การบาดเจ็บทะลุลูกตา

การบาดเจ็บทะลุลูกตา (penetrating eye injury) คือการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิดที่มีเพียงแผลเข้า และแตกต่างจากการบาดเจ็บแบบทะลุผ่าน (perforating) ซึ่งมีทั้งแผลเข้าและแผลออก
คำจำกัดความตามศัพท์บัญญัติการบาดเจ็บตาของเบอร์มิงแฮมเป็นมาตรฐานสากล
เนื่องจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) พบร่วมได้ถึง 40% ของการบาดเจ็บทะลุ เมื่อพบแผลเข้าต้องทำ CT scan เพื่อค้นหา IOFB
การซ่อมแซมเบื้องต้น (การปิดแผล) ภายใน 24 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis) ได้อย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾
การบาดเจ็บที่จำกัดเฉพาะส่วนหน้าของลูกตามีการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี แต่จะแย่ลงเมื่อลุกลามไปถึงส่วนหลังหรือมีภาวะแทรกซ้อนเช่นเยื่อบุตาอักเสบและ PVR

1. การบาดเจ็บทะลุลูกตาคืออะไร

การบาดเจ็บทะลุลูกตา (penetrating eye injury) คือการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิดที่มีเพียงแผลเข้าจากวัตถุมีคม โดยไม่มีแผลออก ตามศัพท์บัญญัติการบาดเจ็บตาของเบอร์มิงแฮม ให้คำจำกัดความว่า “ถ้ามีเพียงแผลเข้าโดยไม่มีแผลออก เรียกว่าทะลุ (penetrating)” และแม้จะมีแผลฉีกขาดหลายแห่งจากกลไกการเข้าหลายครั้ง ก็ยังจัดเป็นการบาดเจ็บทะลุ

หากมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) จะจัดประเภทแยกต่างหาก การบาดเจ็บที่มีทั้งแผลเข้าและแผลออกจะแยกเป็นการบาดเจ็บแบบทะลุผ่าน (perforating)

การบาดเจ็บทะลุลูกตา

คำจำกัดความ: แผลเข้าเท่านั้น (ไม่มีแผลออก)

เกิดการยื่นของเนื้อลูกตาออกมาทางด้านหน้าเฉพาะที่แผลเข้า ค่อนข้างรุนแรงน้อยกว่าการบาดเจ็บแบบทะลุผ่าน

การบาดเจ็บแบบทะลุผ่านลูกตา

คำจำกัดความ: แผลเข้าและแผลออก

เนื่องจากทะลุผ่านลูกตาทั้งหมด เนื้อลูกตาจะยื่นออกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง จึงรุนแรงกว่า

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB)

คำจำกัดความ: มีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ในลูกตา

เกิดขึ้นในมากถึง 40% ของการบาดเจ็บทะลุทะลวง การตรวจ CT scan เป็นสิ่งจำเป็น

การจำแนกโซนการบาดเจ็บ

ตำแหน่งที่บาดเจ็บมีผลต่อการพยากรณ์โรค และแบ่งออกเป็น 3 โซนดังนี้¹⁾

โซน	ขอบเขต	ลักษณะ
โซน I	กระจกตาถึงลิมบัสกระจกตา	จำกัดเฉพาะส่วนหน้า การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี
โซน II	ถึง 5 มม. ด้านหลังลิมบัส	ด้านหน้าของ ora serrata การบาดเจ็บของเลนส์แก้วตาและม่านตาพบบ่อย
โซน III	มากกว่า 5 มม. ด้านหลังลิมบัส	เกี่ยวข้องกับส่วนหลังรวมถึงจอประสาทตา มักมีการพยากรณ์โรคไม่ดี

การเปรียบเทียบระหว่างบาดแผลทะลุเข้าและบาดแผลทะลุออก

รายการ	ทะลุเข้า (penetrating)	ทะลุออก (perforating)
แผลเข้า	มี	มี
แผลออก	ไม่มี	มี
การยื่นของเนื้อเยื่อลูกตา	เฉพาะตำแหน่งเข้า (ด้านหน้า)	ทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
ความรุนแรง	ค่อนข้างน้อย	ค่อนข้างรุนแรง
ร่วมกับ IOFB	สูงถึง 40%	น้อย (หลุดออกหลังทะลุ)

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บลูกตาเปิดประมาณ 3.5–4.5 ต่อ 100,000 คนต่อปี ¹⁾ ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศชาย โดยมีความเสี่ยงสัมพัทธ์สูงกว่าเพศหญิงประมาณ 5.5 เท่า อายุเฉลี่ยเมื่อได้รับบาดเจ็บประมาณ 30 ปี ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในตา 8,497 ตาที่มีการบาดเจ็บลูกตาเปิด ประเภทที่พบบ่อยที่สุดคือแบบทะลุร่วมกับ IOFB ¹⁾ ในเด็ก รายงาน 11.8 ต่อเด็ก 100,000 คนต่อปี และมากกว่า 35% ของการบาดเจ็บเกิดขึ้นในเด็ก

Q ความแตกต่างระหว่างการบาดเจ็บแบบทะลุ (penetrating) และแบบแทงทะลุ (perforating) คืออะไร?

การบาดเจ็บแบบทะลุ (penetrating) หมายถึงมีแผลเข้าเท่านั้น ไม่มีแผลออก ส่วนแบบแทงทะลุ (perforating) มีทั้งแผลเข้าและแผลออก ทะลุลูกตาทั้งหมด การบาดเจ็บแบบทะลุค่อนข้างไม่รุนแรง แต่อัตราการเกิดสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) สูงถึง 40% จึงต้องระวัง

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพจาก slit-lamp ของแผลฉีกขาดที่กระจกตารูปดาวจากการบาดเจ็บลูกตาแบบทะลุ

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

มีแผลฉีกขาดที่กระจกตาทั้งชั้นรูปดาว แสดงถึงแผลฉีกขาดที่กระจกตาจากการบาดเจ็บลูกตาแบบทะลุโดยวัตถุมีคม ซึ่งสอดคล้องกับแผลแบบแทงทะลุ (แผลฉีกขาดกระจกตาทั้งชั้น) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ «อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก»

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ปวดตา: เกิดขึ้นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ ความรุนแรงแตกต่างกันไปตามขนาดและตำแหน่งของแผลแบบแทงทะลุ
สายตาลดลง: เกิดจากความเสียหายของกระจกตา, เลือดออกในช่องหน้าลูกตา, ความเสียหายของเลนส์แก้วตา, เลือดออกในวุ้นตา ฯลฯ
รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมและตามัว: ในกรณีบาดเจ็บเล็กน้อย อาการหลักอาจจำกัดอยู่เพียงเท่านี้
ตาแดง, กลัวแสง, และน้ำตาไหล: อาการทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บลูกตาเปิด

อาการแสดงทางคลินิก

ในบาดแผลทะลุลูกตา เนื่องจากมีเพียงแผลทางเข้า ไม่มีการยื่นของเนื้อเยื่อในลูกตาออกไปทางส่วนหลัง ดังนั้นอาการแสดงที่ส่วนหน้าจึงเป็นหลัก

แผลทะลุ: ยืนยันการบาดเจ็บแบบทะลุตลอดความหนาของกระจกตาหรือตาขาว
ช่องหน้าตื้นและความดันลูกตาต่ำ: สัญญาณสำคัญที่บ่งบอกถึงการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
เลือดออกในช่องหน้า: อาจร่วมกับการฉีกขาดของมุมตา หรือการหลุดของซิลิอารีบอดี
รูปานตารูปหยดน้ำตา: เกิดขึ้นเมื่อม่านตาติดอยู่ในแผล บ่งบอกถึงการติดของม่านตา
การยื่นของม่านตาหรือยูเวีย: ถ้าแผลอยู่ด้านหน้า ยูเวียอาจยื่นและติดผ่านแผล
ต้อกระจกจากบาดแผล: ความขุ่นใต้แคปซูลด้านหน้าหรือวงแหวน Vossius (การสะสมของเม็ดสีเป็นวงบนผิวหน้าของเลนส์) เกิดขึ้นเมื่อเลนส์เสียหาย
เลือดออกในวุ้นตา: บ่งบอกถึงการขยายของการบาดเจ็บไปยังส่วนหลัง พบบ่อยเมื่อการบาดเจ็บขยายไปถึงโซน III

การทดสอบ Seidel ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนมีประโยชน์ในการประเมินแผลทะลุตลอดความหนา ภายใต้แสงสีฟ้าโคบอลต์ สีย้อมจะถูกชะล้างโดยการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ (Seidel positive) ซึ่งยืนยันแผลทะลุตลอดความหนา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของการบาดเจ็บ

บ้านและสถานที่ทำงานเป็นสถานที่ที่เกิดการบาดเจ็บบ่อยที่สุด สาเหตุหลักมีดังต่อไปนี้

วัตถุมีคม: มีด กรรไกร ไขควง ตะปู ไม้ ในเด็ก อุปกรณ์เขียน เช่น ดินสอและปากกา เป็นสาเหตุสำคัญ
วัตถุที่พุ่งด้วยความเร็วสูง: เศษโลหะ (จากเครื่องเจียร การเชื่อม) เศษจากการตอกค้อน คอนกรีต แก้ว ฯลฯ
การบาดเจ็บจากการระเบิด: การศึกษาการบาดเจ็บทางตาจากการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต (สิงหาคม 2020) รวม 48 ตาจากผู้ป่วย 39 ราย พบบาดแผลเปิด 20.8% และเลือดออกในช่องหน้าตา 18.8%²⁾ มักเป็นบาดแผลทะลุจากเศษชิ้นส่วนความเร็วสูงที่แทงเข้าตา
กีฬา: เบสบอล ซอฟต์บอล ลูกขนไก่ ลูกบีบี ฯลฯ

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) เกิดขึ้นในบาดแผลทะลุถึง 40% เศษโลหะพบบ่อยที่สุด รองลงมาคือไม้และแก้ว

ปัจจัยเสี่ยง

เพศชาย: ความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการบาดเจ็บทางตาสูงกว่าผู้หญิงประมาณ 5.5 เท่า
ไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกัน: ไม่สวมแว่นตาป้องกันในงานหรือกีฬาที่มีความเสี่ยงสูง
การใช้ยาเสพติดและแอลกอฮอล์: เพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ
อุปกรณ์เขียนในเด็ก: ดินสอและปากกามักถูกมองว่าไม่เป็นอันตราย แต่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรง

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

อุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบในบาดแผลเปิดของลูกตาอยู่ที่ 2-7% การติดเชื้อจากพืชหรือดินมักทำให้ตาบอด แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจก มีเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียรุนแรง เช่น Bacillus ในสิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา ต้องคำนึงถึงการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน (เช่น บาดทะยัก)

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยการบาดเจ็บของลูกตาชนิดเปิดทำได้โดยการซักประวัติอย่างละเอียด การตรวจอย่างระมัดระวัง และการตรวจภาพรังสีร่วมกัน ในกรณีการบาดเจ็บทะลุลูกตา ควรสงสัยสิ่งแปลกปลอมในทุกกรณีที่มีบาดแผลทางเข้า และควรทำการตรวจ CT อย่างจริงจัง

การซักประวัติ

สอบถามรายละเอียดเกี่ยวกับเวลาที่ได้รับบาดเจ็บ กลไก และวัตถุที่ทำให้เกิดบาดเจ็บ ตรวจสอบการใช้แว่นตาป้องกันหรือแว่นสายตา สถานะภูมิคุ้มกันบาดทะยัก และเวลามื้ออาหารสุดท้าย (เนื่องจากอาจต้องวางยาสลบ) ในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลง ควรเก็บข้อมูลจากครอบครัวหรือผู้เกี่ยวข้อง หากคาดว่าจะต้องผ่าตัดฉุกเฉินภายใต้การดมยาสลบ ให้เตรียมเส้นเลือดดำส่วนปลายและสั่งให้ผู้ป่วยงดน้ำงดอาหาร

การตรวจตา

การตรวจวัดสายตา: วัดสายตาเมื่อมาพบครั้งแรกเพื่อประเมินพยากรณ์โรคและเพื่อการบันทึกเอกสาร
การตรวจรูม่านตา: ตรวจหาความบกพร่องของทางนำเข้าของรูม่านตาแบบสัมพัทธ์ (RAPD) สำคัญในการตรวจหาโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp): ประเมินแผลฉีกขาดของกระจกตาและเยื่อบุตา ภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตา และการบาดเจ็บของเลนส์แก้วตา ทำการทดสอบ Seidel ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนเพื่อตรวจหาการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (Fundus): ตรวจหาจอประสาทตาฉีกขาดจากการบาดเจ็บ เลือดออกใต้จอประสาทตา และเลือดออกในวุ้นตา หากมองเห็นไม่ชัด ให้ใช้การตรวจภาพรังสีแทน

การตรวจภาพรังสี

วิธีการตรวจภาพรังสี	ข้อบ่งชี้หลัก	ข้อควรระวัง
CT เบ้าตา	ตรวจหาสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ความผิดปกติของลูกตา กระดูกเบ้าตาหัก	แนะนำให้ใช้ slice บาง 1 มม. เหมาะสำหรับทุกกรณี
อัลตราซาวนด์โหมด B	การประเมินส่วนหลังของตาเมื่อการมองเห็นไม่ชัด	หากสงสัยว่าลูกตาเปิด ควรระวังการกด
เอกซเรย์	การตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะอย่างง่าย	สามารถตรวจพบได้หากยาว ≥2 มม. และหนา ≥0.4 มม.
MRI	สิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะ (เช่น เศษไม้)	ห้ามใช้หากสงสัยว่ามีโลหะแม่เหล็ก

ในบาดแผลทะลุลูกตาทุกรายที่มีรอยแผลเข้า ควรสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมอยู่ อัตราการตรวจพบสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ด้วย CT รายงานสูงถึง 95% และสามารถประเมินกระดูกหักในลูกตา เบ้าตา และในกะโหลกศีรษะพร้อมกันได้

Q จำเป็นต้องทำ CT เสมอในบาดแผลทะลุลูกตาหรือไม่?

หากมีรอยแผลเข้า ควรสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่เสมอ แม้ว่าผลการตรวจส่วนหน้าดูปกติ ก็อาจมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาได้ การประเมินด้วย CT ว่ามีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ ตำแหน่ง ความผิดรูปของลูกตา และกระดูกเบ้าตาหัก เป็นสิ่งจำเป็น การพลาดอาจทำให้เสียโอกาสในการผ่าตัดหรือตาบอดได้

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาบาดแผลทะลุลูกตาให้ความสำคัญสูงสุดกับการ ปิดแผล (ซ่อมแซมขั้นต้น) เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการยื่นของเนื้อเยื่อลูกตา

การปฐมพยาบาล

หากเนื้อหาในลูกตายื่นออกมา ให้นำกลับเข้าไปในลูกตาทั้งหมด
ไม่ควรนำสิ่งแปลกปลอมออกข้างเตียง ใส่แผ่นปิดตาชนิดแข็งและวางแผนนำออกภายใต้การควบคุมในห้องผ่าตัด
หากแผลที่เปลือกตาหรือถุงเยื่อบุตาปนเปื้อน ให้ล้างด้วยน้ำเกลืออย่างเพียงพอ

การซ่อมแซมขั้นต้น (การปิดแผล)

แนะนำให้ซ่อมแซมขั้นต้นภายใน 24 ชั่วโมง หลังการบาดเจ็บ ในการทบทวนอย่างเป็นระบบ (8497 ตา, 15 การศึกษา) การซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการซ่อมแซมที่ล่าช้า (OR 0.39, 95% CI 0.19-0.79, P=0.01)¹⁾ ในทางกลับกัน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการมองเห็นครั้งสุดท้ายตามเวลาที่ซ่อมแซม (OR 0.89, 95% CI 0.61-1.29, P=0.52)¹⁾ โดยทั่วไปเลือกใช้การดมยาสลบ

การเย็บกระจกตา

ใช้ไนลอน 10-0 เป้าหมายคือการเย็บแบบกันน้ำ แต่การขันด้ายแน่นเกินไปอาจทำให้เกิดสายตาเอียงที่กระจกตาหรือสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ ดังนั้นให้เย็บระยะยาวขึ้น ขันด้ายทั้งหมดให้แน่นเท่าๆ กันเพื่อป้องกันการรั่วของอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตา

การเย็บตาขาว

ใช้ไนลอน 7-0 (สามารถเลือกไนลอน 6-0 ถึง 8-0 ได้) ขั้นแรก ยึดกล้ามเนื้อเรกตัสทั้งสี่เพื่อค้นหาแผล หากแผลลึกและกล้ามเนื้อเรกตัสขวาง ให้ตัดเอ็นชั่วคราว เมื่อพบส่วนหนึ่งของแผลแตก ให้เย็บตามลำดับจากส่วนที่ง่ายที่สุดเพื่อให้แน่ใจว่าปิดสนิท เย็บแผลที่ลิมบัสกระจกตาก่อนด้วยไนลอน 9-0 จากนั้นเย็บแผลกระจกตาด้วยไนลอน 10-0 และแผลตาขาวด้วยไนลอน 9-0 แบบเย็บแยก

การจัดการม่านตายื่น

เมื่อพบม่านตาติดค้าง การจัดการขึ้นอยู่กับระดับความเสียหายและการปนเปื้อน

เงื่อนไขที่พยายามจัดตำแหน่ง: ภายใน 6-8 ชั่วโมงหลังการยื่นและไม่มีการปนเปื้อนรุนแรง หากเนื้อเยื่อม่านตาไม่ตาย ให้จัดตำแหน่งเป็นอันดับแรก
เงื่อนไขที่เลือกตัดออก: เนื้อเยื่อตาย การปนเปื้อนรุนแรง หรือจัดตำแหน่งยาก

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน

เริ่มให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างทั่วร่างกายก่อนการผ่าตัดเพื่อครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ การใช้ vancomycin ร่วมกับ cephalosporin รุ่นที่สาม (เช่น ceftazidime) สัมพันธ์กับอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบที่ลดลง หากสงสัยว่าเยื่อบุตาอักเสบ แนะนำให้ผ่าตัดเร็ว ฉีด vancomycin 1 มก./0.1 มล. และ ceftazidime 2.25 มก./0.1 มล. เข้าช่องหน้าม่านตาและวุ้นตา หากความขุ่นกระจายในวุ้นตา ให้ทำการตัดวุ้นตาฉุกเฉิน

การจัดการสิ่งแปลกปลอมในลูกตา

เมื่อยืนยันว่ามีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ให้นำออกโดยเร็วที่สุด การนำออกส่วนใหญ่ทำโดยการตัดวุ้นตาแบบ pars plana โดยใช้ไมโครฟอร์เซปหรือฟอร์เซปเพชร สำหรับรายละเอียดแผนการรักษาสิ่งแปลกปลอมในลูกตา โปรดดูหัวข้อสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB)

การผ่าตัดครั้งที่สอง (การผ่าตัดวุ้นตา)

ขึ้นอยู่กับระดับความเสียหายของเนื้อเยื่อในลูกตา อาจทำการตัดเลนส์และตัดวุ้นตาเป็นการผ่าตัดครั้งที่สอง ในกรณีบาดแผลทะลุที่จำกัดเฉพาะส่วนหน้าของตา มักไม่จำเป็น อย่างไรก็ตาม ในกรณีต่อไปนี้ ให้พิจารณาทำพร้อมกับการซ่อมแซมครั้งแรก:

เมื่อเลนส์ตาบวมจนลุกลามแล้ว
เมื่อมีเลือดออกในวุ้นตารุนแรงและไม่สามารถมองเห็นจอตาได้
เมื่อยังมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาค้างอยู่

การรักษาบาดแผลทะลุลูกตาให้หายด้วยการผ่าตัดครั้งเดียวนั้นยากมาก และมักต้องผ่าตัดหลายครั้ง
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิหลังผ่าตัด เช่น จอตาฉีกขาดจากพังผืด (PVR) ต้อหินทุติยภูมิ และเยื่อบุตาอักเสบ
การขันไหมเย็บกระจกตาแน่นเกินไปอาจทำให้เกิดสายตาเอียง จึงต้องระมัดระวัง

Q ระยะเวลาที่อนุญาตตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนถึงการผ่าตัดคือเท่าใด?

แนะนำอย่างยิ่งให้ซ่อมแซมครั้งแรกภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ การทบทวนอย่างเป็นระบบแสดงให้เห็นว่าการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบได้อย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.39, 95%CI 0.19-0.79)¹⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างระยะเวลาในการซ่อมแซมกับความคมชัดของการมองเห็นสุดท้ายหากทำภายใน 24 ชั่วโมง

Q จะทำอย่างไรหากม่านตายื่นออกมา?

หากม่านตายื่นออกมาภายใน 6-8 ชั่วโมงและไม่มีการปนเปื้อนรุนแรง ให้พยายามจัดม่านตากลับที่ หากเนื้อเยื่อตายหรือมีการปนเปื้อนรุนแรง ให้เลือกตัดม่านตา ทั้งสองกรณีต้องทำในห้องผ่าตัด ห้ามทำที่ข้างเตียงโดยเด็ดขาด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดการบาดเจ็บ

การบาดเจ็บทะลุลูกตาเกิดขึ้นเมื่อวัตถุมีคมเจาะผนังลูกตาด้วยความเร็วสูง มักเกิดในบริเวณที่ตาขาวบางที่สุด เช่น ขอบกระจกตาและด้านหลังจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัส ต่างจากการบาดเจ็บแบบทะลุปรุโปร่งตรงที่ไม่มีแผลทางออก ดังนั้นรูปร่างของลูกตาจึงคงอยู่ได้ในระดับหนึ่งโดยไม่มีเนื้อเยื่อส่วนหลังยื่นออกมา การยื่นออกมาทางด้านหน้า (iris incarceration) เป็นลักษณะเด่น

กลไกการเกิด iris incarceration

การติดของม่านตาที่บริเวณแผลฉีกขาดทำให้เกิดรูม่านตารูปลูกแพร์ ม่านตาที่ติดอยู่จะปิดช่องหน้าม่านตา แต่ถ้าปล่อยไว้นาน ความเสี่ยงต่อเนื้อตายของเนื้อเยื่อม่านตาและการติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น

กลไกการเกิดจอประสาทตาลอก

มีสองกลไกที่ทำให้เกิดจอประสาทตาลอกในการบาดเจ็บทะลุลูกตา:

การเกิดรูฉีกขาดโดยตรง: แรงภายนอกทำให้เกิดการฉีกขาดโดยตรงที่จอประสาทตา และจอประสาทตาลอกจะลุกลามจากบริเวณนั้น
การดึงรั้งทุติยภูมิ: วุ้นตา (vitreous gel) ที่ติดอยู่ในแผลที่กระจกตาและตาขาวจะดึงรั้งจอประสาทตาด้านตรงข้าม ทำให้เกิดจอประสาทตาฉีกขาดและลอก

ภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ

การเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิดังต่อไปนี้อาจเกิดขึ้นหลังการรักษาเบื้องต้นของการบาดเจ็บ:

โรควุ้นตาและจอประสาทตาเจริญผิดปกติ (PVR): สาเหตุหลักประการหนึ่งของผลลัพธ์ทางหน้าที่และกายวิภาคที่ไม่ดีหลังการบาดเจ็บ
ต้อกระจกจากบาดแผล: เกิดจากการบาดเจ็บทะลุเลนส์หรือการกระแทกแบบทื่อ
ต้อหินทุติยภูมิ: เกิดจากเลือดออกในช่องหน้าม่านตา มุมปิด หรือม่านตายึดติดด้านหน้า
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (endophthalmitis): เกิดขึ้นใน 2-7% ของการบาดเจ็บแบบเปิด มักปรากฏภายในไม่กี่วันหลังการบาดเจ็บ
โรคตาอักเสบจากความเห็นอกเห็นใจ (Sympathetic Ophthalmia): ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากซึ่งการผ่าตัดหรือการกระตุ้นในตาที่ได้รับบาดเจ็บทำให้เกิดม่านตาอักเสบในตาอีกข้างหนึ่ง อาจปรากฏขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงหลายปีหลังการบาดเจ็บ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับระยะเวลาการซ่อมแซมครั้งแรก

McMaster และคณะ (2025) ได้ดำเนินการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับระยะเวลาการซ่อมแซมครั้งแรกหลังการบาดเจ็บของลูกตาชนิดเปิดและผลลัพธ์ทางสายตา รวมถึงอัตราการเกิดเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา ¹⁾ กลุ่มตัวอย่างประกอบด้วย 8497 ตา (15 การศึกษา) โดยประเภทการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุดคือแบบทะลุทะลวงร่วมกับสิ่งแปลกปลอมภายในลูกตา การซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา โดยมี OR 0.39 (95% CI 0.19-0.79, P=0.01) เมื่อเทียบกับการซ่อมแซมที่ล่าช้า ในทางกลับกัน ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในความคมชัดของสายตาขั้นสุดท้ายตามระยะเวลาการซ่อมแซม (OR 0.89, 95% CI 0.61-1.29, P=0.52) ผู้เขียนแนะนำอย่างยิ่งให้ซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมง แต่การศึกษาที่รวมทั้งหมดเป็นการศึกษาแบบย้อนหลังและไม่มีการสุ่ม และความแน่นอนของหลักฐานถูกประเมินว่าต่ำถึงต่ำมากตาม GRADE

การทำนายพยากรณ์โรคด้วยคะแนนการบาดเจ็บทางตา (OTS)

คะแนนการบาดเจ็บทางตา (OTS) เป็นเครื่องมือทำนายพยากรณ์โรคที่ประมาณความน่าจะเป็นของผลลัพธ์ทางสายตาโดยพิจารณาจากความคมชัดของสายตาเริ่มต้น การมีลูกตาแตก เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา การบาดเจ็บแบบทะลุทะลวง จอประสาทตาลอก และการมีรูม่านตาตอบสนองต่อแสงบกพร่องชนิดสัมพัทธ์ ในการบาดเจ็บทางตาแบบทะลุทะลวง ความน่าจะเป็นของพยากรณ์โรคสามารถแบ่งชั้นตามการรวมกันของความคมชัดของสายตา รูม่านตาตอบสนองต่อแสงบกพร่อง และโซนการบาดเจ็บ

การบาดเจ็บทางตาแบบทะลุทะลวงจากการระเบิด

Kheir และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย 39 ราย จำนวน 48 ตา หลังการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต ²⁾ พบการบาดเจ็บแบบเปิด 20.8% ภาวะเลือดออกในช่องหน้าตา 18.8% และการบาดเจ็บที่ผิว (การฉีกขาดของเยื่อบุตาและกระจกตา) 54.2% เนื่องจากลักษณะของเศษชิ้นส่วนขนาดเล็กจำนวนมากที่ทะลุทะลวงพร้อมกันจากวัตถุระเบิด การบาดเจ็บแบบทะลุทะลวงจึงพบได้บ่อยและมักมีสิ่งแปลกปลอมภายในลูกตาหลายชิ้นร่วมด้วย ความสำคัญของการตรวจ CT scan เพื่อค้นหาสิ่งแปลกปลอมภายในลูกตาในทุกรายได้รับการเน้นย้ำว่าเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการทางตาในอุบัติเหตุจากการระเบิดทั้งในพลเรือนและทหาร

8. เอกสารอ้างอิง

McMaster D, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmology. 2025;132:431-441.
Kheir WJ, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast. JAMA Ophthalmol. 2021.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.