Trauma Ocular Penetrante

O trauma ocular penetrante é uma lesão ocular aberta com apenas uma ferida de entrada, distinguindo-se do perfurante (perforating) que possui ferida de entrada e saída.
A definição baseada na Terminologia de Trauma Ocular de Birmingham é o padrão internacional.
Como corpos estranhos intraoculares (IOFB) estão associados a até 40% dos traumas penetrantes, ao identificar uma ferida de entrada, deve-se realizar tomografia computadorizada para pesquisa de IOFB.
O reparo primário (fechamento da ferida) dentro de 24 horas após a lesão reduz significativamente o risco de endoftalmite ¹⁾.
Lesões limitadas ao segmento anterior têm prognóstico relativamente bom, mas tornam-se ruins quando se estendem ao segmento posterior ou quando complicadas por endoftalmite e PVR.

1. O que é trauma ocular penetrante

O trauma ocular penetrante (penetrating eye injury) é uma lesão ocular aberta com apenas uma ferida de entrada causada por objeto cortante, sem ferida de saída. De acordo com a Terminologia de Trauma Ocular de Birmingham, define-se como “se houver apenas ferida de entrada sem ferida de saída, é penetrante”, e mesmo que haja múltiplas lacerações decorrentes de múltiplos mecanismos de entrada, ainda é classificado como penetrante.

Se houver corpo estranho intraocular (IOFB), é classificado separadamente. Lesões com ferida de entrada e saída são diferenciadas como trauma perfurante.

Definição: Apenas ferida de entrada (sem ferida de saída)

Ocorre prolapso do conteúdo ocular anteriormente apenas no local de entrada. Relativamente mais leve que o trauma perfurante.

Trauma Ocular Perfurante

Definição: Ferida de entrada e saída

Por perfurar completamente o globo ocular, o conteúdo ocular prolapsa anterior e posteriormente, tornando-se mais grave.

Corpo Estranho Intraocular (IOFB)

Definição: Presença de corpo estranho intraocular retido

Ocorre em até 40% dos traumas penetrantes. A tomografia computadorizada (TC) é obrigatória.

Classificação da Zona de Lesão

O local da lesão influencia o prognóstico e é classificado em 3 zonas a seguir¹⁾.

Zona	Extensão	Características
Zona I	Córnea até o limbo corneano	Limitado ao segmento anterior. Prognóstico relativamente bom
Zona II	Até 5 mm atrás do limbo	Anterior à ora serrata. Lesões de cristalino e íris são comuns
Zona III	Mais de 5 mm atrás do limbo	Envolve o segmento posterior, incluindo a retina. Frequentemente prognóstico ruim

Comparação entre ferida penetrante e ferida perfurante

Item	Penetrante (penetrating)	Perfurante (perforating)
Ferida de entrada	Presente	Presente
Ferida de saída	Ausente	Presente
Prolapso do conteúdo ocular	Apenas no local de entrada (anterior)	Anterior e posterior
Gravidade	Relativamente leve	Relativamente grave
Com IOFB	Até 40%	Pouco (cai após perfuração)

Epidemiologia

A incidência de trauma ocular aberto é estimada em cerca de 3,5 a 4,5 por 100.000 pessoas por ano ¹⁾. A maioria dos pacientes é do sexo masculino, com risco relativo aproximadamente 5,5 vezes maior que o feminino. A idade média no momento da lesão é de cerca de 30 anos. Em uma revisão sistemática de 8.497 olhos com trauma ocular aberto, o tipo mais comum foi penetrante com IOFB ¹⁾. Em crianças, é relatado 11,8 por 100.000 crianças por ano, e mais de 35% das lesões ocorrem em crianças.

Q Qual a diferença entre lesão penetrante e perfurante?

Penetrante (penetrating) significa que há apenas uma ferida de entrada, sem ferida de saída. Perfurante (perforating) possui tanto ferida de entrada quanto de saída, atravessando completamente o globo ocular. As lesões penetrantes são relativamente mais leves, mas a taxa de complicação por corpo estranho intraocular (IOFB) chega a 40%, exigindo atenção.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Imagem de lâmpada de fenda de laceração corneana estrelada devido a trauma ocular penetrante

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Há uma laceração corneana de espessura total em forma de estrela, representando uma laceração corneana por trauma ocular penetrante com objeto cortante. Isso corresponde à ferida perfurante (laceração corneana de espessura total) discutida na seção «Principais Sintomas e Achados Clínicos».

Sintomas Subjetivos

Dor ocular: Ocorre imediatamente após a lesão. A gravidade varia conforme o tamanho e a localização da ferida perfurante.
Redução da visão: Causada por dano à córnea, hemorragia de câmara anterior, dano ao cristalino, hemorragia vítrea, etc.
Sensação de corpo estranho e visão turva: Em lesões leves, a queixa principal pode se limitar a esses sintomas.
Hiperemia, fotofobia e lacrimejamento: Sintomas comuns associados ao trauma ocular aberto.

Achados Clínicos

No trauma ocular penetrante, como há apenas uma ferida de entrada, não há prolapso do conteúdo ocular para o segmento posterior, e os achados do segmento anterior são o foco principal.

Ferida perfurante: Confirmar uma lesão de espessura total na córnea ou esclera.
Câmara anterior rasa e hipotonia ocular: Sinal importante que sugere vazamento de humor aquoso.
Hifema: Pode estar associado a diálise angular ou descolamento do corpo ciliar.
Pupila em forma de pera: Ocorre quando a íris fica encarcerada na ferida. Sugere encarceramento da íris.
Prolapso de íris/úvea: Se a ferida for anterior, a úvea pode prolapsar e encarcerar através da ferida.
Catarata traumática: Opacidade subcapsular anterior ou anel de Vossius (depósito circular de pigmento na superfície anterior do cristalino). Ocorre quando o cristalino é danificado.
Hemorragia vítrea: Indica extensão da lesão ao segmento posterior. Comum quando a lesão se estende à Zona III.

O teste de Seidel com coloração por fluoresceína é útil para avaliar feridas de espessura total. Sob luz azul cobalto, o corante é lavado pelo vazamento de humor aquoso (Seidel positivo), confirmando a ferida de espessura total.

3. Causas e Fatores de Risco

Causa da Lesão

Casa e local de trabalho são os locais mais frequentes de lesão. As principais causas estão listadas abaixo.

Objetos pontiagudos: facas, tesouras, chaves de fenda, pregos, paus. Em crianças, instrumentos de escrita como lápis e canetas são uma causa importante.
Projéteis de alta velocidade: fragmentos metálicos (de esmerilhadeiras, soldagem), lascas de marteladas, concreto, vidro, etc.
Trauma por explosão: Estudo de trauma ocular na explosão do Porto de Beirute (agosto de 2020) incluiu 48 olhos de 39 pacientes, com feridas abertas em 20,8% e hifema em 18,8%²⁾. Frequentemente, feridas penetrantes causadas por fragmentos de alta velocidade que penetram no olho.
Esportes: beisebol, softbol, peteca, balins de airsoft, etc.

Corpos estranhos intraoculares (CEIO) ocorrem em até 40% das feridas penetrantes. Fragmentos metálicos são os mais comuns, seguidos por madeira e vidro.

Fatores de Risco

Sexo masculino: O risco relativo de trauma ocular é cerca de 5,5 vezes maior que em mulheres.
Não uso de equipamentos de proteção: Não usar óculos de proteção em trabalhos ou esportes de alto risco.
Uso de drogas e álcool: Aumenta o risco de trauma.
Instrumentos de escrita em crianças: Lápis e canetas são frequentemente considerados inofensivos, mas podem causar traumas oculares graves.

Risco de Infecção

A incidência de endoftalmite em traumas oculares abertos é de 2 a 7%. Infecções por plantas ou solo frequentemente levam à cegueira. Diferente da endoftalmite pós-cirurgia de catarata, há endoftalmite por bactérias virulentas como Bacillus. Em corpos estranhos intraorbitários, considere infecção anaeróbica (ex.: tétano).

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de trauma ocular aberto é feito por meio de uma combinação de anamnese detalhada, exame cuidadoso e exames de imagem. Em traumas oculares penetrantes, é importante suspeitar de corpo estranho em todos os casos com ferida de entrada e realizar tomografia computadorizada (TC) ativamente.

Anamnese

Pergunte detalhadamente sobre o horário do trauma, mecanismo e objeto causador. Verifique também o uso de óculos de proteção ou óculos de grau, estado de imunização contra tétano e horário da última refeição (devido à possibilidade de anestesia geral). Em pacientes com nível de consciência reduzido, é importante coletar informações de familiares ou responsáveis. Se houver previsão de cirurgia de emergência sob anestesia geral, garanta acesso venoso periférico e oriente o paciente a ficar em jejum.

Exame Oftalmológico

Exame de acuidade visual: Meça a acuidade visual na primeira consulta para avaliar o prognóstico e para documentação.
Exame pupilar: Verifique a presença de defeito pupilar aferente relativo (RAPD). Importante para detectar neuropatia óptica traumática.
Exame com lâmpada de fenda: Avalie lacerações córneo-conjuntivais, hifema e lesão do cristalino. Realize o teste de Seidel com fluoresceína para detectar vazamento de humor aquoso.
Exame de fundo de olho: Verifique a presença de rasgo retiniano traumático, hemorragia sub-retiniana e hemorragia vítrea. Se a visualização estiver prejudicada, utilize exames de imagem como alternativa.

Exames de Imagem

Método de Imagem	Principais Indicações	Observações
TC de Órbita	Detecção de IOFB, deformidade do globo, fratura orbitária	Recomendado cortes finos de 1 mm. Indicado para todos os casos.
Ultrassom modo B	Avaliação do segmento posterior quando a visibilidade está prejudicada	Se houver suspeita de abertura do globo ocular, evitar pressão
Raio-X	Detecção simples de corpo estranho metálico	Detectável se comprimento ≥2 mm e espessura ≥0,4 mm
RM	Corpo estranho não metálico (ex.: lasca de madeira)	Contraindicado se houver suspeita de corpo metálico magnético

Em todo trauma ocular penetrante com ferida de entrada, deve-se suspeitar de corpo estranho. A taxa de detecção de corpo estranho intraocular (CEIO) por TC é relatada em até 95%, e pode avaliar simultaneamente fraturas intraoculares, orbitárias e intracranianas.

Q A TC é sempre necessária no trauma ocular penetrante?

Se houver ferida de entrada, deve-se sempre suspeitar de corpo estranho retido. Mesmo que os achados do segmento anterior pareçam normais, pode haver corpo estranho intraocular. A avaliação por TC da presença/localização do corpo estranho, deformidade do globo e fratura orbitária é essencial; a falha em detectar pode levar à perda do momento cirúrgico ou cegueira.

5. Métodos de tratamento padrão

O tratamento do trauma ocular penetrante tem como prioridade máxima o fechamento da ferida (reparo primário) para prevenir infecção e prolapso do conteúdo ocular.

Primeiros socorros

Se o conteúdo ocular estiver prolapsado, reposicione tudo dentro do olho.
Não remova corpos estranhos à beira do leito. Coloque um escudo ocular rígido e planeje a remoção controlada em sala cirúrgica.
Se a ferida palpebral ou o saco conjuntival estiverem contaminados, lave abundantemente com soro fisiológico.

Reparação primária (fechamento da ferida)

Recomenda-se reparação primária dentro de 24 horas após a lesão. Em uma revisão sistemática (8497 olhos, 15 estudos), a reparação em 24 horas reduziu significativamente o risco de endoftalmite em comparação com a reparação tardia (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79; P=0,01)¹⁾. Por outro lado, não houve diferença significativa na acuidade visual final conforme o momento da reparação (OR 0,89; IC 95% 0,61-1,29; P=0,52)¹⁾. A anestesia geral é basicamente escolhida.

Sutura da córnea

Use náilon 10-0. O objetivo é uma sutura impermeável, mas apertar demais os fios pode causar astigmatismo corneano ou irregular, portanto, dê pontos mais longos. Aperte todos os fios na mesma intensidade para evitar vazamento de humor aquoso.

Sutura da esclera

Use náilon 7-0 (náilon 6-0 a 8-0 também são opções). Primeiro, isole os quatro músculos retos para procurar a ferida. Se a ferida for profunda e os músculos retos atrapalharem, faça tenotomia temporária. Ao encontrar uma parte da ferida de ruptura, suture em ordem a partir da parte mais fácil para garantir o fechamento. Suture a ferida do limbo corneano primeiro com náilon 9-0, depois suture a ferida da córnea com náilon 10-0 e a ferida escleral com náilon 9-0 com pontos separados.

Manejo da íris prolapsada

Quando há encarceramento da íris, o tratamento depende da extensão do dano e da presença de contaminação.

Condições para tentar reposição: Dentro de 6-8 horas após o prolapso e sem contaminação grave. Se o tecido da íris não estiver necrótico, priorize a reposição.
Condições para escolher a excisão: Necrose tecidual, contaminação grave ou dificuldade de reposição.

Profilaxia antibiótica

Inicie antibióticos sistêmicos de amplo espectro antes da cirurgia para cobrir bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. A combinação de vancomicina e cefalosporina de terceira geração (como ceftazidima) está associada à redução da incidência de endoftalmite. Se houver suspeita de endoftalmite, recomenda-se intervenção cirúrgica precoce. Realize injeção de vancomicina 1 mg/0,1 mL e ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL na câmara anterior e no vítreo. Se a opacidade estiver disseminada no vítreo, realize vitrectomia de emergência.

Manejo de Corpo Estranho Intraocular

Após confirmar a presença de corpo estranho intraocular, remova-o o mais rápido possível. A remoção é realizada principalmente por vitrectomia via pars plana usando micropinça ou pinça de diamante. Para detalhes do plano de tratamento de corpo estranho intraocular, consulte a seção Corpo Estranho Intraocular (IOFB).

Cirurgia Secundária (Vitrectomia)

Dependendo do grau de dano tecidual intraocular, a lensectomia e a vitrectomia podem ser realizadas como cirurgia secundária. Em casos de ferida penetrante limitada ao segmento anterior, muitas vezes não é necessária. No entanto, nas seguintes condições, considere realizá-la concomitantemente com o reparo primário:

Quando o inchaço do cristalino já está avançado
Quando há hemorragia vítrea intensa e o fundo não pode ser visualizado
Quando há corpo estranho intraocular remanescente

Q Qual é o tempo permitido entre a lesão e a cirurgia?

O reparo primário dentro de 24 horas após a lesão é fortemente recomendado. Uma revisão sistemática mostrou que o reparo dentro de 24 horas reduz significativamente o risco de endoftalmite (OR 0,39; IC 95% 0,19-0,79)¹⁾. No entanto, não houve diferença significativa entre o momento do reparo e a acuidade visual final se realizado dentro de 24 horas.

Q O que fazer se a íris estiver prolapsada?

Se o prolapso ocorrer dentro de 6-8 horas e não houver contaminação grave, tente reposicionar a íris. Se o tecido estiver necrótico ou houver contaminação grave, opte pela iridectomia. Ambos os procedimentos devem ser realizados em sala cirúrgica; a manipulação à beira do leito é contraindicada.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo da Lesão

O trauma ocular penetrante ocorre quando um objeto pontiagudo perfura a parede do olho em alta velocidade. Ocorre frequentemente nas áreas mais finas da esclera, como o limbo corneano e atrás das inserções dos músculos retos. Diferente do trauma perfurante, não há ferida de saída, então a forma do olho é mantida até certo ponto, sem prolapso do conteúdo posterior. O prolapso anterior (encarceramento da íris) é predominante.

Mecanismo do Encarceramento da Íris

O encarceramento da íris no local da laceração causa uma pupila em forma de pêra. A íris encarcerada fecha a câmara anterior, mas se deixada por muito tempo, aumenta o risco de necrose do tecido da íris e infecção.

Mecanismo do Descolamento de Retina

Existem dois mecanismos de descolamento de retina no trauma ocular penetrante:

Formação direta de ruptura: A força externa causa uma ruptura direta na retina, e o descolamento progride a partir desse local.
Tração secundária: O gel vítreo encarcerado na ferida corneoescleral traciona a retina contralateral, causando ruptura retiniana e descolamento.

Complicações Secundárias

As seguintes alterações secundárias podem ocorrer após o tratamento inicial do trauma:

Vitreorretinopatia Proliferativa (PVR): Uma das principais causas de maus resultados funcionais e anatômicos após trauma.
Catarata traumática: Ocorre devido a lesão penetrante do cristalino ou impacto contuso.
Glaucoma secundário: Causado por hifema, recessão angular ou sinéquia anterior.
Endoftalmite: Ocorre em 2-7% dos traumas abertos. Frequentemente surge dentro de alguns dias após a lesão.
Oftalmia simpática: Complicação rara em que cirurgia ou estímulo no olho lesionado desencadeia uveíte no olho contralateral. Pode aparecer semanas a anos após a lesão.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Revisão Sistemática sobre o Momento da Reparação Primária

McMaster et al. (2025) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre o momento da reparação primária após trauma ocular aberto e sua relação com os resultados visuais e a incidência de endoftalmite ¹⁾. Foram incluídos 8497 olhos (15 estudos), sendo o tipo de lesão mais comum a penetrante com corpo estranho intraocular. A reparação em até 24 horas reduziu o risco de endoftalmite com OR 0,39 (IC 95% 0,19-0,79, P=0,01) em comparação com a reparação tardia. Por outro lado, não houve diferença significativa na acuidade visual final conforme o momento da reparação (OR 0,89, IC 95% 0,61-1,29, P=0,52). Os autores recomendam fortemente a reparação em até 24 horas, mas todos os estudos incluídos foram retrospectivos e não randomizados, e a certeza da evidência foi avaliada como baixa a muito baixa pelo GRADE.

Predição Prognóstica pelo Escore de Trauma Ocular (OTS)

O Escore de Trauma Ocular (OTS) é uma ferramenta de predição prognóstica que estima a probabilidade de resultados visuais com base na acuidade visual inicial, presença de ruptura do globo, endoftalmite, lesão penetrante, descolamento de retina e presença de defeito pupilar aferente relativo. Em traumas oculares penetrantes, a probabilidade prognóstica pode ser estratificada pela combinação de acuidade visual, defeito pupilar aferente e zona da lesão.

Trauma Ocular Penetrante por Explosão

Kheir et al. (2021) relataram 48 olhos de 39 pacientes após a explosão do Porto de Beirute ²⁾. Lesões abertas foram encontradas em 20,8%, hifema em 18,8% e lesões superficiais (laceração conjuntival e corneal) em 54,2%. Devido à natureza de múltiplos fragmentos minúsculos penetrando simultaneamente a partir de explosivos, lesões penetrantes são comuns e frequentemente acompanhadas de múltiplos corpos estranhos intraoculares. A importância da tomografia computadorizada para busca de corpo estranho intraocular em todos os casos é enfatizada como parte do manejo ocular em acidentes com explosões civis e militares.

8. Referências

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.