Trauma ocular penetrante

Pontos-chave desta doença

• O traumatismo ocular penetrante é uma lesão ocular aberta que possui apenas uma ferida de entrada, sendo distinto do perfurante (perforating), que possui ferida de entrada e saída.
• A definição baseada na terminologia de traumatismo ocular de Birmingham é o padrão internacional.
• Como pode haver associação com corpo estranho intraocular (CEIO), ao identificar uma ferida de entrada, deve-se considerar a realização de TC para pesquisa de CEIO⁴⁾.
• A reparação primária (fechamento da ferida) dentro de 24 horas após a lesão reduz significativamente o risco de endoftalmite¹⁾.
• Lesões limitadas ao segmento anterior têm prognóstico relativamente bom, mas quando se estendem ao segmento posterior ou são complicadas por endoftalmite ou PVR, o prognóstico é ruim.

1. O que é traumatismo ocular penetrante

O traumatismo ocular penetrante (penetrating eye injury) é uma lesão ocular aberta que apresenta apenas uma ferida de entrada causada por objeto cortante, sem ferida de saída. De acordo com a terminologia de traumatismo ocular de Birmingham, define-se como “penetrante se houver apenas ferida de entrada, sem ferida de saída”; mesmo que haja múltiplas lacerações, se forem causadas por múltiplos mecanismos de entrada, são classificadas como penetrantes.

Quando acompanhado de corpo estranho intraocular (CEIO: intraocular foreign body), é classificado separadamente. Além disso, lesões com ferida de entrada e saída são diferenciadas como traumatismo ocular perfurante.

Traumatismo ocular penetrante

Definição: apenas ferida de entrada (sem ferida de saída)

Ocorre prolapso do conteúdo ocular apenas no local da entrada. Relativamente menos grave que o perfurante.

Traumatismo ocular perfurante

Definição: ferida de entrada + ferida de saída

Como perfura completamente o globo ocular, o conteúdo ocular prolapsa tanto pela frente quanto por trás, tornando-se mais grave.

Corpo estranho intraocular (CEIO)

Definição: Presença de corpo estranho intraocular

Pode ocorrer associado a trauma penetrante. Se necessário, realizar busca por tomografia computadorizada.

Classificação da zona de lesão

O local da lesão influencia o prognóstico e é classificado em três zonas¹⁾.

Zona	Extensão	Características
Zona I	Córnea até o limbo corneano	Limitado ao segmento anterior. Prognóstico relativamente bom
Zona II	Até 5 mm posterior ao limbo	Anterior à ora serrata. Lesões frequentes no cristalino e íris
Zona III	Mais de 5 mm posterior ao limbo	Segmento posterior, incluindo a retina. Frequentemente prognóstico ruim

Comparação entre penetrante e perfurante

Item	Penetrante	Perfurante
Ferida de entrada	Sim	Sim
Ferida de saída	Não	Sim
Prolapso do conteúdo ocular	Apenas na entrada (anterior)	Ambos, anterior e posterior
Gravidade	Relativamente leve	Relativamente grave
Com IOFB	Pode ocorrer	Raro (queda após perfuração)

Epidemiologia

A incidência de trauma ocular aberto é estimada em cerca de 3,5 a 4,5 por 100.000 pessoas¹⁾. A maioria dos pacientes é do sexo masculino, com risco relativo aproximadamente 5,5 vezes maior que o feminino. A idade média no momento da lesão é de cerca de 30 anos. Em uma revisão sistemática de 8497 olhos com trauma ocular aberto, o tipo de lesão mais frequente foi penetrante com IOFB¹⁾. Em crianças, a incidência relatada é de 11,8 por 100.000 por ano, e mais de 35% dos casos de trauma ocorrem em crianças.

Q Qual a diferença entre penetrante e perfurante?

A

Penetrante refere-se a uma ferida de entrada sem ferida de saída. Perfurante possui tanto ferida de entrada quanto de saída, atravessando completamente o globo ocular. O trauma penetrante é relativamente mais leve, mas requer atenção à presença de corpo estranho intraocular (IOFB).

2. Principais sintomas e achados clínicos

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Laceração de espessura total em forma de estrela na córnea central, indicando laceração corneana por trauma ocular penetrante com objeto cortante. Corresponde à ferida perfurante (laceração corneana de espessura total) discutida na seção “Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

• Dor ocular: ocorre imediatamente após a lesão. A intensidade varia conforme o tamanho e a localização da ferida perfurante.
• Baixa acuidade visual: causada por dano à córnea, hemorragia da câmara anterior, lesão do cristalino, hemorragia vítrea, entre outros.
• Sensação de corpo estranho e visão turva: em lesões leves, essas podem ser as únicas queixas.
• Hiperemia, fotofobia e lacrimejamento: sintomas comuns associados ao trauma ocular aberto.

Achados clínicos

No trauma ocular penetrante, há apenas uma ferida de entrada, sem prolapso de conteúdo intraocular para o segmento posterior, e os achados se concentram no segmento anterior.

• Ferida perfurante: confirma-se lesão de espessura total da córnea ou esclera.
• Câmara anterior rasa e hipotonia: achado importante que sugere vazamento de humor aquoso.
• Hifema: pode estar associado a diálise do ângulo ou desinserção do corpo ciliar.
• Pupila em forma de pera: ocorre quando a íris fica encarcerada na ferida. Sugere encarceramento iriano (íris presa na laceração).
• Prolapso de íris ou úvea: se a laceração for anterior, a úvea pode prolapsar ou ficar encarcerada pela ferida.
• Catarata traumática: observa-se opacidade cortical subcapsular anterior ou anel de Vossius (depósito circular de pigmento na superfície anterior do cristalino). Ocorre quando há lesão do cristalino.
• Hemorragia vítrea: indica extensão da lesão ao segmento posterior. É mais comum quando a lesão atinge a Zona III.

O teste de Seidel com fluoresceína é útil para avaliar feridas de espessura total. Sob luz azul cobalto, o vazamento de humor aquoso lava o corante (Seidel positivo), confirmando a lesão de espessura total.

Cuidados durante o exame quando há suspeita de abertura ocular

Exames que pressionam o globo ocular são contraindicados. Não realize tração forçada, gonioscopia, compressão escleral ou ultrassonografia modo B. Se houver deformação ocular evidente ou prolapso de conteúdo intraocular, evite também a tonometria.

3. Causas e fatores de risco

Causas da lesão

O lar e o local de trabalho são os locais mais frequentes de lesão. As principais causas estão listadas abaixo.

• Objetos pontiagudos: facas, tesouras, chaves de fenda, pregos, paus, etc. Em crianças, materiais de escrita como lápis e canetas são uma causa importante.
• Projéteis de alta velocidade: fragmentos metálicos (de esmerilhadeiras ou soldas), lascas de marteladas, pedaços de concreto, cacos de vidro, etc.
• Trauma por explosão: No estudo de trauma ocular da explosão do porto de Beirute (agosto de 2020), 39 pacientes (48 olhos) foram incluídos, com trauma aberto em 20,8% e hifema em 18,8%²⁾. Predominam ferimentos penetrantes por fragmentos de explosivos que penetram no olho em alta velocidade.
• Relacionados a esportes: beisebol/softbol, peteca, balins de airsoft, etc.

Corpos estranhos intraoculares (CEIO) podem complicar ferimentos penetrantes. Fragmentos metálicos são os mais comuns, mas lascas de madeira e vidro também são causas.

Fatores de risco

• Sexo masculino: o risco relativo de trauma ocular é cerca de 5,5 vezes maior em homens.
• Não uso de equipamentos de proteção: ausência de proteção ocular em trabalhos ou esportes de alto risco.
• Uso de drogas e álcool: aumenta o risco de trauma.
• Materiais de escrita em crianças: lápis e canetas são frequentemente considerados inofensivos, mas podem causar traumas oculares graves.

Risco de infecção

A frequência de endoftalmite em traumas oculares abertos é de 2 a 7%. Infecções, especialmente por material vegetal ou solo, frequentemente levam à cegueira. Diferente da endoftalmite pós-cirurgia de catarata, há endoftalmite por bactérias altamente virulentas, como Bacillus spp. Em corpos estranhos orbitais, deve-se considerar infecção por anaeróbios (como o tétano).

Prevenção e cuidados diários

• Ao usar ferramentas elétricas ou esmerilhadeiras, use sempre óculos de proteção.
• Ao manusear materiais de escrita pontiagudos, como lápis e canetas, supervisione atentamente as crianças.
• Se sentir que algo entrou no olho, não esfregue nem tente remover; procure imediatamente um oftalmologista.

4. Diagnóstico e métodos de exame

O diagnóstico de trauma ocular aberto é feito por meio de uma combinação de anamnese detalhada, exame clínico cuidadoso e exames de imagem. Em traumas oculares penetrantes, suspeita-se de corpo estranho intraocular; quando o exame clínico é insuficiente ou há suspeita de corpo estranho intraocular, considera-se a tomografia computadorizada⁴⁾.

Anamnese

Obter detalhes sobre o momento, mecanismo e objeto causador do trauma. Verificar uso de óculos de proteção ou óculos de grau, estado de imunização contra tétano e horário da última refeição (devido à possibilidade de anestesia geral). Em pacientes com nível de consciência reduzido, é importante coletar informações de familiares ou acompanhantes. Se houver previsão de cirurgia de emergência sob anestesia geral, garantir acesso venoso periférico e orientar jejum.

Exame oftalmológico

• Teste de acuidade visual: A acuidade visual na primeira consulta após o trauma deve ser medida para prognóstico e documentação.
• Exame pupilar: Verificar a presença de defeito pupilar aferente relativo (DPAR). Importante para detectar neuropatia óptica traumática.
• Exame com lâmpada de fenda: Avaliar lacerações córneo-conjuntivais, hifema e danos ao cristalino. Realizar teste de Seidel com fluoresceína para verificar vazamento de humor aquoso.
• Exame de fundo de olho: Verificar presença de rasgadura retiniana traumática, hemorragia sub-retiniana e hemorragia vítrea. Quando a visualização é inadequada, utilizar exames de imagem como alternativa.

Exames de imagem

Método de exame	Principais indicações	Observações
TC de órbita	Detecção de corpo estranho intraocular, deformação ocular, fratura orbitária	TC de órbita ou face sem contraste é o padrão4)
Ultrassom modo B	Avaliação do segmento posterior quando a transparência é deficiente	Cuidado com a compressão se houver suspeita de abertura ocular
Raio-X	Detecção simples de corpo estranho metálico	Detectável se comprimento ≥2mm e espessura ≥0,4mm
RM	Corpo estranho não metálico (ex.: lasca de madeira)	Contraindicado se houver suspeita de material magnético metálico

Em traumatismo ocular penetrante com ferida de entrada, suspeita-se da presença de corpo estranho. A TC é útil quando a avaliação apenas pelo exame clínico é difícil, pois permite avaliar simultaneamente corpo estranho intraocular (CEIO), deformação ocular, fratura orbitária e lesão intracraniana⁴⁾.

Q A TC é necessária no traumatismo ocular penetrante?

A

Se houver ferida de entrada, suspeita-se de retenção de corpo estranho. Mesmo que os achados do segmento anterior pareçam normais, pode haver corpo estranho intraocular. A avaliação por TC da presença, localização do corpo estranho, deformação ocular e fratura orbitária é importante; a falha em detectá-los pode levar à perda do momento cirúrgico e à cegueira⁴⁾.

5. Tratamento padrão

O tratamento do traumatismo ocular penetrante prioriza o fechamento da ferida (reparo primário) para prevenir infecção e prolapso do conteúdo ocular.

Atendimento de emergência

• Se houver prolapso de íris ou tecido uveal, tente a reposição no centro cirúrgico se não houver necrose ou contaminação grave. O vítreo prolapsado é tratado com vitrectomia anterior.
• Não remova corpos estranhos à beira do leito. Coloque um escudo ocular rígido e planeje a remoção controlada no centro cirúrgico.
• Se a ferida palpebral ou o saco conjuntival estiverem contaminados, lave abundantemente com solução salina.

Reparação primária (fechamento da ferida)

A reparação primária deve ser realizada dentro de 24 horas após a lesão. Uma revisão sistemática (8497 olhos, 15 estudos) mostrou que a reparação em até 24 horas reduziu significativamente o risco de endoftalmite em comparação com a reparação tardia (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79; P=0,01)¹⁾. Por outro lado, não houve diferença significativa na acuidade visual final quanto ao momento da reparação (OR 0,89; IC 95% 0,61-1,29; P=0,52)¹⁾. A anestesia geral é geralmente a escolha.

Sutura da córnea

Use náilon 10-0. O objetivo é uma sutura impermeável, mas apertar demais os fios pode causar astigmatismo corneano ou irregular; portanto, faça pontos mais longos. Aperte todos os fios de forma semelhante para evitar vazamento de humor aquoso.

Sutura escleral

Use náilon 7-0 (6-0 a 8-0 também são opções). Primeiro, identifique os quatro músculos retos para localizar a ferida. Se a ferida for profunda e os músculos retos atrapalharem, desinsira-os temporariamente. Ao encontrar parte de uma ferida de ruptura, suture a partir da área mais fácil para garantir o fechamento. As feridas no limbo corneano devem ser suturadas primeiro com náilon 9-0, depois a ferida corneana com náilon 10-0 e a ferida escleral com náilon 9-0 em pontos separados.

Manejo da íris prolapsada

A conduta quando há encarceramento da íris depende da extensão do dano e da presença de contaminação.

• Condições para tentar reposição: dentro de 6 a 8 horas após o prolapso e sem contaminação grave. Se o tecido da íris não estiver necrótico, priorize a reposição.
• Condições para optar pela ressecção: necrose tecidual, contaminação grave ou dificuldade de reposição.

Profilaxia antibiótica

Inicie a administração sistêmica de antibióticos de amplo espectro cobrindo bactérias Gram-positivas e Gram-negativas antes da cirurgia. A combinação de vancomicina e cefalosporina de terceira geração (como ceftazidima) está associada à redução da incidência de endoftalmite. Se houver suspeita de endoftalmite, recomenda-se tratamento cirúrgico precoce. Realize injeção intravítrea de vancomicina 1 mg/0,1 mL e ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL na câmara anterior e no vítreo. Se a opacidade vítrea estiver disseminada, realize vitrectomia de emergência.

Manejo de corpo estranho intraocular

Uma vez confirmada a presença de corpo estranho intraocular, deve-se removê-lo o mais rápido possível. A remoção é realizada principalmente por vitrectomia pars plana, usando micro-pinças ou pinças de diamante. A conduta detalhada para corpo estranho intraocular é abordada no artigo sobre corpo estranho intraocular (IOFB).

Cirurgia secundária (vitrectomia)

Dependendo da extensão do dano aos tecidos intraoculares, a lensectomia e a vitrectomia podem ser realizadas como cirurgia secundária. Em casos de ferida penetrante limitada ao segmento anterior, muitas vezes não é necessária. No entanto, nas seguintes situações, considere realizá-la de forma primária e contínua ao reparo inicial:

• Quando já há progressão da intumescência do cristalino
• Quando há hemorragia vítrea intensa impossibilitando a visualização do fundo de olho
• Quando há corpo estranho intraocular residual

Atenções no tratamento

• A cirurgia para trauma penetrante ocular é muito difícil de ser curada em uma única intervenção, podendo ser necessárias múltiplas cirurgias.
• Podem ocorrer complicações secundárias pós-operatórias, como vitreorretinopatia proliferativa (PVR), glaucoma secundário e endoftalmite.
• O aperto excessivo dos fios na sutura corneana pode causar astigmatismo, portanto é necessário cuidado.

Q Qual é o tempo aceitável entre a lesão e a cirurgia?

A

O reparo primário deve ser realizado dentro de 24 horas após a lesão. Revisões sistemáticas mostram que o reparo dentro de 24 horas reduz significativamente o risco de endoftalmite (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79)¹⁾. No entanto, dentro de 24 horas, não foi observada diferença significativa entre o momento do reparo e a acuidade visual final.

Q O que fazer se a íris estiver prolapsada?

A

Se o prolapso ocorreu há menos de 6 a 8 horas e não há contaminação grave, tenta-se a reposição da íris. Se o tecido estiver necrótico ou houver contaminação grave, opta-se pela iridectomia. Em ambos os casos, o procedimento deve ser realizado em sala cirúrgica, sendo contraindicada a manipulação à beira do leito.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de início

Mecanismo de lesão

O trauma ocular penetrante ocorre quando um objeto cortante perfura a parede ocular em alta velocidade. Ocorre mais facilmente nas áreas onde a esclera é mais fina, como no limbo corneano e atrás da inserção dos músculos retos. Diferentemente das perfurações, não há ferida de saída, portanto a forma do olho é mantida em certa medida, sem que o conteúdo ocular se projete para trás. A protrusão anterior (encarceramento da íris) é o principal evento.

Mecanismo de encarceramento da íris

O encarceramento da íris na laceração resulta em uma pupila em forma de pera. A íris encarcerada fecha a câmara anterior, mas se deixada por muito tempo, aumenta o risco de necrose do tecido da íris e infecção.

Mecanismo de descolamento de retina

Existem dois mecanismos de descolamento de retina no trauma ocular penetrante.

• Formação direta de rasgo: A força externa causa diretamente uma ruptura na retina, e o descolamento de retina progride a partir desse local.
• Tração secundária: O gel vítreo encarcerado na laceração corneoescleral traciona a retina oposta, causando rasgo retiniano e descolamento de retina.

Complicações secundárias

Após o tratamento inicial do trauma, as seguintes alterações secundárias podem ocorrer.

• Vitreorretinopatia proliferativa (PVR): Uma das principais causas de mau resultado funcional e anatômico após o trauma.
• Catarata traumática: Ocorre devido a lesão perfurante do cristalino ou impacto contuso.
• Glaucoma secundário: Causado por hifema, diálise do ângulo, sinéquias anteriores da íris, etc.
• Endoftalmite: Ocorre em 2 a 7% dos traumas abertos. O início geralmente ocorre dentro de alguns dias após a lesão.
• Oftalmia simpática: complicação rara em que a cirurgia ou estímulo no olho traumatizado desencadeia uveíte no olho contralateral. Pode surgir de semanas a anos após a lesão.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Para pacientes: leia atentamente

O conteúdo a seguir está em fase de pesquisa ou em ensaios clínicos e não representa tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre o desenvolvimento futuro da medicina.

Revisão sistemática sobre o momento do reparo primário

McMaster et al. (2025) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre o momento do reparo primário após trauma ocular aberto e sua relação com o resultado visual e a incidência de endoftalmite¹⁾. Foram incluídos 8497 olhos (15 estudos), sendo o tipo de lesão mais frequente a perfuração combinada com CIPO. O reparo em até 24 horas reduziu o risco de endoftalmite em OR 0,39 (IC95% 0,19-0,79, P=0,01) em comparação com o reparo tardio. Por outro lado, não houve diferença significativa na acuidade visual final entre os momentos de reparo (OR 0,89, IC95% 0,61-1,29, P=0,52). Todos os estudos incluídos foram retrospectivos e não randomizados, com certeza da evidência classificada como baixa a muito baixa.

Predição prognóstica pelo Escore de Trauma Ocular (OTS)

O Escore de Trauma Ocular (OTS) é uma ferramenta de predição prognóstica que estima a probabilidade do resultado visual com base na acuidade visual inicial, presença de ruptura do globo, endoftalmite, trauma penetrante, descolamento de retina e presença de defeito pupilar aferente relativo (DPAR). No trauma ocular penetrante, a combinação de acuidade visual, DPAR e zona de lesão permite estratificar a probabilidade prognóstica.

Trauma ocular penetrante por explosão

Kheir et al. (2021) relataram 48 olhos de 39 pacientes com trauma ocular após a explosão do porto de Beirute²⁾. Trauma aberto foi observado em 20,8%, hifema em 18,8% e lesões superficiais (laceração conjuntival e laceração corneana) em 54,2%. Devido à característica de múltiplos fragmentos minúsculos penetrando simultaneamente, o trauma penetrante é frequente e a ocorrência múltipla de CIPO é um problema. Em acidentes com explosivos civis e militares, a importância da busca por CIPO por tomografia computadorizada é alta.

8. Referências

1. McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.

2. Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.

3. Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.

4. Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.