Retinopati Radiasi (Radiation Retinopathy; RR) adalah gangguan mikrovaskular retina oklusif kronis progresif yang terjadi ketika retina masuk dalam lapangan radiasi selama terapi radiasi untuk tumor intraokular, tumor orbita atau sinus, atau penyakit intrakranial. Terjadi setelah terapi radiasi untuk tumor intraokular seperti melanoma maligna koroid, tumor orbita, tumor kepala dan leher, serta tumor otak. Pertama kali dilaporkan oleh Stallard pada tahun 1933.
Perlu diketahui bahwa paparan radiasi dosis besar akibat kecelakaan dapat menyebabkan nekrosis retina dan saraf optik dalam beberapa minggu.
Karena sel endotel pembuluh darah retina yang memiliki kemampuan proliferasi tinggi menunjukkan sensitivitas selektif terhadap radiasi, maka terbentuklah serangkaian kondisi patologis yang mengarah pada oklusi kapiler, iskemia, dan neovaskularisasi 1). Endotel pembuluh darah koroid juga rusak. Onset sering terjadi enam bulan atau lebih setelah penyinaran, terutama setelah 2-3 tahun. Tingkat kejadian keseluruhan bervariasi tergantung pada bidang penyinaran.
Berikut ini adalah tingkat kejadian berdasarkan lokasi.
| Lokasi penyinaran | Tingkat kejadian |
|---|---|
| Orbita | 85,7% |
| Sinus paranasal | 45,4% |
| Nasofaring | 36,4% |
| Otak | 3.1% |
Terdapat meta-analisis yang melaporkan prevalensi RR setelah radioterapi untuk tumor otak, kepala, dan leher sekitar 6%, dan neuropati optik (ON) sekitar 2% 3). Insiden keseluruhan termasuk kasus onset lambat dilaporkan sekitar 17% 4).
Insiden sangat bervariasi tergantung pada lokasi penyinaran, dosis, metode fraksinasi, dan penyakit penyerta. Dilaporkan insiden keseluruhan 17%, dan tidak semua pasien mengalaminya 4). Pemeriksaan fundus secara teratur penting untuk deteksi dini.
Tahap awal seringkali tanpa gejala, dan kadang ditemukan secara tidak sengaja saat pemeriksaan. Ketika lesi melibatkan makula atau saraf optik, gejala berikut muncul.
Temuan fundus mirip dengan retinopati diabetik, dimulai dengan mikroaneurisma, perdarahan retina, dan eksudat keras, kemudian muncul bercak kapas. Seiring perkembangan, terjadi neovaskularisasi retina yang menyebabkan perdarahan vitreus. Penurunan visus terjadi akibat edema makula dan oklusi kapiler perifovea. Setelah onset, progresinya lebih cepat dibandingkan retinopati diabetik.
Perjalanan klinis mengikuti tahapan berikut.
Retinopati radiasi dibagi menjadi non-proliferatif dan proliferatif.
RR Non-proliferatif
Mikroaneurisma: Pelebaran kapiler retina yang tersebar, merupakan temuan awal yang penting.
Telangiektasis: Pelebaran dan liku-liku pembuluh darah yang tidak teratur. Tampak jelas pada angiografi fluorescein (FA).
Perdarahan retina: Perdarahan titik atau seperti api yang tersebar.
Eksudat keras: Infiltrasi kuning-putih akibat deposit lipid.
Edema makula (ME): Temuan yang paling memengaruhi prognosis ketajaman penglihatan. Tampak sebagai edema kistik atau difus pada OCT.
RR Proliferatif
Neovaskularisasi retina (NV): Pembuluh darah abnormal yang dipicu oleh area iskemia. Menyebabkan perdarahan vitreus.
Perdarahan vitreus: Penurunan tajam penglihatan akibat pecahnya pembuluh darah baru.
Ablasio retina traksional: Terjadi akibat traksi membran proliferatif.
Glaukoma neovaskular (NVG): Glaukoma refrakter akibat infiltrasi pembuluh darah baru ke iris dan sudut bilik mata. Tingkat enukleasi mata akibat NVG dilaporkan sebesar 1-12% 5).
Sebagai temuan khusus yang terlambat, pada kasus yang muncul setelah 17 tahun, tanda cincin bawang (onion ring sign) akibat kristal kolesterol di dalam rongga kista telah dikonfirmasi dengan OCT, dan ini diperhatikan sebagai penanda resistensi terapi pada fase kronis 6).
Selain itu, pada kasus RR yang terbatas pada retina superior yang muncul 16 bulan setelah iradiasi seluruh otak 30 Gy, distribusi lesi sesuai dengan garis isodosis 30 Gy dari lapangan iradiasi, dan telah dikonfirmasi bahwa pola onset sesuai dengan lapangan iradiasi bahkan pada area dosis rendah 7).
Sering terjadi setelah enam bulan pasca iradiasi, terutama 2-3 tahun kemudian. Median waktu diagnosis dilaporkan 39 bulan setelah iradiasi3), namun terdapat juga kasus lambat hingga 17 tahun4). Setelah iradiasi, diperlukan pemeriksaan fundus mata secara teratur dalam jangka panjang.
Ambang dosis umumnya dianggap 35 Gy4). Risiko meningkat pada dosis di atas 45 Gy, dan risiko menjadi sangat tinggi di atas 50 Gy3). Namun, ada laporan kejadian pada 20 Gy, dan juga setelah iradiasi seluruh otak 30 Gy7), sehingga diperlukan kewaspadaan bahkan pada dosis di bawah ambang batas. Sel endotel retina dengan kemampuan proliferasi tinggi paling rentan terhadap kerusakan, dan sel endotel koroid juga terpengaruh.
Masa laten setelah iradiasi adalah enam bulan atau lebih, terutama sering terjadi setelah 2-3 tahun. Hal ini dianggap karena kerusakan sel endotel akibat radiasi terakumulasi dan memerlukan waktu untuk melebihi ambang klinis.
Berikut adalah faktor risiko:
| Faktor risiko | Isi |
|---|---|
| Dosis total | >35 Gy (ambang) 4), risiko tinggi di atas 45 Gy |
| Dosis terbagi | Iradiasi fraksinasi tinggi |
| Lokasi penyinaran | Orbita/dekat kiasma optikum 3) |
| Diabetes melitus | Memperburuk kerapuhan mikrovaskular |
| Kemoterapi bersamaan | Peningkatan sensitivitas |
Paparan radiasi di dekat kiasma optikum dilaporkan memiliki korelasi signifikan (p=0,009) dengan kejadian RR 3).
RR proliferatif terjadi pada 3–25% dari seluruh kasus RR 5). Pada kasus pasca brakiterapi plak, progresi ke RR proliferatif diamati 32 bulan setelah iradiasi.
Diabetes merupakan faktor risiko penting untuk retinopati radiasi. Kerapuhan mikrovaskular akibat diabetes bekerja secara sinergis dengan kerusakan endotel akibat radiasi, sehingga dapat terjadi pada dosis yang lebih rendah. Disarankan untuk menjaga kontrol gula darah dan melakukan pemeriksaan fundus lebih sering setelah terapi radiasi.
FA adalah pemeriksaan dasar untuk diagnosis dan stadium RR. Pada tahap awal, terlihat peningkatan permeabilitas kapiler retina, dan seiring perkembangan, kapiler menjadi tersumbat. Arteriol juga tersumbat sehingga area avaskular retina meluas secara luas, dan terjadi neovaskularisasi retina. Klasifikasi Amoaku FA (Grade 1–4) banyak digunakan 1).
| Grade | Temuan Utama |
|---|---|
| 1 | Mikroaneurisma dan dilatasi kapiler lokal |
| 2 | Oklusi kapiler dan kelainan pembuluh darah luas |
| 3 | Neovaskularisasi diskus optikus atau retina |
| 4 | Perdarahan vitreus dan ablasi retina traksional |
Pada angiografi fluoresensi indosianin hijau (ICG), obstruksi pembuluh darah koroid juga diamati.
OCT digunakan untuk evaluasi kuantitatif edema makula (ME) berdasarkan klasifikasi Horgan (Grade 1–5), dan dapat dideteksi dengan OCT 4 bulan setelah terapi brakiterapi plak 1). OCTA berguna untuk deteksi dini dengan visualisasi non-invasif dari kehilangan kapiler, area non-perfusi, dan perubahan zona avaskular fovea (FAZ) 1).
RR paling sering terjadi setelah 6 bulan pasca radiasi, terutama 2-3 tahun setelahnya. Median onset adalah 39 bulan pasca radiasi, dan observasi yang sangat hati-hati diperlukan untuk radiasi >50 Gy 3). Pemeriksaan fundus dan OCT secara teratur (setidaknya setiap 6-12 bulan) dianjurkan setelah radiasi.
Untuk diagnosis, riwayat radioterapi (tumor intraokular, tumor orbita, tumor intrakranial, tumor sinus paranasal) penting untuk ditanyakan.
Karena temuan fundus mirip dengan retinopati diabetik, diperlukan diagnosis banding. Pemeriksaan riwayat radiasi memudahkan diferensiasi.
Temuan fundus (mikroaneurisma, perdarahan, bercak putih, neovaskularisasi) sangat mirip pada kedua kondisi. Poin pembeda terpenting adalah adanya riwayat paparan radiasi. Selain itu, retinopati radiasi, begitu muncul, berkembang lebih cepat daripada retinopati diabetik, dengan perjalanan waktu yang khas yaitu setengah hingga beberapa tahun setelah iradiasi. Pada kasus dengan kedua penyakit, manajemen menjadi sangat sulit.
Obat anti-VEGF saat ini merupakan pilihan pertama untuk pengobatan RR. Obat yang digunakan adalah bevacizumab (IVB), ranibizumab, dan aflibercept 1). Penggunaan ranibizumab dosis tinggi 2 mg juga telah dilaporkan 1).
Pemberian anti-VEGF profilaksis bertujuan untuk menekan timbulnya RR setelah terapi radiasi. Sebuah meta-analisis dari 4 studi dengan 2109 pasien menunjukkan hasil berikut 2).
Protokol yang direkomendasikan adalah IVB 1,25–1,5 mg setiap 4 bulan selama 24 bulan2). Pemberian anti-VEGF profilaksis selama 48 bulan menunjukkan perbaikan signifikan pada visus terkoreksi terbaik (0,54 logMAR pada kelompok profilaksis vs 2,00 logMAR pada kelompok kontrol)5).
Dalam tinjauan Sahoo dkk. (2021), RCT oleh Schefler dan Murray memvalidasi efektivitas terapi anti-VEGF, dengan rekomendasi intervensi dini untuk edema makula (dalam 90 hari pasca iradiasi)1).
Meta-analisis oleh Victor dkk. (2023) terhadap 4 studi dengan 2109 pasien mengonfirmasi bahwa IVB profilaksis secara signifikan menurunkan ME sebesar 50% dan RON sebesar 38% setelah brakiterapi plak2).
Fotokoagulasi laser dilakukan pada area retina avaskular untuk mencegah neovaskularisasi retina dan glaukoma neovaskular. Fotokoagulasi panretinal (PRP) dilakukan untuk RR proliferatif, dengan tingkat regresi 66% yang dilaporkan 5). Pada kasus pasca terapi plak, regresi ditemukan pada 64,4% 5). Laser fokal digunakan sebagai tambahan untuk ME.
Triamcinolone (TA), implan deksametason intravitreal (DEX), dan fluosinolon asetonid (FA) digunakan sebagai terapi tambahan jika terapi anti-VEGF resisten 5).
Vitrektomi dilakukan untuk perdarahan vitreus. Vitrektomi juga diindikasikan untuk ablasi retina traksional. NVG mungkin memerlukan operasi filtrasi atau siklofotokoagulasi. Data COMS melaporkan bahwa 43% kasus memiliki ketajaman visual terkoreksi 20/200 atau lebih rendah setelah 3 tahun pasca iradiasi 2).
Perlu diketahui, tidak ada cara efektif untuk menghentikan perkembangan, dan prognosis seringkali buruk.
Untuk pemberian profilaksis, protokol 24 bulan dengan pemberian setiap 4 bulan direkomendasikan 2). Untuk pemberian terapeutik, durasi bervariasi tergantung aktivitas penyakit. Pada kasus kronis yang resisten terhadap pengobatan, mungkin diperlukan lebih dari 72 suntikan 6).
Mekanisme utama kerusakan retina akibat radiasi adalah hilangnya selektif sel endotel pembuluh darah retina. Sel endotel pembuluh darah retina dengan kemampuan proliferasi tinggi paling rentan terhadap kerusakan, dan endotel pembuluh darah koroid juga terpengaruh. Sel endotel sangat sensitif terhadap radiasi, menyebabkan kerusakan DNA dan apoptosis yang mengakibatkan runtuhnya dinding kapiler.
Perkembangan penyakit melalui tahap-tahap berikut:
Akumulasi produk akhir glikasi lanjut (AGE), hilangnya perisit, dan penebalan membran basal juga berkontribusi pada kerusakan endotel. Mekanisme ini mirip dengan retinopati diabetik, menjelaskan salah satu alasan peningkatan risiko RR pada pasien dengan diabetes.
Terdapat periode laten antara enam bulan hingga dua hingga tiga tahun setelah paparan radiasi hingga onset klinis. Ini mencerminkan waktu yang diperlukan untuk akumulasi kerusakan sel endotel dan manifestasi klinis oklusi kapiler.
Meta-analisis oleh Victor dkk. (2023) adalah bukti terbesar saat ini tentang efektivitas pemberian anti-VEGF preventif, namun sebagian besar studi yang diteliti adalah studi observasional, sehingga diperlukan verifikasi lebih lanjut melalui uji coba acak terkontrol (RCT)2). Standarisasi interval dosis, obat, dan durasi pemberian yang optimal juga menjadi tantangan ke depan.
OCTA dapat mengevaluasi secara kuantitatif kehilangan kapiler, pembesaran FAZ, dan penurunan kepadatan kapiler tanpa menggunakan agen kontras. Deteksi area non-perfusi dapat dilakukan sejak tahap awal setelah radioterapi, dan penerapannya untuk skrining serta pemantauan RR semakin berkembang1).
Kayabai dkk. (2025) melaporkan kasus seorang pria berusia 53 tahun yang menjalani radioterapi tumor intraokular 19 tahun sebelumnya 6). Tanda onion ring (deposit kristal kolesterol multilapis dalam rongga kistik) yang terlihat pada OCT dianggap sebagai penanda pencitraan untuk retinopati radiasi kronis dan refrakter, dan perjalanan panjang yang memerlukan lebih dari 72 injeksi intravitreal telah dicatat.
Obat anti-VEGF generasi berikutnya seperti brolucizumab dan faricimab (target ganda angiopoietin/VEGF) sedang dipertimbangkan untuk aplikasi pada RR5). Obat-obat ini diharapkan menjadi alternatif pada kasus yang resisten terhadap obat yang sudah ada.
Selain sinar-X dan sinar gamma konvensional, penilaian risiko retinopati radiasi setelah terapi proton dan ion berat (ion karbon) sedang dikembangkan. Bahkan dengan terapi partikel yang sangat terkonsentrasi dosis, retinopati dapat terjadi jika retina termasuk dalam lapangan radiasi, sehingga evaluasi dosis retina selama perencanaan perawatan dan pemantauan pasca operasi menjadi tantangan.
RR dan neuropati optik radiasi (RON) dapat terjadi bersamaan dari lapangan radiasi yang sama. Insiden RON setelah EBRT dilaporkan sekitar 2% 3). Pada kasus dengan RR dan RON yang menyertai, gangguan fungsi penglihatan menjadi lebih parah, sehingga pemeriksaan fundus secara teratur ditambah dengan pemeriksaan lapang pandang dan evaluasi saraf optik menggunakan OCT merupakan topik penelitian yang penting.
