Existem três tipos de procedimentos oculares: enucleação, evisceração e exenteração orbitária. É importante compreender com precisão a definição de cada um.
| Procedimento | Extensão da remoção | Principais indicações | Características |
|---|---|---|---|
| Enucleação (enucleation) | Globo ocular inteiro + secção do nervo óptico | Tumores malignos, olho cego doloroso | Possível diagnóstico patológico. Redução do risco de metástase extraocular |
| Evisceração (evisceration) | Apenas conteúdo ocular (esclera preservada) | Olho cego doloroso, endoftalmite | Esclera e músculos extraoculares preservados. Boa mobilidade da prótese |
| Exenteração orbitária (exenteration) | Globo ocular + todos os tecidos moles orbitários | Invasão tumoral maligna da órbita | Procedimento mais extenso |
Enucleação é um procedimento cirúrgico que remove todo o globo ocular e seu conteúdo intraocular, preservando as estruturas periorbitárias, como músculos extraoculares, pálpebras e gordura orbitária. O exame histológico do olho enucleado é possível e, em tumores malignos intraoculares, pode-se confirmar patologicamente a presença ou ausência de invasão extraocular.
Evisceração é uma técnica cirúrgica que remove todo o conteúdo ocular (úvea, cristalino, vítreo, retina) enquanto preserva a esclera, as inserções dos músculos extraoculares e os anexos orbitários. Após a remoção, um implante orbitário é inserido na cavidade para manter o volume orbitário.
A enucleação foi relatada pela primeira vez no século XVI como “extirpação”, onde a conjuntiva e os músculos extraoculares não eram preservados. Em meados do século XIX, a enucleação sem implante foi documentada, e o primeiro relato de inserção de implante ocorreu em 1886-1887. O enxerto de gordura dérmica (DFG) foi introduzido em 1978.
A evisceração foi relatada pela primeira vez por James Bear em 1817 como tratamento após hemorragia expulsiva. No final do século XIX, Noyes a desenvolveu como terapia para infecção intraocular, e Mules estabeleceu o implante orbitário.
Ressalta-se que, no Japão, não existem implantes oculares aprovados pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar, e espera-se uma introdução precoce da aprovação.
A enucleação remove todo o globo ocular e secciona o nervo óptico. A evisceração preserva a esclera e os músculos extraoculares, removendo apenas o conteúdo ocular. A evisceração proporciona melhor mobilidade da prótese ocular e vantagem estética, mas é contraindicada quando há suspeita de tumor maligno, sendo então escolhida a enucleação. A enucleação também permite o exame histopatológico do olho removido.
Como a enucleação e a evisceração não são “doenças”, mas sim “cirurgias”, aqui são descritas as condições clínicas que indicam esses procedimentos.
Doenças Neoplásicas
Melanoma de úvea: Tumor maligno intraocular primário mais comum em adultos. Indicado quando a taxa de sucesso das terapias de preservação ocular é baixa. A avaliação da presença ou ausência de invasão do nervo óptico é essencial.
Retinoblastoma: Tumor retiniano maligno infantil devido à mutação do gene RB1. A enucleação é indicada quando há suspeita de invasão do nervo óptico.
Trauma e Olho Doloroso
Trauma ocular irreparável: Lesão escleral ou prolapso de úvea grave, ou longo intervalo entre a lesão e o exame.
Phthisis bulbi dolorosa: Apenas se o tumor intraocular for descartado.
Glaucoma absoluto: Glaucoma em estágio terminal refratário a medicamentos e cirurgia.
Outros
Prevenção de oftalmia simpática: Em casos de laceração ou ruptura ocular grave considerada irreparável.
Infecção grave: Endoftalmite avançada sem perspectiva de recuperação visual.
Microftalmia: Pode ser indicação para uso de prótese ocular.
As indicações para evisceração são principalmente olho cego doloroso, endoftalmite e olho traumatizado. Por outro lado, tumor maligno intraocular conhecido ou suspeito é contraindicação absoluta.
Principais doenças indicadas:
Contraindicações:
A maioria dos cirurgiões recomenda primeiro realizar o fechamento primário da ferida aberta do globo ocular e considerar a evisceração se a ausência de percepção luminosa persistir. O reparo primário dá ao paciente tempo para considerar os prós e contras após a lesão inicial.
A clássica “regra dos 14 dias” (de que a evisceração dentro de 14 dias após o trauma previne a oftalmia simpática) mostrou-se arbitrária e sem respaldo científico.
Uma indicação especial é a autoagressão ocular (Oedipismo). A incidência anual é estimada em cerca de 500 casos, com esquizofrenia e depressão crônica representando cerca de 50% cada. Ocorre predominantemente na faixa dos 40-50 anos5), sendo importante a colaboração multidisciplinar entre psiquiatria, oftalmologia e polícia.
Nem sempre. A maioria dos cirurgiões recomenda primeiro o fechamento primário e considerar a evisceração se a ausência de percepção luminosa persistir após a cirurgia. É importante dar ao paciente tempo para considerar os prós e contras após o trauma agudo. A clássica “regra dos 14 dias” (de que a evisceração em 14 dias previne a oftalmia simpática) também se mostrou sem respaldo científico.
O trauma ocular é uma das principais causas de evisceração e enucleação. Cerca de 55 milhões de traumas oculares ocorrem anualmente no mundo, dos quais aproximadamente 90% são evitáveis. A cegueira por trauma ocular é estimada em cerca de 1/100.000 pessoas/ano5).
Há também o problema de neoplasias intraoculares malignas descobertas incidentalmente como causa de evisceração. Um estudo relatou que o exame anatomopatológico do conteúdo eviscerado encontrou neoplasia intraocular maligna em 1,95% de 13.591 casos. Isso reforça a necessidade de exclusão de neoplasia maligna pré-operatória e envio do espécime para patologia.
A autoagressão ocular (Oedipismo) é rara, mas cerca de 500 casos por ano, com esquizofrenia e depressão crônica representando cerca de 50% cada, ocorrendo predominantemente na faixa dos 40-50 anos5).
Na enucleação para tumores malignos, a margem do nervo óptico do globo enucleado é examinada por patologia rápida para confirmar ausência de infiltração de células tumorais. A confirmação de margem negativa significa conclusão do tratamento.
Na evisceração, o conteúdo eviscerado deve sempre ser enviado para exame patológico. Devido à possibilidade de descoberta acidental de tumor maligno intraocular (1,95% de 13.591 casos), a omissão é contraindicada.
Quando o fundo não é visível, a exclusão de tumor maligno é feita por ultrassom modo B e TC. Se não puder ser excluído, a enucleação é recomendada.
| Situação Clínica | Procedimento Recomendado |
|---|---|
| Tumor maligno intraocular | Enucleação (obrigatória) |
| Endoftalmite | Evisceração é preferida |
| Trauma penetrante (precoce / extensão reparável) | Evisceração |
| Trauma penetrante (lesão escleral grave) | Enucleação |
| Olho cego doloroso (tumor excluído) | Ambos são possíveis |
Frequentemente realizada sob anestesia geral.
Anestesia e incisão: Sob anestesia geral. Incisão circunferencial da conjuntiva no limbo, expondo a esclera até próximo ao equador.
Manuseio dos músculos extraoculares: Suturas absorvíveis como PGA 5-0 são colocadas nos quatro retos, que são então seccionados e separados da esclera. Os retos medial e lateral são seccionados deixando tendão suficiente para segurar o globo. Os tendões do oblíquo superior e oblíquo inferior são seccionados, e a hemostasia das extremidades é realizada adequadamente.
Subluxação do globo e secção do nervo óptico: Após separar a cápsula de Tenon posterior da esclera, o globo é suavemente elevado e rotacionado para subluxação. A tesoura de enucleação é inserida fechada ao longo da esclera em direção posterior. Ao palpar o nervo óptico como uma estrutura cordonal com a ponta da tesoura, a tesoura é ligeiramente aberta e o nervo óptico é seccionado o mais posteriormente possível de uma só vez. Em tumores malignos, esforça-se para seccionar o nervo óptico mais longamente.
Hemostasia, patologia e inserção do implante: Imediatamente após a secção, compressão digital para hemostasia (geralmente 3-5 minutos). Em tumores malignos, a extremidade do nervo óptico é submetida a exame anatomopatológico rápido para infiltração tumoral. Um implante esférico é inserido dentro do cone muscular, e os retos superior, inferior, medial e lateral são suturados sobre o implante.
Fechamento: A cápsula de Tenon anterior e a conjuntiva são suturadas separadamente. Pomada antibiótica é colocada no saco conjuntival, um conformador é inserido e um curativo compressivo leve é aplicado.
Pode ser realizada sob anestesia geral ou local. O sangramento pode ser reduzido com injeção retrobulbar de anestésico com epinefrina. Injeção subconjuntival de anestésico ou colírio de fenilefrina 10% pré-operatório também são utilizados.
Excisão da córnea: A conjuntiva é incisada 360° no limbo e dissecada até a inserção dos músculos retos. A córnea é incisada e excisada no limbo (há um método para preservá-la).
Evisceração: Uma tesoura curva é inserida entre a úvea e a esclera, e é feita a dissecção circunferencial. Quatro incisões radiais são feitas na borda do limbo. O conteúdo é raspado com cotonete e colher romba, e os restos uveais são removidos com bisturi e gaze. A hemostasia é feita com bipolar.
Tratamento com álcool absoluto: Pode ser usado para degenerar restos de tecido uveal e microrganismos. No entanto, alguns cirurgiões evitam seu uso devido ao risco de irritação e edema excessivos. Quando usado, deve permanecer dentro da esclera, evitando contato com a conjuntiva.
Incisões de relaxamento: Duas incisões de relaxamento longas são feitas na parede escleral posterior ao equador. Isso para evitar acúmulo de exsudato e sangue e facilitar a sutura.
Implante e fechamento: O retalho escleral é suturado para cobrir adequadamente o implante. A esclera anterior, cápsula de Tenon e conjuntiva são fechadas em camadas. Após a colocação do conformador, é realizada tarsorrafia temporária se necessário.
Características da enucleação
Diagnóstico patológico possível: O exame histológico de todo o globo ocular pode ser realizado. É a única opção para tumores malignos.
Baixo risco de oftalmia simpática: A exposição a antígenos uveais é completamente removida (visão clássica).
Pode ocorrer enoftalmia: Uma pesquisa nos EUA mostrou que 94% dos ocularistas relataram que enoftalmia e sulco palpebral superior profundo são mais comuns após a evisceração.
Características da Evisceração
Ligeira vantagem estética: Como a esclera e os músculos extraoculares são preservados, a mobilidade da prótese é melhor. 82% dos ocularistas certificados nos EUA relataram que a evisceração proporciona os melhores resultados estéticos.
Menor taxa de exposição do implante: Após evisceração 1,5–21,6%, após evisceração 0–3,3%6).
Há contraindicações: Não pode ser realizada em casos suspeitos de tumor maligno.
A colocação do implante (olho artificial) mantém o volume orbital e reduz a enoftalmia.
| Tipo | Material Representativo | Características |
|---|---|---|
| Implante poroso | Hidroxiapatita, polietileno poroso | Estimula o crescimento de tecido fibrovascular. Permite fixação dos músculos extraoculares. |
| Implante não poroso | Vidro, silicone, acrílico, PMMA | Vantajoso em situações de alto risco de infecção. No Japão, as esferas de resina PMMA são as mais comuns. |
O enxerto de derme e gordura (DFG) é usado como reconstrução orbitária primária ou secundária 7). O DFG consiste em derme (rigidez, matriz de sutura, promoção de vascularização) e gordura (preenchimento de volume). O diâmetro da derme anterior é de 20-25 mm, e o diâmetro da gordura é de 20-35 mm como padrão 7).
Indicações para DFG primário: Reconstrução primária em órbita com histórico de radiação, infecção grave ou múltiplas cirurgias prévias 7)
Indicações para DFG secundário: Lidar com exposição do implante, deslocamento, deficiência de volume ou contração orbitária 7)
Em crianças (especialmente abaixo de 5 anos), a vantagem é que o DFG cresce com o desenvolvimento orbitário 7). A taxa de complicações geral é relatada como 58,8%, mas a maioria é leve. O DFG primário alcança boa posição palpebral em 83,3%, enquanto o DFG secundário em 37,5% (p=0,07) 7).
Cuidados de curto prazo pós-operatórios:
Conformador: Essencial para prevenir aderências e contração do saco conjuntival. Deve ser colocado imediatamente após a cirurgia e evitar deixá-lo por muito tempo.
Início do uso da prótese ocular: A confecção da prótese ocular começa 2 a 4 semanas após a cirurgia, quando a dor e a inflamação diminuem. O ajuste da prótese é feito com um especialista em próteses oculares 6 a 8 semanas após a cirurgia. O custo de uma prótese ocular personalizada é de 80.000 a 100.000 ienes (pode ser elegível para reembolso de despesas médicas).
Cuidados com crianças: Usar a prótese ocular o mais cedo possível para promover o desenvolvimento das pálpebras e da órbita (especialmente importante em crianças menores de 5 anos).
Correção da depressão da cavidade orbitária: A depressão orbitária é elevada usando tecido autólogo (osso, cartilagem, gordura dérmica) ou materiais artificiais (bloco de silicone, hidroxiapatita).
Quando é necessária a expansão do saco conjuntival: Um enxerto de pele de espessura total retirado da região inguinal ou abdome inferior é enrolado em uma prótese fina padrão e inserido invertido. O saco conjuntival deve ser fixado profunda e firmemente ao periósteo da borda inferior da órbita.
O conformador (prótese temporária) é colocado imediatamente após a cirurgia. O ajuste da prótese definitiva é feito com um especialista em próteses oculares 6 a 8 semanas após a cirurgia. A prótese personalizada é confeccionada após o saco conjuntival estar estável. A orientação é iniciar 2 a 4 semanas após a cirurgia, quando a dor e a inflamação diminuírem. Como o saco conjuntival se contrai significativamente se deixado por muito tempo após a cirurgia, o uso precoce do conformador é importante.
Não é obrigatório, mas a colocação do implante preserva o volume orbitário e reduz a depressão ocular. No Japão, não existem implantes oculares aprovados pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar, portanto são usados off-label. Sem implante, os músculos extraoculares são dobrados em forma de esfera e cobertos pela cápsula de Tenon e conjuntiva.
Fundamento das vantagens da enucleação: Ao remover todo o globo ocular e o nervo óptico, é possível avaliar histologicamente a profundidade da infiltração tumoral, a presença de células tumorais residuais na margem do nervo óptico e a existência de invasão extraocular. Na evisceração, a avaliação histológica completa do globo ocular não é possível.
Risco de oftalmia simpática: Teoricamente, há preocupação de que a exposição a antígenos uveais possa desencadear uma reação autoimune (oftalmia simpática) no olho contralateral. No entanto, em uma pesquisa com 880 casos, não há registro definitivo de oftalmia simpática após evisceração. A “regra dos 14 dias” é considerada sem base científica.
Na cicatrização pós-operatória, os componentes da membrana amniótica têm atraído atenção. O complexo HC-HA/PTX3, abundante na membrana amniótica do cordão umbilical, regula positivamente a IL-10 e negativamente a IL-12, induzindo macrófagos ao fenótipo M2 (anti-inflamatório), promovendo ação anti-inflamatória, anti-cicatriz e regeneração tecidual 6).
Implantes porosos estimulam o crescimento interno de tecido fibrovascular (fibrovascular ingrowth) em sua estrutura porosa, melhorando a mobilidade por meio da integração tecidual. A fixação dos músculos extraoculares também se torna melhor. Implantes não porosos não apresentam crescimento interno de tecido, podendo levar à redução da mobilidade e risco de deslocamento do implante.
Após a enucleação, a perda de volume orbital causa depressão do sulco palpebral superior, enoftalmia e ptose. Essa condição é chamada de “síndrome da cavidade pós-enucleação (post-enucleation socket syndrome)”. A fixação inadequada dos músculos extraoculares ao implante causa deslocamento do implante e piora dos sintomas. A escolha do implante de tamanho adequado e a sutura firme dos músculos extraoculares são fundamentais para a prevenção.
Aos 5 anos, o volume orbital atinge 80% do volume adulto (completo aos 14-15 anos), e o volume do globo ocular triplica do nascimento à puberdade. Como o estímulo mecânico ao osso é essencial para o crescimento orbital, a escolha adequada do implante e o acompanhamento a longo prazo são importantes em crianças.
Após a enucleação, podem ocorrer alucinações visuais chamadas de “Síndrome de Charles Bonnet (CBS)”. Anteriormente, acreditava-se que a CBS exigia perda de mais de 60% da visão binocular para se manifestar, mas foi demonstrado que pode ocorrer mesmo com perda de visão em apenas um olho.
Forte et al. (2025) relataram uma mulher de 67 anos que desenvolveu Síndrome de Charles Bonnet (CBS) após enucleação ocular devido a melanoma de coroide 1). Alucinações visuais apareceram no dia seguinte à cirurgia e persistiram por 2 anos. A revisão da literatura identificou 9 casos de CBS após perda visual unilateral, com idade média ao diagnóstico de 69,4 anos (variação 52–82 anos), e em 8/9 casos as alucinações surgiram dentro de horas a 2 dias após a perda visual 1).
Recomenda-se informar todos os pacientes submetidos à enucleação sobre a possibilidade de CBS antes da cirurgia e realizar triagem pós-operatória.
Sim. Podem ocorrer alucinações visuais chamadas Síndrome de Charles Bonnet (CBS). As alucinações variam entre padrões em movimento, cores e figuras humanas, e o paciente reconhece que as alucinações não são reais (o insight é preservado). Foi relatado que pode ocorrer mesmo com perda visual unilateral 1), sendo importante explicar isso ao paciente antes da cirurgia.
Em casos de avulsão ocular completa devido a autoagressão em pacientes psiquiátricos (Oedipismo), a ruptura do nervo óptico pode causar hemorragia subaracnóidea (HSA). Como a artéria oftálmica se ramifica do segmento C6 da artéria carótida interna e percorre o espaço subaracnóideo, a ruptura pode levar a HSA e dissecção da artéria carótida interna.
Flippin et al. (2023) relataram um caso de enucleação ocular bilateral autoinfligida em um paciente psiquiátrico 2). Ambos os olhos foram completamente avulsionados, e a CTA de crânio mostrou HSA suprasselar + hemorragia intraventricular. Em casos com avulsão ocular completa e ruptura do nervo óptico, a avaliação de hemorragia intracraniana com TC de crânio (de preferência CTA) é necessária.
A sonolência diurna excessiva devido à apneia obstrutiva do sono (AOS) pode causar trauma ocular grave e enucleação. Baker et al. (2024) relataram um caso de avulsão do olho direito (ruptura do nervo óptico de aproximadamente 5 cm) devido a sono súbito em um paciente com AOS 3). Dados de coorte nacional de Taiwan (6.915 casos) mostraram que o risco geral de trauma em pacientes com AOS aumentou 83,1% em comparação com não-AOS 4).
O uso de membrana amniótica do cordão umbilical foi relatado como um novo método de reconstrução para deiscência de ferida após evisceração. A membrana amniótica do cordão umbilical tem aproximadamente 10 vezes a espessura da membrana amniótica comum e é rica em HC-HA/PTX3.
Bunin (2022) realizou reconstrução usando um envoltório escleral doador e AmnioGuard de 2,5 × 2,0 cm para deiscência de sutura após evisceração de olho cego doloroso devido a retinopatia diabética proliferativa 6). Um bom resultado cosmético foi mantido por 8 meses de pós-operatório.
O transplante primário de DFG é considerado promissor em casos com histórico de radiação ou órbitas complexas. Em uma grande revisão de Jovanovic et al. (2020) com 143 referências e 34 casos, a taxa de complicações do DFG foi de 58,8%, mas a maioria foi leve 7). O DFG primário mostrou maior taxa de sucesso na obtenção de posição palpebral adequada em comparação ao DFG secundário (83,3% vs 37,5%) com p=0,07 7).
