Bệnh võng mạc do bức xạ (Radiation Retinopathy; RR) là một rối loạn vi mạch võng mạc tắc nghẽn mạn tính tiến triển xảy ra khi võng mạc nằm trong trường chiếu xạ trong quá trình xạ trị cho các khối u nội nhãn, khối u hốc mắt hoặc xoang, hoặc bệnh nội sọ. Xảy ra sau xạ trị cho các khối u nội nhãn như u hắc tố ác tính màng bồ đào, khối u hốc mắt, khối u vùng đầu cổ và khối u não. Lần đầu tiên được báo cáo bởi Stallard vào năm 1933.
Cần lưu ý rằng phơi nhiễm phóng xạ liều lớn do tai nạn có thể gây hoại tử võng mạc và thần kinh thị giác trong vòng vài tuần.
Do các tế bào nội mô mạch máu võng mạc có khả năng tăng sinh cao thể hiện tính nhạy cảm chọn lọc với bức xạ, chúng hình thành một loạt các tình trạng bệnh lý dẫn đến tắc mao mạch, thiếu máu cục bộ và tân mạch 1). Nội mô mạch máu hắc mạc cũng bị tổn thương. Khởi phát thường xảy ra sau sáu tháng hoặc nhiều hơn sau khi chiếu xạ, đặc biệt là sau 2-3 năm. Tỷ lệ mắc bệnh tổng thể thay đổi tùy theo trường chiếu xạ.
Dưới đây là tỷ lệ mắc bệnh theo vị trí.
| Vị trí chiếu xạ | Tỷ lệ mắc |
|---|---|
| Hốc mắt | 85,7% |
| Xoang cạnh mũi | 45,4% |
| Vòm họng | 36,4% |
| Não | 3.1% |
Có một phân tích tổng hợp báo cáo tỷ lệ mắc RR sau xạ trị cho u não, đầu và cổ khoảng 6%, và bệnh thần kinh thị giác (ON) khoảng 2% 3). Tỷ lệ mắc tổng thể bao gồm các trường hợp khởi phát muộn được báo cáo khoảng 17% 4).
Tỷ lệ mắc thay đổi đáng kể tùy theo vị trí chiếu xạ, liều lượng, phương pháp phân đoạn và bệnh đi kèm. Tỷ lệ mắc tổng thể được báo cáo là 17% và không phải tất cả bệnh nhân đều mắc 4). Khám đáy mắt định kỳ rất quan trọng để phát hiện sớm.
Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng, đôi khi được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe. Khi tổn thương lan đến hoàng điểm hoặc thần kinh thị giác, các triệu chứng sau xuất hiện.
Hình ảnh đáy mắt tương tự bệnh võng mạc tiểu đường, bắt đầu với vi phình mạch, xuất huyết võng mạc và xuất tiết cứng, sau đó xuất hiện các đốm bông. Khi tiến triển, tân mạch võng mạc hình thành dẫn đến xuất huyết dịch kính. Thị lực giảm do phù hoàng điểm và tắc mao mạch quanh hố trung tâm. Một khi khởi phát, tiến triển nhanh hơn bệnh võng mạc tiểu đường.
Diễn tiến lâm sàng trải qua các giai đoạn sau.
Bệnh võng mạc do xạ trị được chia thành hai loại: không tăng sinh và tăng sinh.
RR Không Tăng Sinh
Vi phình mạch: Các giãn mao mạch võng mạc rải rác, là dấu hiệu sớm quan trọng.
Giãn mao mạch: Giãn mạch không đều và ngoằn ngoèo. Hiện rõ trên chụp mạch huỳnh quang (FA).
Xuất huyết võng mạc: Xuất huyết dạng chấm hoặc dạng lửa rải rác.
Chất tiết cứng: Thâm nhiễm vàng trắng do lắng đọng lipid.
Phù hoàng điểm (ME): Dấu hiệu ảnh hưởng nhiều nhất đến tiên lượng thị lực. Hiện dưới dạng phù nang hoặc phù lan tỏa trên OCT.
RR Tăng sinh
Tân mạch võng mạc (NV): Mạch máu bất thường do vùng thiếu máu kích thích. Gây xuất huyết dịch kính.
Xuất huyết dịch kính: Giảm thị lực đột ngột do vỡ các mạch máu tân sinh.
Bong võng mạc co kéo: Xảy ra do sự kéo của màng tăng sinh.
Glôcôm tân mạch (NVG): Glôcôm kháng trị do sự xâm nhập của các mạch máu mới vào mống mắt và góc tiền phòng. Tỷ lệ cắt bỏ nhãn cầu do NVG được báo cáo là 1-12% 5).
Là một dấu hiệu đặc biệt muộn, trong trường hợp khởi phát sau 17 năm, dấu hiệu vòng hành tây (onion ring sign) do tinh thể cholesterol trong khoang nang đã được xác nhận bằng OCT, và được chú ý như một dấu ấn kháng trị liệu ở giai đoạn mạn tính 6).
Ngoài ra, trong một trường hợp RR khu trú ở võng mạc trên xuất hiện 16 tháng sau khi chiếu xạ toàn não 30 Gy, sự phân bố tổn thương trùng khớp với đường đồng liều 30 Gy của trường chiếu xạ, và đã được xác nhận rằng kiểu khởi phát tương ứng với trường chiếu xạ ngay cả ở vùng liều thấp 7).
Thường xảy ra sau sáu tháng kể từ khi chiếu xạ, đặc biệt là sau 2-3 năm. Thời gian trung vị khi chẩn đoán được báo cáo là 39 tháng sau chiếu xạ3), nhưng cũng có trường hợp muộn đến 17 năm4). Sau chiếu xạ, cần khám đáy mắt định kỳ trong thời gian dài.
Ngưỡng liều thường được coi là 35 Gy4). Trên 45 Gy, bệnh dễ phát triển hơn, và trên 50 Gy, nguy cơ đặc biệt cao3). Tuy nhiên, có báo cáo về trường hợp xảy ra ở 20 Gy, và cả sau chiếu xạ toàn não 30 Gy7), do đó cần thận trọng ngay cả với liều dưới ngưỡng. Tế bào nội mô võng mạc có khả năng tăng sinh cao dễ bị tổn thương nhất, và tế bào nội mô hắc mạc cũng bị ảnh hưởng.
Thời gian tiềm ẩn sau chiếu xạ là sáu tháng trở lên, đặc biệt thường gặp sau 2-3 năm. Điều này được cho là do tổn thương tế bào nội mô do bức xạ tích tụ và cần thời gian để vượt quá ngưỡng lâm sàng.
Dưới đây là các yếu tố nguy cơ:
| Yếu tố nguy cơ | Nội dung |
|---|---|
| Tổng liều | >35 Gy (ngưỡng) 4), nguy cơ cao trên 45 Gy |
| Liều phân đoạn | Chiếu xạ phân đoạn cao |
| Vị trí chiếu xạ | Hốc mắt/gần giao thoa thị giác 3) |
| Đái tháo đường | Làm nặng thêm tính dễ vỡ của vi mạch |
| Hóa trị liệu phối hợp | Tăng nhạy cảm |
Chiếu xạ gần giao thoa thị giác được báo cáo có tương quan đáng kể (p=0,009) với sự xuất hiện của RR 3).
RR tăng sinh xảy ra ở 3–25% tổng số các trường hợp RR 5). Ở các trường hợp sau xạ trị áp sát bằng mảng, tiến triển thành RR tăng sinh được quan sát thấy sau 32 tháng chiếu xạ.
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh võng mạc do tia xạ. Tính dễ vỡ của vi mạch do đái tháo đường tác động hiệp đồng với tổn thương nội mô do tia xạ, có thể gây bệnh ngay cả với liều thấp hơn. Khuyến cáo duy trì kiểm soát đường huyết và khám đáy mắt thường xuyên hơn sau xạ trị.
FA là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và phân giai đoạn RR. Giai đoạn đầu, thấy tăng tính thấm mao mạch võng mạc, khi tiến triển, mao mạch bị tắc. Tiểu động mạch cũng bị tắc, vùng võng mạc vô mạch mở rộng lan rộng, và xuất hiện tân mạch võng mạc. Phân loại Amoaku FA (Độ 1–4) được sử dụng rộng rãi 1).
| Độ | Kết quả chính |
|---|---|
| 1 | Vi phình mạch nhỏ và giãn mao mạch khu trú |
| 2 | Tắc mao mạch và bất thường mạch máu lan rộng |
| 3 | Tân mạch đĩa thị hoặc võng mạc |
| 4 | Xuất huyết dịch kính và bong võng mạc co kéo |
Trong chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine (ICG), cũng quan sát thấy tắc mạch mạch máu hắc mạc.
OCT được sử dụng để đánh giá định lượng phù hoàng điểm (ME) theo phân loại Horgan (Độ 1–5) và có thể phát hiện bằng OCT sau 4 tháng điều trị bằng xạ trị áp sát mảng phóng xạ 1). OCTA hữu ích cho phát hiện sớm nhờ hình ảnh hóa không xâm lấn tình trạng mất mao mạch, vùng không tưới máu và thay đổi vùng vô mạch hoàng điểm (FAZ) 1).
Bệnh võng mạc do tia xạ thường xuất hiện sau 6 tháng kể từ khi chiếu xạ, đặc biệt nhiều sau 2-3 năm. Thời gian khởi phát trung bình là 39 tháng sau chiếu xạ, và cần theo dõi đặc biệt cẩn thận khi liều chiếu >50 Gy 3). Sau chiếu xạ, nên khám đáy mắt và chụp OCT định kỳ (ít nhất 6-12 tháng một lần).
Để chẩn đoán, việc hỏi tiền sử xạ trị (u nội nhãn, u hốc mắt, u nội sọ, u xoang cạnh mũi) là rất quan trọng.
Vì hình ảnh đáy mắt tương tự bệnh võng mạc tiểu đường, cần chẩn đoán phân biệt. Việc xác nhận tiền sử chiếu xạ thường giúp phân biệt dễ dàng.
Các dấu hiệu đáy mắt (phình vi mạch, xuất huyết, đốm trắng, tân mạch) rất giống nhau ở cả hai bệnh. Điểm phân biệt quan trọng nhất là tiền sử tiếp xúc với bức xạ. Ngoài ra, bệnh võng mạc do bức xạ, một khi khởi phát, tiến triển nhanh hơn bệnh võng mạc tiểu đường, với diễn biến thời gian đặc trưng từ nửa năm đến vài năm sau chiếu xạ. Trong trường hợp mắc cả hai bệnh, việc quản lý trở nên đặc biệt khó khăn.
Thuốc kháng VEGF hiện là lựa chọn đầu tiên để điều trị RR. Các tác nhân được sử dụng là bevacizumab (IVB), ranibizumab và aflibercept 1). Việc sử dụng ranibizumab liều cao 2 mg cũng đã được báo cáo 1).
Tiêm kháng VEGF dự phòng nhằm ngăn chặn sự xuất hiện của RR sau xạ trị. Một phân tích tổng hợp từ 4 nghiên cứu trên 2109 bệnh nhân cho thấy kết quả sau 2).
Phác đồ khuyến cáo là tiêm IVB 1,25–1,5 mg mỗi 4 tháng trong 24 tháng2). Điều trị dự phòng kháng VEGF trong 48 tháng cho thấy cải thiện đáng kể thị lực tốt nhất có điều chỉnh (0,54 logMAR ở nhóm dự phòng so với 2,00 logMAR ở nhóm đối chứng)5).
Trong bài tổng quan của Sahoo và cộng sự (2021), thử nghiệm RCT của Schefler và Murray đã xác nhận hiệu quả của liệu pháp kháng VEGF, khuyến cáo can thiệp sớm phù hoàng điểm (trong vòng 90 ngày sau chiếu xạ)1).
Phân tích tổng hợp của Victor và cộng sự (2023) trên 4 nghiên cứu với 2109 bệnh nhân xác nhận rằng tiêm IVB dự phòng làm giảm đáng kể ME 50% và RON 38% sau xạ trị áp sát bằng mảng phóng xạ2).
Quang đông laser được thực hiện trên vùng vô mạch võng mạc để ngăn ngừa tân mạch võng mạc và glôcôm tân mạch. Quang đông toàn bộ võng mạc (PRP) được thực hiện cho RR tăng sinh, với tỷ lệ thoái lui 66% đã được báo cáo 5). Ở các trường hợp sau điều trị bằng mảng, thoái lui được ghi nhận ở 64,4% 5). Laser tiêu điểm được sử dụng hỗ trợ cho phù hoàng điểm.
Triamcinolone (TA), cấy ghép dexamethasone nội nhãn (DEX) và fluocinolone acetonide (FA) được sử dụng như liệu pháp hỗ trợ khi liệu pháp kháng VEGF kháng thuốc 5).
Cắt dịch kính được thực hiện cho xuất huyết dịch kính. Cắt dịch kính cũng được chỉ định cho bong võng mạc co kéo. NVG có thể cần phẫu thuật lọc hoặc quang đông thể mi. Dữ liệu COMS báo cáo rằng 43% trường hợp có thị lực điều chỉnh 20/200 hoặc thấp hơn sau 3 năm chiếu xạ 2).
Lưu ý rằng không có phương pháp hiệu quả để ngăn chặn tiến triển, và tiên lượng thường xấu.
Đối với điều trị dự phòng, phác đồ 24 tháng với liều mỗi 4 tháng được khuyến cáo 2). Đối với điều trị trị liệu, thời gian kéo dài thay đổi tùy theo hoạt động của bệnh. Trong các trường hợp mãn tính kháng trị, có thể cần hơn 72 mũi tiêm 6).
Cơ chế trung tâm của tổn thương võng mạc do bức xạ là mất chọn lọc tế bào nội mô mạch máu võng mạc. Các tế bào nội mô mạch máu võng mạc có khả năng tăng sinh cao dễ bị tổn thương nhất, và nội mô mạch máu hắc mạc cũng bị ảnh hưởng. Tế bào nội mô đặc biệt nhạy cảm với bức xạ, gây tổn thương DNA và apoptosis dẫn đến phá vỡ thành mao mạch.
Bệnh tiến triển qua các giai đoạn sau:
Sự tích tụ các sản phẩm cuối của glycation (AGE), mất tế bào quanh mạch và dày màng đáy cũng góp phần gây tổn thương nội mô. Cơ chế này tương tự như bệnh võng mạc tiểu đường, giải thích một trong những lý do làm tăng nguy cơ RR ở bệnh nhân tiểu đường.
Có một thời kỳ tiềm ẩn từ sáu tháng đến hai đến ba năm sau khi chiếu xạ cho đến khi khởi phát lâm sàng. Điều này phản ánh thời gian cần thiết để tổn thương tế bào nội mô tích tụ và tắc mao mạch biểu hiện trên lâm sàng.
Phân tích tổng hợp của Victor và cộng sự (2023) là bằng chứng lớn nhất hiện nay về hiệu quả của việc tiêm kháng VEGF dự phòng, nhưng hầu hết các nghiên cứu được đưa vào là nghiên cứu quan sát, do đó cần được xác minh thêm qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)2). Việc tiêu chuẩn hóa khoảng cách, thuốc và thời gian tiêm tối ưu cũng là thách thức trong tương lai.
OCTA có thể đánh giá định lượng sự mất mao mạch, mở rộng FAZ và giảm mật độ mao mạch mà không cần dùng chất tương phản. Có thể phát hiện vùng không tưới máu từ giai đoạn sớm sau xạ trị, và ứng dụng của nó trong sàng lọc và theo dõi RR đang được phát triển1).
Kayabai và cộng sự (2025) đã báo cáo trường hợp một nam giới 53 tuổi sau 19 năm xạ trị khối u nội nhãn 6). Dấu hiệu vòng hành tây (lắng đọng nhiều lớp tinh thể cholesterol trong khoang nang) được phát hiện trên OCT được coi là dấu ấn hình ảnh của bệnh võng mạc do bức xạ mãn tính và kháng trị, và quá trình kéo dài cần hơn 72 lần tiêm nội nhãn đã được ghi nhận.
Các thuốc kháng VEGF thế hệ tiếp theo như brolucizumab và faricimab (nhắm mục tiêu kép angiopoietin/VEGF) đang được xem xét áp dụng cho RR5). Chúng được kỳ vọng là lựa chọn thay thế trong các trường hợp kháng thuốc hiện có.
Ngoài tia X và tia gamma thông thường, việc đánh giá nguy cơ mắc bệnh võng mạc do bức xạ sau điều trị bằng proton và ion nặng (ion carbon) đang được tiến hành. Ngay cả với liệu pháp hạt có độ tập trung liều cao, bệnh võng mạc vẫn có thể xảy ra nếu võng mạc nằm trong trường chiếu xạ, do đó việc đánh giá liều võng mạc trong quá trình lập kế hoạch điều trị và theo dõi sau phẫu thuật là những thách thức.
Bệnh võng mạc do bức xạ (RR) và bệnh thần kinh thị giác do bức xạ (RON) có thể xảy ra đồng thời từ cùng một trường chiếu xạ. Tỷ lệ mắc RON sau EBRT được báo cáo khoảng 2% 3). Trong các trường hợp có RR và RON kết hợp, suy giảm chức năng thị giác trở nên nghiêm trọng hơn, do đó việc thực hiện kiểm tra đáy mắt thường xuyên cùng với kiểm tra thị trường và đánh giá thần kinh thị giác bằng OCT là một chủ đề nghiên cứu quan trọng.
