Ada tiga jenis prosedur pada mata: enukleasi, eviserasi, dan eksenterasi orbita. Penting untuk memahami definisi masing-masing dengan tepat.
| Prosedur | Ruang lingkup pengangkatan | Indikasi utama | Karakteristik |
|---|---|---|---|
| Enukleasi (enucleation) | Seluruh bola mata + pemotongan saraf optik | Tumor ganas, mata buta yang nyeri | Dapat didiagnosis secara patologis. Mengurangi risiko metastasis ekstraokular |
| Eviserasi (evisceration) | Hanya isi bola mata (sklera tersisa) | Mata buta yang nyeri, endoftalmitis | Sklera dan otot ekstraokular dipertahankan. Pergerakan mata palsu baik |
| Eksenterasi orbita (exenteration) | Bola mata + seluruh jaringan lunak orbita | Invasi tumor ganas orbita | Prosedur paling luas |
Enukleasi (enucleation) adalah prosedur bedah yang mengangkat seluruh bola mata beserta isi intraokularnya, dengan mempertahankan struktur sekitar orbita seperti otot ekstraokular, kelopak mata, dan lemak orbita. Pemeriksaan histologis mata yang diangkat dapat dilakukan, dan pada tumor ganas intraokular, dapat dikonfirmasi secara patologis ada tidaknya invasi ekstraokular.
Eviserasi (evisceration) adalah teknik bedah yang mengangkat seluruh isi bola mata (uvea, lensa, vitreus, retina) sambil mempertahankan sklera, perlekatan otot ekstraokular, dan adneksa orbita. Setelah pengangkatan, implan orbita ditanamkan ke dalam rongga untuk mempertahankan volume orbita.
Enukleasi pertama kali dilaporkan pada tahun 1500-an sebagai “ekstirpasi”, di mana konjungtiva dan otot ekstraokular tidak dipertahankan. Pada pertengahan 1800-an, enukleasi tanpa implan didokumentasikan, dan laporan pertama pemasangan implan terjadi pada tahun 1886-1887. Cangkok lemak dermal (DFG) diperkenalkan pada tahun 1978.
Eviserasi pertama kali dilaporkan oleh James Bear pada tahun 1817 sebagai penanganan setelah perdarahan ekspulsif. Pada akhir abad ke-19, Noyes mengembangkannya sebagai terapi infeksi intraokular, dan Mules memantapkan penanaman implan orbita.
Perlu dicatat bahwa di Jepang, tidak ada implan mata yang disetujui oleh Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan, dan diharapkan persetujuan awal segera diperkenalkan.
Enukleasi mengangkat seluruh bola mata dan memotong saraf optik. Eviserasi mempertahankan sklera dan otot ekstraokular, hanya mengangkat isi bola mata. Eviserasi memberikan mobilitas mata palsu yang lebih baik dan keuntungan kosmetik, tetapi dikontraindikasikan jika dicurigai tumor ganas, sehingga enukleasi dipilih. Enukleasi juga memungkinkan pemeriksaan histopatologi mata yang diangkat.
Karena enukleasi dan eviserasi bukanlah “penyakit” melainkan “operasi”, di sini dijelaskan kondisi klinis yang menjadi indikasi prosedur tersebut.
Penyakit Neoplastik
Melanoma uvea: Tumor ganas intraokular primer paling umum pada orang dewasa. Diindikasikan ketika tingkat keberhasilan terapi penyelamatan mata rendah. Evaluasi ada tidaknya invasi saraf optik sangat penting.
Retinoblastoma: Tumor retina ganas pada anak-anak akibat mutasi gen RB1. Enukleasi diindikasikan jika dicurigai invasi saraf optik.
Trauma dan Mata Nyeri
Cedera mata yang tidak dapat diperbaiki: Kerusakan sklera atau prolaps uvea yang parah, atau jarak waktu yang lama antara cedera dan pemeriksaan.
Ptisis bulbi yang nyeri: Hanya jika tumor intraokular telah disingkirkan.
Glaukoma absolut: Glaukoma stadium akhir yang resisten terhadap obat dan operasi.
Lainnya
Pencegahan oftalmia simpatik: Pada kasus laserasi atau ruptur bola mata berat yang dinilai tidak dapat diperbaiki.
Infeksi berat: Endoftalmitis lanjut tanpa harapan pemulihan penglihatan.
Mikroftalmia: Mungkin menjadi indikasi untuk pemakaian mata palsu.
Indikasi eviskerasi terutama adalah mata buta yang nyeri, endoftalmitis, dan mata traumatik. Sementara itu, tumor ganas intraokular yang diketahui atau dicurigai merupakan kontraindikasi absolut.
Penyakit indikasi utama:
Kontraindikasi:
Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan untuk melakukan penutupan primer luka terbuka bola mata terlebih dahulu, dan mempertimbangkan eviskerasi jika tidak ada persepsi cahaya yang menetap. Perbaikan primer memberi pasien waktu untuk mempertimbangkan keuntungan dan kerugian setelah cedera awal.
“Aturan 14 hari” klasik (bahwa eviskerasi dalam 14 hari setelah cedera mencegah oftalmia simpatika) telah terbukti sewenang-wenang dan tidak memiliki dasar ilmiah.
Indikasi khusus adalah cedera mata sendiri (Oedipism). Insiden tahunan diperkirakan sekitar 500 kasus, dengan skizofrenia dan depresi kronis masing-masing sekitar 50%. Terjadi terutama pada usia 40-50 tahun5), dan kolaborasi multidisiplin antara psikiatri, oftalmologi, dan polisi penting.
Belum tentu. Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan penutupan primer terlebih dahulu, dan mempertimbangkan eviskerasi jika tidak ada persepsi cahaya yang menetap setelah operasi. Penting untuk memberi pasien waktu mempertimbangkan keuntungan dan kerugian setelah trauma akut. “Aturan 14 hari” klasik (bahwa eviskerasi dalam 14 hari mencegah oftalmia simpatika) juga telah terbukti tidak memiliki dasar ilmiah.
Trauma mata merupakan salah satu penyebab utama eviskerasi dan enukleasi. Sekitar 55 juta trauma mata terjadi setiap tahun di dunia, sekitar 90% di antaranya dapat dicegah. Kebutaan akibat trauma mata diperkirakan sekitar 1/100.000 orang per tahun5).
Ada juga masalah tumor ganas intraokular yang ditemukan secara tidak sengaja sebagai penyebab eviskerasi. Sebuah studi melaporkan bahwa pemeriksaan patologi isi bola mata yang dieviskerasi menemukan tumor ganas intraokular pada 1,95% dari 13.591 kasus. Ini menegaskan perlunya menyingkirkan tumor ganas sebelum operasi dan mengirim spesimen untuk patologi.
Cedera mata sendiri (Oedipism) jarang terjadi tetapi sekitar 500 kasus per tahun, dengan skizofrenia dan depresi kronis masing-masing sekitar 50%, dan terjadi terutama pada usia 40-50 tahun5).
Pada enukleasi untuk tumor ganas, ujung saraf optik bola mata yang dienukleasi diperiksa dengan patologi cepat untuk memastikan tidak ada infiltrasi sel tumor. Konfirmasi ujung negatif berarti penyelesaian terapi.
Pada eviserasi, isi bola mata yang dieviserasi harus selalu dikirim untuk pemeriksaan patologi. Karena kemungkinan ditemukannya tumor ganas intraokular secara tidak sengaja (1,95% dari 13.591 kasus), pengabaian merupakan kontraindikasi.
Jika fundus tidak dapat terlihat, eksklusi tumor ganas dilakukan dengan USG B-mode dan CT. Jika tidak dapat dieksklusi, enukleasi direkomendasikan.
| Situasi Klinis | Prosedur yang Direkomendasikan |
|---|---|
| Tumor ganas intraokular | Enukleasi (wajib) |
| Endoftalmitis | Eviserasi lebih disukai |
| Trauma tembus (dini / rentang perbaikan yang mungkin) | Eviskerasi |
| Trauma tembus (cedera sklera berat) | Enukleasi |
| Mata buta yang nyeri (tumor telah disingkirkan) | Keduanya dapat dilakukan |
Sering dilakukan dengan anestesi umum.
Anestesi dan insisi: Dengan anestesi umum. Insisi konjungtiva sirkumferensial di limbus, dan ekspos sklera hingga dekat ekuator.
Penanganan otot ekstraokular: Jahitan serap seperti PGA 5-0 dipasang pada keempat otot rektus, lalu dipotong dan dipisahkan dari sklera. Otot rektus medial dan lateral dipotong dengan menyisakan tendon yang cukup untuk memegang bola mata. Tendon otot oblik superior dan otot oblik inferior dipotong, dan hemostasis pada ujung potongan dilakukan dengan baik.
Subluksasi bola mata dan pemotongan saraf optik: Setelah memisahkan kapsul Tenon posterior dari sklera, bola mata diangkat perlahan dan diputar untuk subluksasi. Gunting enukleasi dimasukkan tertutup sepanjang sklera ke posterior. Setelah meraba saraf optik sebagai struktur seperti tali dengan ujung gunting, gunting dibuka sedikit dan saraf optik dipotong secepat mungkin sejauh mungkin ke posterior. Pada tumor ganas, usahakan memotong saraf optik lebih panjang.
Hemostasis, patologi, dan pemasangan implan: Segera setelah pemotongan, tekan dengan jari untuk hemostasis (biasanya 3-5 menit). Pada tumor ganas, ujung saraf optik diperiksa patologi cepat untuk infiltrasi sel tumor. Implan bola dimasukkan ke dalam kerucut otot, dan otot rektus superior, inferior, medial, dan lateral dijahit di atas implan.
Penutupan luka: Kapsul Tenon anterior dan konjungtiva dijahit secara terpisah. Salep antibiotik dimasukkan ke dalam kantung konjungtiva, konformer dimasukkan, dan perban tekan ringan dipasang.
Dapat dilakukan dengan anestesi umum atau lokal. Perdarahan dapat dikurangi dengan injeksi retrobulbar anestesi yang mengandung epinefrin. Injeksi anestesi subkonjungtiva atau tetes fenilefrin 10% preoperatif juga digunakan.
Eksisi kornea: Konjungtiva diinsisi 360° di limbus, dan dibedah hingga ke insersi otot rektus. Kornea diinsisi dan dieksisi di limbus (ada metode untuk mempertahankannya).
Eviserasi: Gunting lengkung dimasukkan antara uvea dan sklera, dan dilakukan pembedahan sirkumferensial. Empat insisi radial dibuat pada tepi limbus. Isi bola mata dikerok dengan kapas dan sendok tajam, sisa uvea diangkat dengan pisau dan kasa. Hemostasis dilakukan dengan bipolar.
Perlakuan alkohol absolut: Kadang digunakan untuk mendegenerasi sisa jaringan uvea dan mikroorganisme. Namun, beberapa operator menghindarinya karena risiko iritasi dan edema berlebihan. Saat digunakan, harus tetap di dalam sklera dan hindari kontak dengan konjungtiva.
Insisi relaksasi: Dua insisi relaksasi panjang dibuat pada dinding sklera di posterior ekuator. Ini untuk mencegah akumulasi eksudat dan darah serta memudahkan penjahitan.
Implantasi dan penutupan: Flap sklera dijahit untuk menutupi implan secara memadai. Sklera anterior, kapsula Tenon, dan konjungtiva ditutup secara berlapis. Setelah pemasangan konformer, dilakukan tarsorafi sementara jika diperlukan.
Karakteristik enukleasi
Diagnosis patologis mungkin: Pemeriksaan histologis seluruh bola mata dapat dilakukan. Ini adalah satu-satunya pilihan untuk tumor ganas.
Risiko oftalmia simpatika rendah: Paparan terhadap antigen uvea dihilangkan sepenuhnya (pandangan klasik).
Cekung orbita mudah terjadi: Survei di AS menunjukkan 94% okularis menjawab bahwa cekung orbita dan sulkus palpebra superior yang dalam lebih umum setelah eviserasi.
Karakteristik Eviserasi
Sedikit lebih unggul secara kosmetik: Karena sklera dan otot ekstraokular dipertahankan, mobilitas prostesis lebih baik. Survei okularis bersertifikat AS menunjukkan 82% menjawab bahwa eviserasi memberikan hasil estetika terbaik.
Tingkat eksposur implan lebih rendah: Setelah eviserasi 1,5–21,6%, setelah eviserasi 0–3,3%6).
Ada kontraindikasi: Tidak dapat dilakukan pada kasus yang dicurigai tumor ganas.
Pemasangan implan (bola mata buatan) mempertahankan volume orbita dan mengurangi cekung orbita.
| Jenis | Bahan Perwakilan | Karakteristik |
|---|---|---|
| Implan berpori | Hidroksiapatit, polietilen berpori | Mendorong pertumbuhan jaringan fibrovaskular. Otot ekstraokular dapat difiksasi. |
| Implan non-pori | Kaca, silikon, akrilik, PMMA | Menguntungkan dalam situasi risiko infeksi tinggi. Di Jepang, bola resin PMMA adalah yang paling umum. |
Cangkok dermis lemak (DFG) digunakan sebagai rekonstruksi orbital primer atau sekunder 7). DFG terdiri dari dermis (kekakuan, matriks jahitan, promosi vaskularisasi) dan lemak (pengisi volume). Diameter dermis anterior 20-25 mm, diameter lemak 20-35 mm sebagai standar 7).
Indikasi DFG primer: Rekonstruksi primer pada orbital dengan riwayat radiasi, infeksi berat, atau banyak operasi sebelumnya 7)
Indikasi DFG sekunder: Penanganan paparan implan, dislokasi, kekurangan volume, atau kontraksi orbital 7)
Pada anak-anak (terutama di bawah 5 tahun), keuntungannya adalah DFG tumbuh seiring perkembangan orbital 7). Tingkat komplikasi keseluruhan dilaporkan 58,8%, tetapi sebagian besar ringan. DFG primer mencapai posisi kelopak mata yang baik pada 83,3%, sedangkan DFG sekunder pada 37,5% (p=0,07) 7).
Perawatan jangka pendek pasca operasi:
Konformer: Penting untuk mencegah perlengketan dan kontraksi kantung konjungtiva. Dipasang segera setelah operasi dan hindari dibiarkan lama.
Memulai penggunaan mata palsu: Pembuatan mata palsu dimulai 2-4 minggu setelah operasi setelah nyeri dan peradangan mereda. Penyesuaian mata palsu dilakukan dengan mengunjungi spesialis mata palsu 6-8 minggu setelah operasi. Biaya mata palsu khusus berkisar antara 80.000 hingga 100.000 yen (mungkin memenuhi syarat untuk penggantian biaya pengobatan).
Penanganan pada anak-anak: Gunakan mata palsu sedini mungkin untuk merangsang pertumbuhan kelopak mata dan rongga mata (sangat penting pada anak di bawah 5 tahun).
Koreksi cekungan rongga mata: Cekungan rongga mata diangkat menggunakan jaringan autolog (tulang, tulang rawan, lemak dermal) atau bahan buatan (blok silikon, hidroksiapatit).
Jika perlu perluasan kantung konjungtiva: Cangkok kulit tebal penuh yang diambil dari daerah selangkangan atau perut bagian bawah dililitkan pada mata palsu tipis standar dan dimasukkan terbalik. Kantung konjungtiva sebaiknya difiksasi dalam dan kuat pada periosteum tepi bawah orbita.
Konformer (mata palsu sementara) dipasang segera setelah operasi. Penyesuaian mata palsu permanen dilakukan dengan mengunjungi spesialis mata palsu 6-8 minggu setelah operasi. Mata palsu khusus dibuat setelah kantung konjungtiva stabil. Pedomannya adalah memulai 2-4 minggu setelah operasi setelah nyeri dan peradangan mereda. Karena kantung konjungtiva menyusut secara signifikan jika dibiarkan lama setelah operasi, penggunaan awal konformer sangat penting.
Tidak wajib, tetapi pemasangan implan mempertahankan volume rongga mata dan mengurangi cekungan mata. Di Jepang, tidak ada implan mata yang disetujui oleh Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan, sehingga digunakan di luar izin. Tanpa implan, otot ekstraokular dilipat menjadi bentuk bola dan ditutup dengan kapsul Tenon dan konjungtiva.
Dasar keuntungan enukleasi: Dengan mengangkat seluruh bola mata dan saraf optik, kedalaman infiltrasi tumor, sisa sel tumor pada ujung saraf optik, dan adanya invasi ekstraokular dapat dievaluasi secara histologis. Pada eviserasi, evaluasi histologis seluruh bola mata tidak mungkin dilakukan.
Risiko oftalmia simpatik: Secara teoritis, paparan antigen uvea dapat menimbulkan reaksi autoimun (oftalmia simpatik) pada mata kontralateral. Namun, dalam survei terhadap 880 kasus, tidak ada catatan pasti terjadinya oftalmia simpatik pasca eviserasi. “Aturan 14 hari” dianggap tidak memiliki dasar ilmiah.
Dalam penyembuhan luka pasca operasi, komponen membran amnion menarik perhatian. Kompleks HC-HA/PTX3 yang melimpah di membran amnion tali pusat mengatur IL-10 ke atas dan IL-12 ke bawah, menginduksi makrofag ke fenotip M2 (anti-inflamasi), serta mempromosikan anti-inflamasi, anti-jaringan parut, dan regenerasi jaringan 6).
Implan berpori mendorong pertumbuhan jaringan fibrovaskular ke dalam struktur pori (fibrovascular ingrowth), meningkatkan mobilitas melalui integrasi jaringan. Fiksasi otot ekstraokular juga menjadi lebih baik. Implan non-berpori tidak memiliki pertumbuhan jaringan ke dalam, sehingga berpotensi menurunkan mobilitas dan meningkatkan risiko perpindahan implan.
Setelah enukleasi, hilangnya volume orbita menyebabkan cekungan sulkus palpebra superior, enophthalmos, dan ptosis. Kondisi ini disebut “sindrom soket pasca enukleasi (post-enucleation socket syndrome)”. Fiksasi otot ekstraokular yang tidak memadai pada implan menyebabkan perpindahan implan dan memperburuk gejala. Pemilihan implan ukuran yang tepat dan fiksasi jahitan otot ekstraokular yang kuat adalah kunci pencegahan.
Pada usia 5 tahun, volume orbita mencapai 80% dari volume dewasa (selesai pada usia 14-15 tahun), dan volume bola mata meningkat tiga kali lipat dari lahir hingga pubertas. Karena stimulasi mekanis pada tulang sangat penting untuk pertumbuhan orbita, pemilihan implan yang tepat dan follow-up jangka panjang penting pada anak-anak.
Setelah enukleasi, halusinasi visual yang disebut “Sindrom Charles Bonnet (CBS)” dapat terjadi. CBS sebelumnya dianggap memerlukan kehilangan lebih dari 60% penglihatan binokular untuk timbul, tetapi telah ditunjukkan bahwa CBS dapat terjadi bahkan dengan kehilangan penglihatan hanya pada satu mata.
Forte et al. (2025) melaporkan seorang wanita berusia 67 tahun yang mengalami Sindrom Charles Bonnet (CBS) setelah enukleasi mata akibat melanoma koroid 1). Halusinasi visual muncul sehari setelah operasi dan berlangsung selama 2 tahun. Tinjauan literatur mengidentifikasi 9 kasus CBS setelah kehilangan penglihatan satu mata, dengan usia rata-rata saat diagnosis 69,4 tahun (rentang 52–82 tahun), dan pada 8/9 kasus halusinasi muncul dalam beberapa jam hingga 2 hari setelah kehilangan penglihatan 1).
Disarankan untuk memberi tahu semua pasien yang menjalani enukleasi tentang kemungkinan CBS sebelumnya dan melakukan skrining pascaoperasi.
Ya. Halusinasi visual yang disebut Sindrom Charles Bonnet (CBS) dapat terjadi. Halusinasi bervariasi seperti pola bergerak, warna, dan figur manusia, dan pasien menyadari bahwa halusinasi tersebut tidak nyata (insight tetap terjaga). Telah dilaporkan bahwa halusinasi dapat terjadi bahkan hanya dengan kehilangan penglihatan satu mata 1), dan penting untuk menjelaskan hal ini kepada pasien sebelum operasi.
Pada kasus avulsi mata total akibat cedera diri pada pasien gangguan jiwa (Oedipism), robekan saraf optik dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid (SAH). Karena arteri oftalmika bercabang dari segmen C6 arteri karotis interna dan berjalan di ruang subarachnoid, robekan dapat menyebabkan SAH dan diseksi arteri karotis interna.
Flippin et al. (2023) melaporkan kasus enukleasi mata bilateral sendiri pada pasien gangguan jiwa 2). Kedua mata terlepas total, dan CTA kepala menunjukkan SAH suprasellar + perdarahan intraventrikular. Pada kasus dengan avulsi mata total dan robekan saraf optik, evaluasi perdarahan intrakranial dengan CT kepala (sebaiknya CTA) diperlukan.
Hipersomnia siang hari akibat sleep apnea obstruktif (OSA) dapat menyebabkan cedera mata berat dan enukleasi. Baker et al. (2024) melaporkan kasus avulsi mata kanan (robekan saraf optik sekitar 5 cm) akibat tertidur mendadak pada pasien OSA 3). Data kohort nasional Taiwan (6.915 kasus) menunjukkan risiko cedera keseluruhan pada pasien OSA meningkat 83,1% dibandingkan non-OSA 4).
Penggunaan membran amnion tali pusat telah dilaporkan sebagai metode rekonstruksi baru untuk dehiscensi luka setelah eviserasi. Membran amnion tali pusat memiliki ketebalan sekitar 10 kali lipat dari membran amnion biasa dan kaya akan HC-HA/PTX3.
Bunin (2022) melakukan rekonstruksi menggunakan cangkok sklera donor dan AmnioGuard berukuran 2,5 × 2,0 cm untuk dehiscensi jahitan setelah eviserasi mata buta yang nyeri akibat retinopati diabetik proliferatif 6). Hasil kosmetik yang baik dipertahankan selama 8 bulan pascaoperasi.
Transplantasi DFG primer dianggap menjanjikan pada kasus dengan riwayat radiasi atau orbita yang kompleks. Dalam tinjauan besar oleh Jovanovic et al. (2020) yang mencakup 143 referensi dan 34 kasus, tingkat komplikasi DFG adalah 58,8% tetapi sebagian besar ringan 7). DFG primer menunjukkan tingkat pencapaian posisi kelopak mata yang lebih baik dibandingkan DFG sekunder (83,3% vs 37,5%) dengan p=0,07 7).
