การบาดเจ็บที่ทะลุผ่านลูกตา

การบาดเจ็บที่ตาทะลุ (penetrating ocular injury) เป็นการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดที่มีเพียงแผลเข้า โดยแตกต่างจากการบาดเจ็บแบบทะลุผ่าน (perforating) ซึ่งมีทั้งแผลเข้าและแผลออก
คำจำกัดความตามข้อกำหนดศัพท์การบาดเจ็บตาของเบอร์มิงแฮม (Birmingham Eye Trauma Terminology) เป็นมาตรฐานสากล
เนื่องจากอาจมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ร่วมด้วย เมื่อพบแผลเข้าควรพิจารณาตรวจ CT เพื่อหาสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ⁴⁾
การซ่อมแซมครั้งแรก (ปิดแผล) ภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis) ได้อย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾
การบาดเจ็บที่จำกัดเฉพาะส่วนหน้าของลูกตามักมีการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี แต่ถ้าลามไปถึงส่วนหลังของลูกตาหรือมีภาวะเยื่อบุตาอักเสบหรือ PVR ร่วมด้วย การพยากรณ์โรคจะแย่ลง

1. การบาดเจ็บที่ตาทะลุทะลวงคืออะไร

การบาดเจ็บที่ตาทะลุทะลวง (penetrating eye injury) คือการบาดเจ็บที่ตาแบบเปิดซึ่งมีเพียงแผลถูกแทงจากวัตถุมีคม โดยไม่มีแผลทะลุออก ตามคำจำกัดความของ Birmingham Eye Trauma Terminology ระบุว่า “หากมีเพียงแผลเข้าโดยไม่มีแผลออก ให้ถือว่าเป็นการทะลุทะลวง (penetrating)” และแม้จะมีแผลฉีกขาดหลายแห่ง หากเกิดจากกลไกการแทงหลายครั้ง ก็จัดเป็นการทะลุทะลวง

กรณีที่มีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB: intraocular foreign body) จะจัดเป็นอีกประเภทหนึ่ง ส่วนการบาดเจ็บที่มีทั้งแผลเข้าและแผลออกจะแยกเป็นการบาดเจ็บที่ตาทะลุ (perforating eye injury)

การบาดเจ็บที่ตาทะลุทะลวง

คำจำกัดความ: มีเพียงแผลเข้า (ไม่มีแผลออก)

การยื่นของเนื้อเยื่อลูกตาออกมาทางด้านหน้าจะเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณที่ถูกแทงเท่านั้น โดยทั่วไปจะรุนแรงน้อยกว่าการทะลุทะลวง

การบาดเจ็บลูกตาทะลุทะลวง

คำจำกัดความ: แผลเข้า + แผลออก

เนื่องจากทะลุผ่านลูกตาทั้งหมด เนื้อเยื่อลูกตาจะยื่นออกมาทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ทำให้รุนแรงมากขึ้น

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB)

คำจำกัดความ: มีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ในลูกตา

อาจเกิดร่วมกับการบาดเจ็บทะลุทะลวงได้ หากจำเป็นให้ตรวจด้วย CT scan เพื่อค้นหา

การแบ่งโซนการบาดเจ็บ

ตำแหน่งที่บาดเจ็บมีผลต่อการพยากรณ์โรค โดยแบ่งเป็น 3 โซนดังนี้¹⁾

โซน	ขอบเขต	ลักษณะ
Zone I	กระจกตาถึงลิมบัส	จำกัดเฉพาะส่วนหน้าของตา การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี
Zone II	ถึง 5 มม. ด้านหลังลิมบัส	ด้านหน้าของออราเซอร์ราตา มักมีการบาดเจ็บของเลนส์และม่านตา
โซน III	มากกว่า 5 มม. หลังลิมบัส	ส่วนหลังของลูกตารวมถึงจอประสาทตา มักมีการพยากรณ์โรคไม่ดี

การเปรียบเทียบระหว่างบาดแผลทะลุและบาดแผลทะลุทะลวง

หัวข้อ	บาดแผลทะลุ (penetrating)	บาดแผลทะลุทะลวง (perforating)
แผลเข้า	มี	มี
แผลออก	ไม่มี	มี
การยื่นออกมาของเนื้อเยื่อลูกตา	เฉพาะทางเข้า (ด้านหน้า)	ทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
ความรุนแรง	ค่อนข้างไม่รุนแรง	ค่อนข้างรุนแรง
ร่วมกับ IOFB	อาจร่วมได้	น้อย (หลุดออกหลังทะลุ)

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตาประมาณ 3.5–4.5 ต่อประชากร 100,000 คน¹⁾ ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศชาย โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์สูงกว่าเพศหญิงประมาณ 5.5 เท่า อายุเฉลี่ยเมื่อได้รับบาดเจ็บประมาณ 30 ปี การทบทวนอย่างเป็นระบบในผู้ป่วยบาดเจ็บเปิดของลูกตา 8,497 ตาพบว่าประเภทการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุดคือการทะลุทะลวงร่วมกับ IOFB¹⁾ ในเด็ก รายงานอุบัติการณ์ 11.8 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปี และมากกว่า 35% ของผู้บาดเจ็บเป็นเด็ก

Q ความแตกต่างระหว่างการบาดเจ็บแบบทะลุทะลวงและการบาดเจ็บแบบทะลุผ่านคืออะไร?

การบาดเจ็บแบบทะลุทะลวง (penetrating) หมายถึงมีเพียงแผลเข้าโดยไม่มีแผลออก ส่วนการบาดเจ็บแบบทะลุผ่าน (perforating) มีทั้งแผลเข้าและแผลออก ทำให้ทะลุผ่านลูกตาทั้งหมด การบาดเจ็บแบบทะลุทะลวงมักมีความรุนแรงน้อยกว่า แต่ต้องระวังภาวะสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ร่วมด้วย

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพจากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดของแผลกระจกตารูปดาวจากการบาดเจ็บแบบทะลุทะลวง

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

กระจกตาส่วนกลางมีแผลฉีกขาดทะลุทั้งชั้นเป็นรูปดาว ซึ่งแสดงถึงแผลกระจกตาจากการบาดเจ็บแบบทะลุทะลวงจากวัตถุมีคม ตรงกับแผลทะลุ (แผลฉีกขาดกระจกตาทั้งชั้น) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ปวดตา: เกิดขึ้นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ ความรุนแรงแตกต่างกันไปตามขนาดและตำแหน่งของแผลทะลุ
สายตาลดลง: เกิดจากความเสียหายของกระจกตา การตกเลือดในช่องหน้าลูกตา ความเสียหายของเลนส์แก้วตา การตกเลือดในน้ำวุ้นตา เป็นต้น
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม ตาพร่ามัว: ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย อาการหลักอาจมีเพียงเท่านี้
ตาแดง แพ้แสง น้ำตาไหล: เป็นอาการทั่วไปที่เกิดร่วมกับการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตา

อาการทางคลินิก

ในบาดแผลทะลุตาชนิดทะลุผ่าน (penetrating ocular injury) จะมีเพียงแผลทางเข้าเท่านั้น จึงไม่มีการยื่นออกมาของเนื้อเยื่อลูกตาส่วนหลัง และอาการทางคลินิกส่วนใหญ่จะอยู่ที่ส่วนหน้าของลูกตา

แผลทะลุ (perforation) : ตรวจพบการบาดเจ็บที่ทะลุตลอดความหนาของกระจกตาหรือตาขาว
ช่องหน้าตา (anterior chamber) ตื้นและความดันลูกตาต่ำ : เป็นอาการสำคัญที่บ่งชี้ถึงการรั่วของน้ำในช่องหน้า
เลือดออกในช่องหน้า (hyphema) : อาจพบร่วมกับการฉีกขาดของมุมตา (angle recession) หรือการแยกตัวของซิลิอารีบอดี (cyclodialysis)
รูม่านตารูปแพร์ (Pear-shaped pupil) : เกิดเมื่อม่านตาถูกกักในแผล บ่งชี้ว่าม่านตาถูกกัก (ม่านตาติดอยู่ในแผลฉีกขาด)
การยื่นของม่านตา/ยูเวีย (Iris/uveal prolapse) : หากแผลฉีกขาดอยู่ด้านหน้า ยูเวียจะยื่นและถูกกักในแผล
ต้อกระจกจากบาดเจ็บ (Traumatic cataract) : พบความขุ่นของคอร์เทกซ์ใต้แคปซูลด้านหน้าหรือวงแหวน Vossius (เม็ดสีสะสมเป็นวงบนผิวหน้าของเลนส์) เกิดเมื่อเลนส์ได้รับบาดเจ็บ
เลือดออกในวุ้นตา (Vitreous hemorrhage) : บ่งชี้ว่าการบาดเจ็บลุกลามไปยังส่วนหลังของตา มักพบเมื่อการบาดเจ็บถึง Zone III

การทดสอบ Seidel ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนมีประโยชน์ในการประเมินแผลทะลุทั้งชั้น ภายใต้แสง cobalt blue การรั่วของ aqueous จะชะล้างสีย้อมออก (Seidel positive) ซึ่งยืนยันแผลทะลุทั้งชั้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุการบาดเจ็บ

สถานที่ที่พบบ่อยที่สุดคือบ้านและที่ทำงาน สาเหตุหลักมีดังต่อไปนี้

วัตถุมีคม: มีด กรรไกร ไขควง ตะปู ไม้ เป็นต้น ในเด็ก อุปกรณ์เขียน เช่น ดินสอและปากกา เป็นสาเหตุสำคัญ
วัตถุที่พุ่งด้วยความเร็วสูง: เศษโลหะ (จากเครื่องเจียรหรือการเชื่อม) เศษจากการตอกค้อน เศษคอนกรีต เศษแก้ว เป็นต้น
การบาดเจ็บจากการระเบิด: การศึกษาการบาดเจ็บทางตาจากการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต (สิงหาคม 2020) ในผู้ป่วย 39 ราย 48 ตา พบการบาดเจ็บแบบเปิด 20.8% และเลือดออกในช่องหน้าตา 18.8% ²⁾ การบาดเจ็บแบบทะลุทะลวงมักเกิดจากเศษชิ้นส่วนที่พุ่งเข้าตาด้วยความเร็วสูง
ที่เกี่ยวข้องกับกีฬา: เบสบอล ซอฟต์บอล ลูกขนไก่ ลูกบีบี เป็นต้น

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) อาจเกิดร่วมกับการบาดเจ็บแบบทะลุทะลวง เศษโลหะพบบ่อยที่สุด รองลงมาคือเศษไม้และเศษแก้ว

ปัจจัยเสี่ยง

เพศชาย: ความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการบาดเจ็บที่ตาสูงกว่าผู้หญิงประมาณ 5.5 เท่า
การไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกัน: การไม่สวมอุปกรณ์ป้องกันดวงตาในงานหรือกีฬาที่มีความเสี่ยงสูง
การใช้ยาและแอลกอฮอล์: เพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ
อุปกรณ์เขียนของเด็ก: ดินสอและปากกามักถูกมองว่าไม่เป็นอันตราย แต่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ตาอย่างรุนแรงได้

ความเสี่ยงในการติดเชื้อ

ความถี่ของเยื่อบุตาอักเสบในบาดแผลเปิดของลูกตาอยู่ที่ 2-7% โดยเฉพาะการติดเชื้อจากพืชหรือดินมักทำให้ตาบอดในอัตราสูง แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบหลังการผ่าตัดต้อกระจก มีเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียที่มีพิษรุนแรง เช่น สกุล Bacillus สำหรับสิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา ควรคำนึงถึงการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (บาดทะยัก) ด้วย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตาทำได้โดยการซักประวัติอย่างละเอียด การตรวจร่างกายอย่างระมัดระวัง และการตรวจภาพทางรังสีร่วมกัน ในกรณีบาดแผลทะลุลูกตาต้องสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ หากการตรวจร่างกายไม่เพียงพอหรือสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ควรพิจารณาทำ CT scan ⁴⁾

การซักประวัติ

ซักประวัติเวลาที่เกิดเหตุ กลไกการบาดเจ็บ และวัตถุที่ทำให้เกิดบาดแผลอย่างละเอียด ตรวจสอบว่าสวมแว่นตานิรภัยหรือแว่นสายตาหรือไม่ สถานะภูมิคุ้มกันบาดทะยัก และเวลารับประทานอาหารมื้อสุดท้าย (เนื่องจากอาจต้องวางยาสลบ) ในผู้ป่วยที่รู้สึกตัวลดลง การเก็บข้อมูลจากครอบครัวหรือผู้เกี่ยวข้องเป็นสิ่งสำคัญ หากคาดว่าต้องผ่าตัดฉุกเฉินภายใต้การดมยาสลบ ควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและงดน้ำงดอาหาร

การตรวจทางจักษุวิทยา

การตรวจวัดสายตา: ต้องวัดสายตาเมื่อเข้ารับการรักษาครั้งแรกเพื่อประเมินพยากรณ์โรคและจัดทำเอกสาร
การตรวจรูม่านตา: ตรวจหาความผิดปกติของเส้นประสาทนำภาพแบบสัมพัทธ์ (RAPD) ซึ่งสำคัญต่อการตรวจพบโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): ประเมินแผลที่กระจกตาและเยื่อบุตา, เลือดออกในช่องหน้าลูกตา, และความเสียหายของเลนส์แก้วตา ใช้การย้อมฟลูออเรสซีนทำ Seidel test เพื่อตรวจหาน้ำในลูกตารั่ว
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (Fundus): ตรวจหาจอประสาทตาฉีกขาดจากการบาดเจ็บ, เลือดออกใต้จอประสาทตา, และเลือดออกในน้ำวุ้นตา หากมองเห็นไม่ชัดให้ใช้การตรวจภาพแทน

การตรวจภาพ

วิธีการตรวจ	ข้อบ่งชี้หลัก	ข้อควรระวัง
CT วงโคจร	การตรวจหา IOFB ความผิดปกติของลูกตา กระดูกเบ้าตาแตก	CT วงโคจรหรือใบหน้าแบบไม่ฉีดสารทึบรังสีเป็นพื้นฐาน⁴⁾
โหมด B อัลตราซาวนด์	การประเมินส่วนหลังของลูกตาเมื่อมองเห็นไม่ชัด	ระวังการกดทับเมื่อสงสัยว่าลูกตาถูกเปิด
เอกซเรย์	การตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะอย่างง่าย	สามารถตรวจพบได้เมื่อมีความยาวตั้งแต่ 2 มม. และความหนาตั้งแต่ 0.4 มม. ขึ้นไป
MRI	สิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะ (เช่น เศษไม้)	ห้ามใช้หากสงสัยว่าเป็นโลหะที่มีคุณสมบัติเป็นแม่เหล็ก

ในกรณีบาดแผลทะลุตาที่มีรอยแผลเข้า ควรสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมอยู่ การตรวจ CT สามารถประเมินสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ความผิดปกติของลูกตา กระดูกเบ้าตาแตก และรอยโรคในกะโหลกศีรษะไปพร้อมกัน จึงมีประโยชน์เมื่อการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ⁴⁾

Q จำเป็นต้องทำ CT ในบาดแผลทะลุตาหรือไม่?

หากมีบาดแผลถูกแทง ควรสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมตกค้าง แม้ว่าผลการตรวจส่วนหน้าของตาจะดูปกติ ก็อาจมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาอยู่ได้ การประเมินด้วย CT เพื่อหาสิ่งแปลกปลอม ตำแหน่ง ความผิดปกติของลูกตา และกระดูกเบ้าตาแตกเป็นสิ่งสำคัญ การพลาดอาจทำให้เสียโอกาสในการผ่าตัดหรือตาบอดได้⁴⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาบาดแผลทะลุลูกตาลำดับความสำคัญสูงสุดคือการปิดแผล (ซ่อมแซมครั้งแรก) เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการรั่วไหลของเนื้อเยื่อในลูกตา

การปฐมพยาบาล

หากมีเนื้อเยื่อม่านตาหรือยูเวียยื่นออกมา หากไม่ตายหรือปนเปื้อนมาก ให้พยายามจัดตำแหน่งในห้องผ่าตัด ส่วนวุ้นตาที่ยื่นออกมาให้จัดการด้วยการตัดวุ้นตาส่วนหน้า
ไม่ควรนำสิ่งแปลกปลอมออกข้างเตียง ควรใส่แผ่นป้องกันตาแข็งและวางแผนนำออกภายใต้การควบคุมในห้องผ่าตัด
หากแผลที่เปลือกตาหรือถุงตาแดงปนเปื้อน ให้ล้างด้วยน้ำเกลืออย่างเพียงพอ

การซ่อมแซมครั้งแรก (การปิดแผล)

เป้าหมายคือการซ่อมแซมครั้งแรกภายใน 24 ชั่วโมง หลังได้รับบาดเจ็บ การทบทวนอย่างเป็นระบบ (8497 ตา, 15 การศึกษา) พบว่าการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการซ่อมแซมที่ล่าช้า (OR 0.39, 95%CI 0.19-0.79, P=0.01)¹⁾ ในขณะที่การมองเห็นสุดท้ายไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญตามระยะเวลาในการซ่อมแซม (OR 0.89, 95%CI 0.61-1.29, P=0.52)¹⁾ โดยทั่วไปเลือกใช้การดมยาสลบ

การเย็บกระจกตา

ใช้ไนลอน 10-0 เป้าหมายคือการเย็บแบบกันน้ำ แต่ถ้าขันด้ายแน่นเกินไปจะทำให้เกิดสายตาเอียงที่กระจกตาหรือสายตาเอียงผิดปกติ ดังนั้นควรใช้รอยเย็บที่ยาวขึ้น ขันด้ายทั้งหมดให้แน่นเท่าๆ กันเพื่อป้องกันการรั่วของน้ำในช่องหน้าม่านตา

การเย็บตาขาว

ใช้ไนลอน 7-0 (สามารถเลือกใช้ไนลอน 6-0 ถึง 8-0 ได้) ขั้นแรกให้หาเส้นเอ็นกล้ามเนื้อตรงทั้งสี่เส้นเพื่อหาแผล หากแผลลึกและกล้ามเนื้อตรงกีดขวาง ให้ตัดเอ็นชั่วคราว เมื่อพบส่วนหนึ่งของแผลแตก ให้เย็บจากส่วนที่เย็บง่ายก่อนเพื่อให้แน่ใจว่าแผลปิดสนิท สำหรับแผลที่ลิมบัสของกระจกตา ให้เย็บด้วยไนลอน 9-0 ก่อน จากนั้นจึงเย็บแผลที่กระจกตาด้วยไนลอน 10-0 และเย็บแผลที่ตาขาวด้วยไนลอน 9-0 แบบปลายต่อปลาย

การจัดการม่านตาที่ยื่นออกมา

การจัดการเมื่อพบว่าม่านตาติดอยู่ในแผลขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บและการปนเปื้อน

เงื่อนไขที่พยายามจัดตำแหน่งกลับ: ภายใน 6-8 ชั่วโมงหลังการยื่นออกมาและไม่มีการปนเปื้อนรุนแรง หากเนื้อเยื่อม่านตายังไม่ตาย ควรจัดตำแหน่งกลับก่อน
เงื่อนไขที่เลือกตัดออก: เมื่อเนื้อเยื่อตาย มีการปนเปื้อนรุนแรง หรือจัดตำแหน่งกลับได้ยาก

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน

เริ่มให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบทางระบบก่อนการผ่าตัด การใช้ vancomycin ร่วมกับ cephalosporin รุ่นที่ 3 (เช่น ceftazidime) สัมพันธ์กับการลดอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบ หากสงสัยเยื่อบุตาอักเสบ แนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ ฉีด vancomycin 1 มก./0.1 มล. และ ceftazidime 2.25 มก./0.1 มล. เข้าช่องหน้าม่านตาและน้ำวุ้นตา หากมีความขุ่นกระจายในน้ำวุ้นตา ให้ทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาอย่างเร่งด่วน

การจัดการเมื่อมีสิ่งแปลกปลอมในตา

เมื่อพบว่ามีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ให้นำออกโดยเร็วที่สุด โดยส่วนใหญ่จะใช้การผ่าตัด vitrectomy ผ่าน pars plana และใช้ micro forceps หรือ diamond forceps ในการนำออก รายละเอียดการรักษาสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) จะกล่าวถึงในบทความเฉพาะ

การผ่าตัดครั้งที่สอง (vitrectomy)

ขึ้นอยู่กับระดับความเสียหายของเนื้อเยื่อภายในตา อาจทำ lensectomy และ vitrectomy เป็นการผ่าตัดครั้งที่สอง ในกรณีที่บาดแผลทะลุและจำกัดเฉพาะส่วนหน้าของตา มักไม่จำเป็นต้องทำ อย่างไรก็ตาม ในกรณีต่อไปนี้ ควรพิจารณาทำการผ่าตัดในครั้งเดียวกับการซ่อมแซมครั้งแรก

เมื่อเลนส์ตาบวม (phacoanaphylaxis) ดำเนินไปแล้ว
เมื่อมีเลือดออกในน้ำวุ้นตาอย่างรุนแรงจนไม่สามารถมองเห็นจอประสาทตาได้
เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมหลงเหลืออยู่ในลูกตา

การผ่าตัดรักษาบาดแผลทะลุลูกตามักจะรักษาให้หายขาดได้ยากในการผ่าตัดครั้งเดียว และอาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง
หลังผ่าตัดอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ เช่น จอประสาทตาอักเสบชนิดมีพังผืด (PVR) ต้อหินทุติยภูมิ และเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา
การเย็บกระจกตาที่แน่นเกินไปอาจทำให้เกิดสายตาเอียง จึงต้องระมัดระวัง

Q ระยะเวลาที่อนุญาตให้รอตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนถึงการผ่าตัดคือเท่าใด?

เป้าหมายคือการซ่อมแซมเบื้องต้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ การทบทวนอย่างเป็นระบบแสดงให้เห็นว่าการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบได้อย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.39, 95%CI 0.19-0.79)¹⁾ อย่างไรก็ตาม หากซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมง ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างระยะเวลาในการซ่อมแซมกับสายตาขั้นสุดท้าย

Q หากม่านตายื่นออกมาควรทำอย่างไร?

หากม่านตายื่นออกมาไม่เกิน 6-8 ชั่วโมงและไม่มีการปนเปื้อนรุนแรง ให้พยายามจัดม่านตากลับที่ หากเนื้อเยื่อตายหรือมีการปนเปื้อนรุนแรง ให้เลือกตัดม่านตาออก ทั้งสองกรณีต้องทำในห้องผ่าตัดเท่านั้น ห้ามทำข้างเตียงโดยเด็ดขาด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดการบาดเจ็บ

การบาดเจ็บที่ตาทะลุทะลวงเกิดขึ้นเมื่อวัตถุมีคมเจาะผนังลูกตาด้วยความเร็วสูง มักเกิดบริเวณที่ตาขาวบางที่สุด เช่น ลิมบัสหรือด้านหลังจุดเกาะของกล้ามเนื้อตรง ต่างจากแผลทะลุที่ไม่มีแผลออก เนื้อหาลูกตาจึงไม่ย้อยออกทางด้านหลัง ทำให้รูปร่างลูกตาคงอยู่ได้บ้าง การย้อยทางด้านหน้า (iris incarceration) เป็นหลัก

กลไกการเกิด iris incarceration

เมื่อม่านตาติดอยู่ในแผลฉีกขาด จะเกิดรูป pupil เป็นรูปทรงลูกแพร์ ม่านตาที่ติดอยู่จะปิดช่องหน้าม่านตาส่วนหน้า แต่หากปล่อยไว้นานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อเนื้อตายของเนื้อเยื่อม่านตาและการติดเชื้อ

กลไกการเกิดจอประสาทตาลอก

จอประสาทตาลอกในบาดแผลทะลุลูกตามีกลไก 2 ประการ

การเกิดรูโดยตรง: แรงภายนอกทำให้เกิดรอยแยกที่จอประสาทตาโดยตรง และจอประสาทตาลอกลุกลามจากบริเวณนั้น
การดึงรั้งทุติยภูมิ: วุ้นตา (vitreous gel) ที่ติดค้างในแผลที่กระจกตาและตาขาวดึงรั้งจอประสาทตาฝั่งตรงข้าม ทำให้เกิดรูและจอประสาทตาลอก

ภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ

หลังการรักษาเบื้องต้นของการบาดเจ็บ อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิดังต่อไปนี้

จอประสาทตาอักเสบชนิดเพิ่มจำนวน (PVR) : เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของผลลัพธ์ทางหน้าที่และกายวิภาคที่ไม่ดีหลังการบาดเจ็บ
ต้อกระจกจากบาดแผล : เกิดจากการทะลุของเลนส์หรือแรงกระแทกทื่อ
ต้อหินทุติยภูมิ : เกิดจากเลือดออกในช่องหน้าลูกตา การฉีกขาดของมุมตา หรือการยึดเกาะของม่านตาด้านหน้า
เยื่อบุตาอักเสบ : เกิดขึ้นใน 2-7% ของบาดแผลเปิด มักเกิดขึ้นภายในไม่กี่วันหลังได้รับบาดเจ็บ
จักษุอักเสบจากความเห็นอกเห็นใจ : ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากซึ่งเกิดการอักเสบของยูเวียในตาข้างที่ไม่ได้รับบาดเจ็บ กระตุ้นโดยการผ่าตัดหรือการระคายเคืองของตาที่ได้รับบาดเจ็บ อาจปรากฏขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงหลายปีหลังการบาดเจ็บ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับระยะเวลาในการซ่อมแซมครั้งแรก

McMaster และคณะ (2025) ได้ดำเนินการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับระยะเวลาในการซ่อมแซมครั้งแรกหลังการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตาและผลลัพธ์ทางสายตา รวมถึงอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบ¹⁾ กลุ่มตัวอย่างคือ 8497 ตา (15 การศึกษา) โดยประเภทการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุดคือการทะลุร่วมกับสิ่งแปลกปลอมในลูกตา การซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบเมื่อเทียบกับการซ่อมแซมที่ล่าช้า โดยมีอัตราส่วนอัตรา odds ratio (OR) 0.39 (95% CI 0.19-0.79, P=0.01) ในขณะที่การมองเห็นสุดท้ายไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญตามระยะเวลาในการซ่อมแซม (OR 0.89, 95% CI 0.61-1.29, P=0.52) การศึกษาทั้งหมดเป็นการศึกษาแบบย้อนหลังและไม่มีการสุ่ม ซึ่งประเมินว่าหลักฐานมีความแน่นอนต่ำถึงต่ำมาก

การพยากรณ์โรคด้วยคะแนนการบาดเจ็บทางตา (OTS)

คะแนนการบาดเจ็บทางตา (Ocular Trauma Score: OTS) เป็นเครื่องมือพยากรณ์โรคที่ใช้ประมาณความน่าจะเป็นของผลลัพธ์ทางสายตา โดยพิจารณาจากการมองเห็นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ การมีหรือไม่มีลูกตาทะลุ ภาวะตาอักเสบภายในลูกตา การบาดเจ็บแบบทะลุ จอประสาทตาลอก และการมีหรือไม่มี RAPD สำหรับการบาดเจ็บทางตาแบบทะลุ สามารถแบ่งระดับความน่าจะเป็นของผลลัพธ์ได้โดยใช้การมองเห็น RAPD และโซนที่ได้รับบาดเจ็บร่วมกัน

การบาดเจ็บทางตาแบบทะลุจากการระเบิด

Kheir และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยบาดเจ็บทางตาจากการระเบิดที่ท่าเรือเบรุตจำนวน 39 ราย 48 ตา²⁾ พบการบาดเจ็บแบบเปิด 20.8% เลือดออกในช่องหน้าลูกตา 18.8% และการบาดเจ็บที่ผิว (เยื่อบุตาฉีกขาด กระจกตาฉีกขาด) 54.2% เนื่องจากวัตถุระเบิดทำให้เศษชิ้นส่วนขนาดเล็กจำนวนมากพุ่งเข้าตาพร้อมกัน จึงพบการบาดเจ็บแบบทะลุจำนวนมาก และปัญหาการมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหลายชิ้นร่วมด้วย การดูแลทางจักษุวิทยาในอุบัติเหตุระเบิดทั้งในพลเรือนและทหาร การตรวจ CT เพื่อหาสิ่งแปลกปลอมในลูกตามีความสำคัญสูง

8. เอกสารอ้างอิง

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.