios o de senos paranasales, enfermedades intracraneales, etc. Ocurre después de la radioterapia para tumores intraoculares como el melanoma maligno coroideo, tumores orbitarios, tumores de cabeza y cuello y tumores cerebrales. Fue reportado por primera vez por Stallard en 1933.
Tenga en cuenta que la exposición masiva accidental puede causar necrosis de la retina y el nervio óptico en unas pocas semanas.
Debido a que las células endoteliales vasculares retinianas con alta capacidad proliferativa muestran sensibilidad selectiva a la radiación, se desarrolla una serie de condiciones patológicas que conducen a oclusión capilar, isquemia y neovascularización1). El endotelio vascular coroideo también se daña. La aparición ocurre con frecuencia seis meses o más después de la irradiación, especialmente después de 2 a 3 años. La incidencia general varía según el campo de irradiación.
A continuación se muestra la incidencia por sitio.
Sitio irradiado
Tasa de incidencia
Órbita
85.7%
Senos paranasales
45.4%
Nasofaringe
36.4%
Cerebro
3.1%
Un metanálisis informa que la prevalencia de RR después de radioterapia para tumores de cabeza y cuello es aproximadamente del 6%, y la neuropatía óptica (ON) es aproximadamente del 2% 3). La incidencia general, incluidos los casos de inicio tardío, se reporta en aproximadamente el 17% 4).
Q¿Ocurre en todas las personas que reciben radioterapia?
A
La incidencia varía mucho según el sitio de irradiación, la dosis, el fraccionamiento y las comorbilidades. La incidencia general se reporta en un 17%, lo que significa que no ocurre en todos los pacientes 4). La detección temprana mediante exámenes regulares de fondo de ojo es importante.
Kayabaşı M, et al. Evolution of the Onion Ring Sign in Radiation Retinopathy. Cureus. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12740121. License: CC BY.
Las OCT de enero de 2023, 2024 y 2025 muestran un CMT de 477 μm, 373 μm y 545 μm, respectivamente. Esto corresponde al edema macular tratado en la sección “2. Principales síntomas y hallazgos clínicos”.
En la etapa inicial, a menudo es asintomático y puede descubrirse incidentalmente durante un examen de salud. Cuando la lesión afecta la mácula o el nervio óptico, aparecen los siguientes síntomas.
Disminución de la visión: Causada por edema macular o isquemia macular. A menudo progresa lentamente.
Metamorfopsia (distorsión): Causada por la alteración de la disposición de los fotorreceptores debido al edema macular.
Los hallazgos del fondo de ojo se asemejan a la retinopatía diabética, comenzando con microaneurismas, hemorragias retinianas y exudados duros, seguidos de manchas algodonosas. Al progresar, se desarrolla neovascularización retiniana que conduce a hemorragia vítrea. La agudeza visual disminuye debido al edema macular y la oclusión de los capilares perifoveales. Una vez que se desarrolla, la progresión es más rápida que la retinopatía diabética.
El curso clínico sigue estas etapas:
Etapa inicial: Aparecen microaneurismas, hemorragias retinianas y exudados duros.
Etapa avanzada: Aparecen manchas algodonosas. Indica expansión del área isquémica.
Etapa grave: Se produce neovascularización retiniana, lo que lleva a hemorragia vítrea.
Etapa de complicaciones: El edema macular y la oclusión capilar perifoveal progresan, causando una disminución significativa de la visión.
La retinopatía por radiación se clasifica ampliamente en no proliferativa y proliferativa.
RR no proliferativa
Microaneurismas: Microaneurismas capilares retinianos dispersos. Importante como hallazgo temprano.
Telangiectasias: Dilatación y tortuosidad irregular de los vasos sanguíneos. Se visualizan claramente en la angiografía fluoresceínica (AF).
Hemorragias retinianas: Hemorragias punteadas y en llama dispersas.
Exudados duros: Infiltrados amarillentos debidos a depósitos lipídicos.
Edema macular (EM): El hallazgo que más afecta el pronóstico visual. Aparece como edema quístico o difuso en la OCT.
RR proliferativa
Neovascularización retiniana (NVR): Vasos anormales inducidos en áreas isquémicas. Pueden causar hemorragia vítrea.
Hemorragia vítrea: Pérdida repentina de la visión debido a la ruptura de vasos sanguíneos nuevos.
Glaucoma neovascular (NVG): Glaucoma refractario debido a la infiltración de vasos sanguíneos nuevos en el iris y el ángulo. La tasa de enucleación debida a NVG se reporta entre 1 y 12% 5).
Como hallazgo especial de aparición tardía, en un caso que se desarrolló 17 años después, se confirmó en la OCT un signo de anillo de cebolla debido a cristales de colesterol dentro de la cavidad del quiste, y se considera un marcador de resistencia al tratamiento en la fase crónica 6).
Además, en un caso de RR localizado en la retina superior que se desarrolló 16 meses después de la irradiación de todo el cerebro con 30 Gy, la distribución de la lesión coincidió con la isodosis de 30 Gy del campo de radiación, confirmando que incluso en áreas de baja dosis, el patrón de aparición corresponde al campo de radiación 7).
Q¿Cuándo suele ocurrir la aparición?
A
La aparición ocurre con frecuencia seis meses o más después de la irradiación, especialmente 2–3 años después. La mediana del tiempo hasta el diagnóstico se reporta como 39 meses después de la irradiación 3), pero también existen casos de aparición tardía hasta 17 años después 4). Después de la irradiación, son necesarios exámenes regulares del fondo de ojo a largo plazo.
El umbral de dosis generalmente se considera 35 Gy 4). Con dosis superiores a 45 Gy, la aparición es más probable, y el riesgo es particularmente alto por encima de 50 Gy 3). Sin embargo, se han reportado casos a 20 Gy, y también se ha informado aparición después de irradiación cerebral total de 30 Gy 7), por lo que se requiere precaución incluso con dosis por debajo del umbral. Las células endoteliales de los vasos retinianos con alta capacidad proliferativa son las más susceptibles al daño, y el endotelio vascular coroideo también se ve afectado.
El período de latencia después de la irradiación es de seis meses o más, con un pico a los 2–3 años. Esto se cree que se debe a que el daño endotelial causado por la radiación se acumula y tarda en superar el umbral clínico.
A continuación se muestran los factores de riesgo.
Factor de riesgo
Descripción
Dosis total
>35 Gy (umbral) 4), alto riesgo por encima de 45 Gy
Dosis por fracción
Irradiación de alta fracción
Área irradiada
Órbita o cerca del quiasma óptico3)
Diabetes
Empeora la fragilidad microvascular
Quimioterapia concurrente
Aumento de la sensibilidad
La irradiación cercana al quiasma óptico ha mostrado una correlación significativa con el desarrollo de RR (p=0.009)3).
Se informa que la RR proliferativa ocurre en el 3–25% de todos los casos de RR5). En casos después de braquiterapia con placa, se observa progresión a RR proliferativa a los 32 meses de la irradiación.
Q¿Tener diabetes aumenta el riesgo de retinopatía por radiación?
A
La diabetes es un factor de riesgo importante para la retinopatía por radiación. La fragilidad microvascular debida a la diabetes actúa sinérgicamente con el daño endotelial inducido por la radiación, pudiendo causar la enfermedad con dosis más bajas. Junto con el mantenimiento del control glucémico, se recomiendan exámenes de fondo de ojo más frecuentes después de la radioterapia.
La AF es la exploración básica para el diagnóstico y la estadificación de la RR. En la etapa inicial, se observa un aumento de la permeabilidad de los capilares retinianos y, a medida que progresa, los capilares se ocluyen. Las arteriolas también se ocluyen, lo que provoca una extensa ampliación de las áreas avasculares de la retina y el desarrollo de neovascularización retiniana. La clasificación AF de Amoaku (grados 1 a 4) se utiliza ampliamente 1).
La OCT se utiliza para la evaluación cuantitativa del EM según la clasificación de Horgan (grados 1 a 5), y la detección por OCT es posible a los 4 meses después de la braquiterapia con placa 1). La OCTA puede visualizar de forma no invasiva la pérdida capilar, las áreas de no perfusión y los cambios en la FAZ, y es útil para la detección temprana 1).
La RR suele aparecer 6 meses o más después de la irradiación, especialmente después de 2 a 3 años. La mediana de aparición es de 39 meses después de la irradiación, y se requiere una observación especialmente cuidadosa con irradiación >50 Gy 3). Después de la irradiación, se recomiendan exámenes de fondo de ojo y OCT regulares (al menos cada 6 a 12 meses).
Para el diagnóstico, es importante obtener el historial de radioterapia (tumores intraoculares, orbitarios, intracraneales o de senos paranasales).
Debido a que los hallazgos del fondo de ojo se asemejan a la retinopatía diabética, es necesario realizar un diagnóstico diferencial. Confirmar la presencia o ausencia de antecedentes de exposición a la radiación generalmente facilita el diagnóstico diferencial.
Retinopatía diabética: Los hallazgos del fondo de ojo (microaneurismas, hemorragias, exudados, neovascularización) se asemejan mucho a la retinopatía por radiación. La presencia de diabetes y el historial de exposición a la radiación son clave para el diagnóstico diferencial. La retinopatía por radiación se caracteriza por una progresión más rápida que la retinopatía diabética una vez que se desarrolla.
Oclusión de la vena retiniana: Predominan la hemorragia y el edema a lo largo de la vena ocluida, mostrando una distribución sectorial que no se observa en la retinopatía por radiación. El diagnóstico diferencial es fácil si no hay antecedentes de exposición a la radiación.
Q¿Cuál es la diferencia con la retinopatía diabética?
A
Los hallazgos del fondo de ojo (microaneurismas, hemorragias, exudados, neovascularización) son muy similares en ambas. El punto de diferenciación más importante es la presencia o ausencia de antecedentes de exposición a radiación. Además, una vez que se desarrolla la retinopatía por radiación, progresa más rápido que la retinopatía diabética, y su curso temporal—de seis meses a varios años después de la irradiación—es característico. El manejo es particularmente difícil cuando ambas enfermedades coexisten.
Los fármacos anti-VEGF son actualmente el tratamiento de primera línea para la RR. Los agentes utilizados son bevacizumab (IVB), ranibizumab y aflibercept1). También se ha informado el uso de ranibizumab en dosis altas de 2 mg1).
La administración profiláctica de anti-VEGF se realiza para suprimir la aparición de RR después de la radioterapia. Un metanálisis de 4 estudios con 2109 pacientes mostró los siguientes resultados2).
Mala agudeza visual (visión <20/200 equivalente) reducida en un 50% (OR 0.50)
El protocolo recomendado es IVB 1.25–1.5 mg cada 4 meses durante 24 meses 2). La terapia anti-VEGF profiláctica durante 48 meses mostró una mejora significativa en la mejor agudeza visual corregida: 0.54 logMAR (grupo de profilaxis) frente a 2.00 logMAR (grupo de control) 5).
En una revisión de Sahoo et al. (2021), el ECA de Schefler y Murray validó la eficacia de la terapia anti-VEGF, recomendando la intervención temprana para el edema macular (dentro de los 90 días posteriores a la irradiación) 1).
Un metanálisis de Victor et al. (2023) de 4 estudios con 2109 pacientes confirmó que la IVB profiláctica redujo significativamente el ME en un 50% y la RON en un 38% después de la braquiterapia con placa 2).
Se realiza fotocoagulación con láser en las áreas avasculares de la retina para prevenir el desarrollo de neovascularización retiniana y glaucoma neovascular. La panfotocoagulación retiniana (PRP) se realiza para la RR proliferativa, con una tasa de regresión reportada del 66% 5). Incluso en casos posteriores al tratamiento con placa, se observó regresión en el 64.4% 5). El láser focal se usa como complemento para el ME.
La triamcinolona (TA), el implante intravítreo de dexametasona (DEX) y el acetonido de fluocinolona (FA) se utilizan como terapia adyuvante cuando la terapia anti-VEGF es resistente 5).
Se realiza vitrectomía para la hemorragia vítrea. La vitrectomía también está indicada para el desprendimiento de retina por tracción. Para el NVG, puede ser necesaria la cirugía de filtración o la ciclofotocoagulación. Los datos del COMS reportan que el 43% de los pacientes tienen una agudeza visual corregida de 20/200 o menos a los 3 años después de la irradiación 2).
Establecer el diagnóstico de retinopatía por radiación según el historial de radiación y los hallazgos del fondo de ojo
Evaluar la extensión y gravedad de las áreas de no perfusión retiniana con FA
Si se observan áreas de no perfusión retiniana → fotocoagulación con láser (prevención de neovascularización y NVG)
Si ocurre hemorragia vítrea → observación conservadora o vitrectomía
Si hay edema macular → agentes anti-VEGF (primera línea) y esteroides (adyuvante)
No existe un método eficaz para detener la progresión y el pronóstico suele ser malo.
Q¿Durante cuánto tiempo se deben continuar las inyecciones anti-VEGF?
A
Para la administración profiláctica, se recomienda un protocolo cada 4 meses durante 24 meses 2). Para la administración terapéutica, la duración varía según la actividad de la enfermedad. En casos crónicos resistentes al tratamiento, pueden ser necesarias más de 72 inyecciones 6).
El mecanismo central del daño retiniano inducido por radiación es la pérdida selectiva de células endoteliales vasculares retinianas. Las células endoteliales vasculares retinianas con alta capacidad proliferativa son las más susceptibles, y el endotelio vascular coroideo también se daña. Las células endoteliales son particularmente sensibles a la radiación, y la pared capilar colapsa debido al daño del ADN y la apoptosis.
La progresión de la patología sigue las siguientes etapas:
Etapa de lesión de células endoteliales: Progresa inmediatamente después de la irradiación. Se producen roturas de doble cadena de ADN y apoptosis de las células endoteliales, lo que lleva a la pérdida de la integridad de la pared vascular.
Etapa de oclusión capilar e isquemia: La pérdida de células endoteliales causa oclusión capilar, expandiendo el área isquémica retiniana. La angiografía con fluoresceína temprana muestra aumento de la permeabilidad, pero la oclusión se vuelve dominante a medida que progresa. Las arteriolas también se ocluyen, lo que lleva a una amplia expansión de las zonas avasculares retinianas.
Fase de producción de VEGF y angiogénesis: El VEGF se produce en exceso en la retina isquémica, induciendo la proliferación de nuevos vasos sanguíneos frágiles.
La acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGE), la pérdida de pericitos y el engrosamiento de la membrana basal también contribuyen al daño endotelial. Este mecanismo es similar al de la retinopatía diabética y explica por qué el riesgo de RR aumenta en pacientes con diabetes.
Existe un período de latencia de seis meses o más, especialmente de 2 a 3 años, desde la irradiación hasta la aparición clínica. Esto refleja el tiempo necesario para que se acumule el daño de las células endoteliales y la oclusión capilar se vuelva clínicamente evidente.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
El metanálisis de Victor et al. (2023) es la evidencia más grande actual que muestra la eficacia de la administración profiláctica de anti-VEGF, pero la mayoría de los estudios incluidos son observacionales, y se necesita una validación adicional mediante ensayos controlados aleatorizados (ECA) 2). La estandarización del intervalo de dosificación óptimo, el fármaco y la duración del tratamiento también sigue siendo un desafío futuro.
Detección temprana mediante OCTA (angiografía por tomografía de coherencia óptica)
La OCTA puede evaluar cuantitativamente la pérdida capilar, el agrandamiento de la FAZ y la disminución de la densidad capilar sin el uso de agentes de contraste. Puede detectar áreas de no perfusión desde etapas tempranas después de la radioterapia, y su aplicación para el cribado y monitoreo de RR está avanzando 1).
Marcadores de cronicidad para la retinopatía por radiación resistente al tratamiento
Kayabai et al. (2025) reportaron el caso de un hombre de 53 años que desarrolló retinopatía por radiación 19 años después de la radioterapia para un tumor intraocular 6). El signo del anillo de cebolla (depósito multicapa de cristales de colesterol dentro de espacios quísticos) observado en la OCT se reconoce como un marcador de imagen de la retinopatía por radiación crónica y resistente al tratamiento, y el paciente requirió más de 72 inyecciones intravítreas durante un curso a largo plazo.
Los fármacos anti-VEGF de próxima generación como brolucizumab y faricimab (diana dual angiopoyetina/VEGF) se están investigando para su uso en la retinopatía por radiación 5). Se esperan como opciones alternativas en casos resistentes a los fármacos existentes.
Evaluación de riesgos después de la terapia con protones e iones pesados
Además de los rayos X y gamma convencionales, se está llevando a cabo la evaluación del riesgo de retinopatía por radiación después de la terapia con protones e iones pesados (iones de carbono). Incluso con la terapia de partículas altamente concentrada en dosis, la retinopatía puede ocurrir si la retina está dentro del campo de irradiación, por lo que la evaluación de la dosis retiniana durante la planificación del tratamiento y el monitoreo postoperatorio son temas importantes.
Manejo combinado con neuropatía óptica por radiación (RON)
La RR y la neuropatía óptica por radiación (RON) pueden ocurrir simultáneamente en el mismo campo de irradiación. La incidencia de RON después de EBRT se reporta en aproximadamente un 2% 3). En casos donde la RR y la RON coexisten, el deterioro de la función visual es más grave, por lo que la realización periódica de pruebas de campo visual y evaluación del nervio óptico mediante OCT, además del examen de fondo de ojo, se ha convertido en un importante tema de investigación.
Sahoo NK, Lim JW, Laude A, et al. Radiation retinopathy—the complex interplay of radiation, vasculature, and clinical outcomes. Clin Ophthalmol. 2021;15:3797-3809.
Victor AA, Mauldin WM, Houston SK, et al. Prophylactic intravitreal bevacizumab and radiation retinopathy after plaque brachytherapy for uveal melanoma: a meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2023;17:2997-3009.
Kinaci-Tas B, Wilschut JA, Kilic E, et al. The incidence of radiation-induced optic neuropathy and retinopathy in patients treated with external beam radiation therapy: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2023;15:1999.
Chakraborty K, Jain S, Tripathy K, et al. Delayed onset radiation retinopathy following skull base tumor treatment. Indian J Ophthalmol. 2023;71:303-305.
Mularska W, Nowak-Gospodarowicz I, Golik B, et al. Radiation retinopathy after plaque brachytherapy for uveal melanoma—pathogenesis, diagnosis, and management. J Contemp Brachytherapy. 2023;15:372-382.
Kayabai M, Ilhan S, Celik E, et al. Onion ring sign as a biomarker of chronic treatment-resistant radiation retinopathy. Cureus. 2025;17(11):e97758.
Chan L, Eftekari SC, Nguyen QT, et al. Radiation retinopathy after whole-brain radiotherapy: a case report and literature review. Adv Radiat Oncol. 2021;6:100706.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
