Penetran Göz Travması

1. Penetran Göz Yaralanması Nedir?

Penetran göz yaralanması (penetrating eye injury), yalnızca keskin bir cisimle oluşan giriş yarasının bulunduğu ve çıkış yarasının eşlik etmediği açık göz yaralanmasıdır. Birmingham Göz Yaralanması Terminolojisi’ne göre, “yalnızca giriş yarası varsa ve çıkış yarası yoksa penetran olarak adlandırılır” şeklinde tanımlanmıştır; çok sayıda laserasyon olsa bile, birden fazla giriş mekanizmasıyla oluşmuşsa penetran olarak sınıflandırılır.

Göz içi yabancı cisim (IOFB: intraocular foreign body) eşlik ediyorsa ayrı bir sınıflandırma yapılır. Ayrıca, giriş ve çıkış yarası olanlar perforan göz yaralanması olarak ayrılır.

Penetran Göz Yaralanması

Tanım: Yalnızca giriş yarası (çıkış yarası yok)

Sadece giriş bölgesinde göz içeriğinin öne doğru çıkması meydana gelir. Delici yaralanmaya göre nispeten daha hafiftir.

Delici Göz Yaralanması

Tanım: Giriş yarası + çıkış yarası

Göz küresini tamamen deldiği için önden ve arkadan göz içeriği dışarı çıkar ve daha ciddi hale gelir.

Göz İçi Yabancı Cisim (GİYC)

Tanım: Göz içinde yabancı cisim kalması

Delici yaralanmaya eşlik edebilir. Gerekirse BT incelemesi ile araştırma yapılır.

Hasar Bölgesi Sınıflandırması

Hasar bölgesi prognozu etkiler ve aşağıdaki 3 bölgeye ayrılır¹⁾.

Bölge	Aralık	Özellik
Bölge I	Kornea - korneal limbus	Ön segmentle sınırlı. Prognoz nispeten iyi
Bölge II	Limbusun 5 mm gerisine kadar	Ora serratanın önü. Lens ve iris hasarı sık
Bölge III	Limbusun 5 mm veya daha arkası	Retinayı içeren arka segment. Sıklıkla kötü prognoz

Penetran ve Perforan Yaralanmaların Karşılaştırılması

Özellik	Penetran	Perforan
Giriş yarası	Var	Var
Çıkış yarası	Yok	Var
Göz içeriğinin dışarı çıkması	Sadece giriş yeri (ön)	Ön ve arka
Şiddet	Nispeten hafif	Nispeten ciddi
IOFB eşlik eden	eşlik edebilir	az (delinme sonrası düşme)

Epidemiyoloji

Açık göz yaralanması insidansı 100.000 kişide yaklaşık 3,5-4,5 olarak tahmin edilmektedir¹⁾. Hastaların çoğunluğu erkektir ve kadınlara göre rölatif risk yaklaşık 5,5 kat daha fazladır. Yaralanma anında ortalama yaş yaklaşık 30’dur. 8497 açık göz yaralanmasını içeren sistematik bir incelemede, en sık görülen yaralanma tipi penetran + IOFB birlikteliği olmuştur¹⁾. Çocuklarda yılda 100.000’de 11,8 olarak bildirilmiş olup, yaralanmaların %35’inden fazlası çocuklardadır.

Q Penetran ve perforan yaralanma arasındaki fark nedir?

Penetran (penetrating) yaralanma, sadece giriş yarası olup çıkış yarası olmayan durumu ifade eder. Perforan (perforating) yaralanma ise hem giriş hem de çıkış yarasına sahiptir ve göz küresini tamamen deler. Penetran yaralanma nispeten hafif seyirlidir, ancak göz içi yabancı cisim (GİYC) eşlik edebileceğinden dikkatli olunmalıdır.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Penetran göz travmasına bağlı yıldız şeklinde kornea laserasyonunun yarık lamba bulgusu

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Santral korneada yıldız şeklinde tam kat laserasyon mevcut olup, keskin bir cisimle oluşan penetran göz travmasına bağlı kornea laserasyonunu göstermektedir. Metnin “Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan perforan yaraya (kornea tam kat laserasyonu) karşılık gelir.

Subjektif Semptomlar

Göz ağrısı: Yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkar. Perforasyonun boyutu ve yerine göre şiddeti değişir.
Görme azalması: Kornea hasarı, ön kamara kanaması, lens hasarı, vitreus kanaması gibi nedenlerle oluşur.
Yabancı cisim hissi ve bulanık görme: Hafif yaralanmalarda ana şikayet bunlarla sınırlı kalabilir.
Kızarıklık, fotofobi ve göz yaşarması: Açık göz yaralanmalarında sık görülen belirtilerdir.

Klinik Bulgular

Delici göz yaralanmalarında sadece giriş yarası olduğu için arka segmente içerik prolapsusu olmaz ve ön segment bulguları ön plandadır.

Perforasyon yarası: Kornea veya sklerada tam kat hasar tespit edilir.
Sığ ön kamara ve düşük göz içi basıncı: Aköz sızıntısını düşündüren önemli bir bulgudur.
Ön kamara kanaması: Açı ayrılması veya siliyer cisim ayrılması eşlik edebilir.
Armut şeklinde pupil: İrisin yara bölgesine sıkışması sonucu oluşur. İris inkarserasyonunu (irisin laserasyon bölgesine sıkışması) gösterir.
İris/uvea prolapsusu: Laserasyon ön kısımda ise yaradan uvea prolabe olur veya sıkışır.
Travmatik katarakt: Ön kapsül altı kortikal opasite veya Vossius halkası (lens ön yüzünde halka şeklinde pigment birikimi) görülür. Lens hasarında oluşur.
Vitreus hemorajisi: Arka segmente hasar yayılımını gösterir. Genellikle Zone III yaralanmalarında görülür.

Floresein floresan boyama ile Seidel testi tam kat yaraların değerlendirilmesinde faydalıdır. Kobalt mavisi ışık altında aköz sızıntısı nedeniyle boyanın yıkanması (Seidel pozitif) tam kat yarayı doğrular.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Yaralanma Nedenleri

Ev ve iş yeri en sık yaralanma yerleridir. Başlıca nedenler aşağıda sıralanmıştır.

Keskin cisimler: Bıçak, makas, tornavida, çivi, sopa vb. Çocuklarda kurşun kalem ve tükenmez kalem gibi yazı gereçleri önemli bir nedendir.
Yüksek hızlı uçan cisimler: Metal parçaları (taşlama/kaynak sırasında oluşan kıvılcımlar), çekiç darbesiyle oluşan kırıklar, beton parçaları, cam kırıkları vb.
Patlama yaralanmaları: Beyrut Limanı patlaması (Ağustos 2020) göz travması çalışmasında 39 hastada 48 göz incelenmiş, açık yaralanma %20,8, ön kamara kanaması %18,8 oranında görülmüştür²⁾. Patlayıcı maddelerden kaynaklanan parçaların yüksek hızla göze saplanması mekanizmasıyla delici yaralanmalar sıktır.
Sporla ilgili: Beyzbol/softbol, tüy top, BB mermisi vb.

Göz içi yabancı cisim (GİYC) delici yaralanmaya eşlik edebilir. En sık metal parçaları olmak üzere tahta ve cam parçaları da neden olabilir.

Risk Faktörleri

Erkek cinsiyet: Göz yaralanması göreceli riski kadınlara göre yaklaşık 5,5 kat daha fazladır.
Koruyucu ekipman kullanmama: Yüksek riskli işlerde veya sporlarda göz koruyucu ekipman takmamak.
İlaç ve alkol kullanımı: Yaralanma riskini artırır.
Çocuklarda yazı gereçleri: Kurşun kalem ve tükenmez kalem genellikle zararsız olarak algılansa da ciddi göz yaralanmalarına neden olabilir.

Enfeksiyon Riski

Açık göz yaralanmalarında endoftalmi sıklığı %2-7’dir. Özellikle bitki veya toprak kaynaklı enfeksiyonlar yüksek oranda körlüğe yol açar. Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmiden farklı olarak, Bacillus gibi virülan bakterilerin neden olduğu endoftalmi görülebilir. Orbital yabancı cisimlerde anaerobik bakteri (tetanoz) enfeksiyonu da akılda tutulmalıdır.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Açık göz yaralanmasının tanısı, ayrıntılı öykü, dikkatli muayene ve görüntüleme yöntemlerinin birleşimiyle konur. Delici göz yaralanmalarında yabancı cisim kalma olasılığı düşünülmeli ve muayene yeterli değilse veya göz içi yabancı cisimden şüpheleniliyorsa BT incelemesi düşünülmelidir⁴⁾.

Öykü

Yaralanma zamanı, mekanizması ve nedensel nesne ayrıntılı olarak sorgulanır. Koruyucu gözlük veya reçeteli gözlük kullanımı, tetanoz bağışıklık durumu ve son yemek zamanı (genel anestezi olasılığı nedeniyle) da kontrol edilir. Bilinç düzeyi düşük hastalarda aile veya yakınlarından bilgi almak önemlidir. Genel anestezi altında acil cerrahi düşünülüyorsa, periferik damar yolu açılır ve oral alım durdurulur.

Göz Muayenesi

Görme keskinliği testi: Yaralanma anındaki görme keskinliği, prognoz değerlendirmesi ve belge düzenlemesi için mutlaka ölçülmelidir.
Pupil testi: Rölatif afferent pupil defekti (RAPD) varlığı kontrol edilir. Travmatik optik nöropatinin saptanmasında önemlidir.
Yarık lamba biyomikroskopisi: Korneokonjonktival laserasyonlar, hifema ve lens hasarının değerlendirilmesi. Floresein boyama ile Seidel testi yapılarak aköz sızıntısı kontrol edilir.
Fundus muayenesi: Travmatik retina yırtığı, subretinal kanama ve vitreus hemorajisi varlığı kontrol edilir. Görüntüleme zorluğu durumunda görüntüleme yöntemleri ile alternatif sağlanır.

Görüntüleme testleri

Test yöntemi	Ana endikasyonlar	Dikkat edilmesi gerekenler
Yörünge BT	IOFB tespiti, göz küresi deformasyonu, yörünge kırığı	Kontrastsız yörünge veya yüz BT’si temel oluşturur⁴⁾
Ultrason B-mod	Görüntüleme zorluğunda arka segment değerlendirmesi	Göz açık yaralanması şüphesinde baskıya dikkat edilmeli
Röntgen	Metal yabancı cisimlerin basit tespiti	2 mm uzunluk ve 0,4 mm kalınlık üzeri tespit edilebilir
MRG	Metalik olmayan yabancı cisimler (tahta parçası vb.)	Metalik manyetik cisim şüphesi varsa kontrendikedir

Delici göz yaralanmalarında giriş yarası varsa, yabancı cisim varlığından şüphelenilir. BT, göz içi yabancı cisim (IOFB), göz küresi deformasyonu, orbital kırık ve intrakraniyal lezyonları aynı anda değerlendirebildiği için, sadece muayene bulgularıyla değerlendirmenin zor olduğu durumlarda faydalıdır⁴⁾.

Q Delici göz yaralanmalarında BT gerekli midir?

Bir penetran yara varsa yabancı cisim kalıntısından şüphelenilir. Ön segment bulguları normal görünse bile göz içi yabancı cisim mevcut olabilir. BT ile yabancı cismin varlığı, konumu, göz küresi deformasyonu ve orbital kırıkların değerlendirilmesi önemlidir; gözden kaçırılması cerrahi zamanlamasının kaybına ve körlüğe yol açabilir ⁴⁾.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Penetran göz travmasının tedavisinde, enfeksiyonu ve göz içi içeriklerinin prolapsusunu önlemek için yara kapatılması (primer onarım) en öncelikli adımdır.

Acil Müdahale

İris ve üvea dokusu prolabe olmuşsa, nekroz veya ileri derecede kontaminasyon yoksa ameliyathanede redüksiyon denenir. Prolabe vitreus, ön vitrektomi ile temizlenir.
Yatak başında yabancı cisim çıkarılması yapılmaz. Sert göz kalkanı takılır ve ameliyathanede kontrollü çıkarma planlanır.
Göz kapağı yarası veya konjonktival kese kontamine ise serum fizyolojik ile iyice yıkanır.

Primer Onarım (Yara Kapatma)

Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde primer onarım hedeflenir. Sistematik bir inceleme (8497 göz, 15 çalışma), 24 saat içinde yapılan onarımın gecikmiş onarıma kıyasla endoftalmi riskini anlamlı ölçüde azalttığını göstermiştir (OR 0,39; %95 GA 0,19-0,79; P=0,01)¹⁾. Ancak son görme keskinliği açısından onarım zamanlamasına göre anlamlı fark bulunmamıştır (OR 0,89; %95 GA 0,61-1,29; P=0,52)¹⁾. Anestezi olarak temelde genel anestezi tercih edilir.

Kornea Sütürasyonu

10-0 naylon kullanılır. Su geçirmez dikiş hedeflenir, ancak iplik çok sıkı çekilirse korneal astigmatizma veya düzensiz astigmatizma oluşabileceğinden, dikişler daha uzun alınır. Tüm ipliklerin sıkılığı eşit olmalı ve aköz sızıntısı önlenmelidir.

Skleral sütür

7-0 naylon kullanılır (6-0 ila 8-0 naylon da tercih edilebilir). Önce dört rektus kası bulunur ve yara aranır. Yara derinse ve rektus kası engel oluyorsa geçici olarak tendon kesilir. Rüptür yarasının bir kısmı bulunduğunda, dikilmesi kolay yerlerden başlanarak sırayla dikilir ve kapatma sağlanır. Limbustaki yara önce 9-0 naylon ile dikilir, ardından kornea yarası 10-0 naylon, sklera yarası 9-0 naylon ile uç uca dikilir.

Prolabe iris yönetimi

İris inkarserasyonu tespit edildiğinde, yaklaşım hasarın derecesine ve kontaminasyon varlığına bağlıdır.

Redüksiyon denenmesi için koşullar: Prolapsustan sonra 6-8 saat içinde ve ciddi kontaminasyon yoksa. İris dokusu nekrotik değilse redüksiyon tercih edilir.
Eksizyon seçimi için koşullar: Doku nekrozu, ciddi kontaminasyon veya redüksiyonun zor olduğu durumlar.

Antibiyotik Profilaksisi

Gram-pozitif ve Gram-negatif bakterileri kapsayan geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler preoperatif dönemde başlanır. Vankomisin ve üçüncü kuşak sefalosporin (seftazidim gibi) kombinasyonu endoftalmi insidansında azalma ile ilişkilidir. Endoftalmi şüphesi varsa erken cerrahi müdahale önerilir. Ön kamara ve vitreusa vankomisin 1 mg/0.1 mL ve seftazidim 2.25 mg/0.1 mL enjeksiyonu yapılır. Vitreusta yaygın bulanıklık varsa acil vitrektomi uygulanır.

Göz İçi Yabancı Cisim Varlığında Yaklaşım

Göz içi yabancı cisim varlığı tespit edildiğinde mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Genellikle pars plana vitrektomi ile mikroforseps veya elmas forseps kullanılarak çıkarılır. Göz içi yabancı cisimlerin ayrıntılı tedavi planı, göz içi yabancı cisim (IOFB) makalesinde ele alınmaktadır.

İkincil Cerrahi (Vitrektomi)

Göz içi doku hasarının derecesine bağlı olarak, lens cerrahisi ve vitrektomi ikincil cerrahi olarak yapılır. Delici yaralanmalar yalnızca ön segmentle sınırlıysa genellikle gerekli değildir. Ancak aşağıdaki durumlarda birincil onarıma ek olarak aynı seansta yapılması düşünülmelidir.

Lensin şişmesi zaten ilerlemişse
Vitreus kanaması şiddetliyse ve fundus görüntülenemiyorsa
Göz içi yabancı cisim kalıntısı varsa

Q Yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre ne kadar olmalıdır?

Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde birincil onarım hedeflenir. Sistematik incelemeler, 24 saat içinde onarımın endoftalmi riskini anlamlı şekilde azalttığını göstermektedir (OR 0,39, %95 GA 0,19-0,79)¹⁾. Ancak 24 saat içinde yapılan onarımın zamanlaması ile nihai görme keskinliği arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Q İris prolabe olmuşsa ne yapılmalıdır?

Prolapsustan sonraki 6-8 saat içinde ve ciddi kontaminasyon yoksa iris redüksiyonu denenir. Doku nekrotik veya ciddi kontaminasyon varsa irisektomi tercih edilir. Her iki durumda da ameliyathane şartlarında müdahale zorunludur; yatak başı işlemler kontrendikedir.

6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Gelişim Mekanizması

Hasarın oluş mekanizması

Penetran oküler travma, keskin bir cismin yüksek hızla göz duvarını delmesiyle oluşur. Skleranın en ince olduğu korneal limbus ve rektus kası yapışma yerinin arkası gibi bölgelerde daha sık görülür. Perforan yaralanmalardan farklı olarak çıkış yarası olmadığından, göz içeriği arkaya doğru prolabe olmaz ve gözün şekli bir ölçüde korunur. Öne doğru prolapsus (iris inkarserasyonu) baskındır.

İris inkarserasyonunun mekanizması

Yırtık bölgesinde iris dokusunun sıkışması sonucu pear-shaped (armut biçimli) pupil oluşur. Sıkışan iris ön kamarayı ön segmente kapatır, ancak uzun süre bırakılırsa iris dokusunda nekroz ve enfeksiyon riski artar.

Retina dekolmanının oluş mekanizması

Penetran göz yaralanmalarında retina dekolmanının iki mekanizması vardır.

Doğrudan yırtık oluşumu: Dış kuvvet doğrudan retinada bir yırtığa neden olur ve bu bölgeden retina dekolmanı ilerler.
İkincil traksiyon: Korneoskleral yırtık bölgesinde sıkışan vitreus jeli, karşı retinayı çekerek retina yırtığı ve retina dekolmanına yol açar.

İkincil komplikasyonlar

Travmanın ilk tedavisinden sonra aşağıdaki ikincil değişiklikler meydana gelebilir.

Proliferatif vitreoretinopati (PVR)：Travma sonrası fonksiyonel ve anatomik kötü sonuçların başlıca nedenlerinden biridir.
Travmatik katarakt：Lensin delici yaralanması veya künt travma sonucu oluşur.
Sekonder glokom：Ön kamara kanaması, açı ayrılması, iris ön yapışıklıkları gibi nedenlere bağlıdır.
Endoftalmi：Açık göz yaralanmalarının %2-7’sinde görülür. Genellikle yaralanmadan sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar.
Sempatik oftalmi：Yaralı göze yapılan cerrahi veya uyarı sonucu diğer gözde de üveit gelişen nadir bir komplikasyondur. Yaralanmadan haftalar ila yıllar sonra ortaya çıkabilir.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri

Primer Onarım Zamanlamasına İlişkin Sistematik Derleme

McMaster ve ark. (2025), açık glob yaralanmaları sonrası primer onarım zamanlaması ile görsel sonuçlar ve endoftalmi insidansı arasındaki ilişkiye dair sistematik bir derleme ve meta-analiz gerçekleştirmiştir¹⁾. Çalışmaya 8497 göz (15 çalışma) dahil edilmiş olup en sık görülen yaralanma tipi penetran + IOFB kombinasyonuydu. 24 saat içinde yapılan onarım, gecikmiş onarıma kıyasla endoftalmi riskini OR 0.39 (%95 GA 0.19-0.79, P=0.01) oranında azaltmıştır. Ancak, son görme keskinliği açısından onarım zamanlamasına bağlı anlamlı bir fark bulunmamıştır (OR 0.89, %95 GA 0.61-1.29, P=0.52). Dahil edilen çalışmaların tümü retrospektif ve randomize olmayan çalışmalardır ve kanıt kesinliği düşük ila çok düşük olarak değerlendirilmiştir.

Oküler Travma Skoru (OTS) ile Prognoz Tahmini

Oküler Travma Skoru (OTS), yaralanma anındaki görme keskinliği, göz küresi rüptürü varlığı, endoftalmi, penetran travma, retina dekolmanı ve RAPD varlığına dayanarak görme sonucunun olasılığını tahmin eden bir prognoz tahmin aracıdır. Penetran oküler travmada, görme keskinliği, RAPD ve hasar bölgesinin kombinasyonu ile prognoz olasılığı katmanlara ayrılabilir.

Patlama Travmasına Bağlı Penetran Oküler Travma

Kheir ve ark. (2021), Beyrut Limanı patlaması sonrası 39 hastada 48 gözdeki oküler travmayı bildirmiştir²⁾. Açık yaralanma %20,8, hifema %18,8 ve yüzeyel hasar (konjonktival laserasyon, korneal laserasyon) %54,2 oranında görülmüştür. Patlayıcı maddelerden kaynaklanan çok sayıda mikroskobik parçanın aynı anda girmesi nedeniyle penetran yaralanmalar sık görülür ve çoklu IOFB komplikasyonu bir sorundur. Sivil ve askeri patlama kazalarında oftalmolojik yaklaşımda, BT ile IOFB araştırmasının önemi yüksektir.

8. Kaynaklar

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.