Konjonktival laserasyon (Conjunctival Laceration), dış kuvvet nedeniyle konjonktiva dokusunun yırtılmasıdır. Göz acillerinde sık görülür, ancak konjonktival laserasyonun altında gizlenen skleral laserasyon veya göz küresi rüptürü gözden kaçarsa görme fonksiyonu ciddi şekilde etkilenebilir.
Göz yaralanmalarının sınıflandırılmasında, uluslararası olarak standartlaştırılmış Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) kullanılır.
| Ana kategori | Alt kategori | Özellikler |
|---|---|---|
| Kapalı göz küresi yaralanması | Kontüzyon (contusion) | Hiç laserasyon yok |
| Kapalı göz küresi yaralanması | Lameller laserasyon (lamellar laceration) | Tam kat olmayan laserasyon |
| açık glob yaralanması | rüptür (rupture) | kör bir cisim nedeniyle göz içi basıncının artmasına bağlı göz duvarı yırtılması |
| açık glob yaralanması | laserasyon (laceration) | keskin bir cisim nedeniyle göz duvarı yırtılması |
| açık glob yaralanması | penetran (penetrating) | yalnızca giriş yarası vardır, çıkış yarası yoktur |
| açık glob yaralanması | perforan (perforating) | giriş ve çıkış yarası vardır |
| Açık glob yaralanması | İntraoküler yabancı cisim (IOFB) | Yabancı cisim gözün içinde kalmıştır |
Konjonktival laserasyonlar genellikle kapalı glob yaralanmasında yüzeyel laserasyon (lamellar laceration) olarak sınıflandırılır. Ancak sklerada açık bir yara varsa bu, açık glob yaralanmasıdır (open globe); bu nedenle muayene sırasında bu olasılık her zaman akılda tutulmalıdır.
Konjonktival laserasyonun başlıca yaralanma mekanizmaları şunlardır.
Çocuklarda ciddi göz travması görülme sıklığı yılda 100.000 kişi başına 11,8’dir ve ciddi göz travmalarının en az %35’ini çocuklar oluşturur; bunların çoğu 12 yaşın altındadır. Çocuklarda tek göz körlüğünün başlıca nedeni travmadır ve yaralanma hafif görünse bile iç hasar olabilir.
Küçük konjonktival laserasyonlar (yaklaşık 1 cm’den küçük) çoğu zaman yalnızca antibiyotikli göz damlası ile 3 ila 5 gün içinde kendiliğinden iyileşir. Daha büyük laserasyonlar (1 cm veya daha büyük) ya da kenarları çok ayrılmış olanlar, 8-0 ile 9-0 emilebilir sütürlerle dikilmelidir. Ancak dikiş gerekip gerekmediğine bakılmaksızın, ilk öncelik konjonktival laserasyonun altında skleral laserasyon veya göz küresi rüptürü gizli olup olmadığını kontrol etmektir.
Basit konjonktival laserasyon bulguları ile göz küresi rüptürünü düşündüren uyarı bulguları açıkça ayırt edilerek değerlendirilmelidir.
Basit konjonktival laserasyon bulguları
Lokal laserasyon: konjonktivanın çizgisel veya düzensiz yırtığı
Hafif ila orta derecede subkonjonktival kanama: laserasyon çevresinde sınırlı kanama
Normal göz içi basıncı: parmakla muayenede normal hissedilir
Normal pupilla: şekli ve ışık yanıtı normal
Seidel testi negatif: fluorescein sızıntısı yok
Göz küresi rüptürünü düşündüren uyarı bulguları
360 derece yaygın konjonktival kanama: belirgin çevresel subkonjonktival kanama
Düşük göz içi basıncı: elle muayenede veya ölçümde göz basıncında azalma
Pupillada yer değiştirme, şekil bozukluğu veya sertlik: düzensiz şekil, genişleme ve yanıt olmaması
Göz içeriğinin (uvea) dışarı çıkması: kahverengimsi dokunun görünmesi
Ön kamara kanaması/kaybı: travmatik ön kamara kanaması ve ön kamara kaybı
Özellikle göz küresi yırtığının konjonktiva altında gizlenebileceği unutulmamalıdır. Şiddetli konjonktival kanama sklerayı görünmez hale getiriyorsa, altta bir göz küresi yırtığını maskeleyebilir. 360 derece yaygın şiddetli konjonktival kanama, düşük göz içi basıncı ve pupilla deformasyonu birlikteyse, gizli göz küresi yırtığını güçlü biçimde düşündürür ve acil değerlendirme gerekir.
Hiphema (hyphema) gelişimine de dikkat edilmelidir. Bu, travmadan sonra ön kamarada kan birikmesi durumudur ve görme azalması, göz içi basınç artışı veya göz içindeki yapılarda hasar olduğunu düşündürür.
Travma sonrası konjonktival kanama basit bir subkonjonktival kanama olabilir; ancak altta sklera yırtığı veya göz küresi yırtığı gizli olabilir. Özellikle 360 derece kanama, düşük göz içi basıncı (göz yumuşak hissedilir), pupillada şekil bozukluğu veya sabitlenme ya da göz içeriğinin बाहर çıkması varsa acil değerlendirme gerekir. Travma sonrası kızarıklık veya kanama olduğunda, gizli göz küresi yırtığını dışlamak için mutlaka göz doktoruna başvurulmalıdır.
Künt travmada göze gelen darbe göz içi basıncını hızla yükseltir ve yırtık en ince bölgelerde (örneğin limbus yakınında veya skleranın üst kısmında) daha kolay oluşur. Sporla ilişkili göz yaralanmalarında en sık görülenler ön segment yaralanmalarıdır (%72); konjonktiva ve göz kapakları ise %28 oranında etkilenir.
Künt travmada, etki eden kuvvet bazen optik sinir avulsiyonu gibi ciddi hasara yol açabilir. Boks ve dalış gibi sporlar da ora serrata yırtığı veya büyük retina yırtıkları nedeniyle travmatik retina dekolmanı riski taşır.
Keskin bir cisimle oluşan doğrudan travmada, hasarın yeri genellikle nettir ve yaranın derinliğini değerlendirmek nispeten kolaydır; ancak göz içinde yabancı cisim kalmış olabileceğine dikkat edilmelidir.
Çocuklarda yaralanma mekanizması ve koşulları yetişkinlerden farklıdır. Oyun alanı kazaları, kovalamaca sırasında çarpışmalar, sivri oyuncaklar veya kalemler nedeniyle yaralanmalar sık görülür. İş birliği zor olduğundan muayene güç olabilir ve yaralanma olduğundan hafif değerlendirilebilir. Ayrıca muayene sırasında istismar olasılığı da akılda tutulmalıdır.
Laserasyonun yeri, yaygınlığı, derinliği ve şeklini değerlendirin. Özellikle aşağıdakileri kontrol edin.
Çocuklar çoğu zaman işbirliği yapmaz. Muayene yetersizse sedasyon veya genel anestezi altında ayrıntılı inceleme düşünülmelidir.
Floresein boyama, epitel defektinin yaygınlığını doğrulamaya yardımcı olur ve küçük delici yaraların atlanmasını önlemede yararlıdır.
Seidel testi: florosein uygulanır ve kobalt mavi ışık altında değerlendirilir. Göz içeriğinden sıvı sızıntısı varsa, florosein akış şeklinde incelir ve pozitif bulgu verir; bu da açık glob yaralanmasını (perforasyon veya laserasyon) doğrular. Küçük perforasyonlar bazen negatif olabilir; bu nedenle şüphe varsa ameliyathanede değerlendirme önceliklidir.
Laserasyonun ayrıntılı değerlendirilmesi (genişlik, uzunluk, derinlik ve sklera ekspozisyonu olup olmadığı) ile ön kamara derinliği, inflamasyon ve kanamanın kontrolü için kullanılır. Ön kamara sığsa veya kaybolmuşsa, açık glob yaralanmasından güçlü biçimde şüphelenilmelidir.
Açık glob yaralanması (skleral laserasyon veya glob rüptürü) şüphesi varsa, göz içi basınç ölçümü göze baskı yapacağı için kontrendikedir. Değerlendirme, göz kapaklarının üzerinden iki işaret parmağıyla hafifçe dokunulan basit parmak palpasyonu ile sınırlandırılır. Düşük basınç, yumuşak his, glob rüptürünü güçlü biçimde düşündürür.
Metalik intraoküler yabancı cisimden şüpheleniliyorsa BT (ince kesitler) çekilir. Metal olmayan yabancı cisimlerde (ahşap, plastik) BT bunları göstermekte zorlanabilir; T1-ağırlıklı MRG bazen yararlı olabilir, ancak yalnızca metalik yabancı cisim dışlandıktan sonra.
| Ayırıcı hastalık | Ayırt ettiren noktalar |
|---|---|
| Travmatik olmayan subkonjonktival kanama | Laserasyon yok, düşük göz içi basıncı yok, travma öyküsü yok |
| Bulbus rüptürü | 360 derece çevresel konjonktival kanama, hipotoni, pupilla deformitesi, ön kamarada kaybolma ve göz içeriğinin dışarı çıkması |
| Kornea laserasyonu | Korneanın tam kat veya kısmi kat yırtılması; Seidel testi pozitif |
| Skleral laserasyon | Konjonktiva altında gizlenmiş olabilir; Seidel testi veya ameliyathanede ayrıntılı muayene ile doğrulanır |
| İntraoküler yabancı cisim | Yaralanma mekanizması (yüksek hızlı saçılan parçacıklar), BT ve giriş yarasının yarık lamba ile doğrulanması |
Açık yaralanmadan (skleral laserasyon veya bulbus rüptürü) şüpheleniliyorsa, tonometreyi göze temas ettirmek göze bası yapacağından kontrendikedir. Değerlendirmeyi, sertliği kontrol etmek için göz kapağı üzerinden parmak ucu ile hafif dokunma ile sınırlayın. Hipotoni düşünülüyorsa veya muayenede kesinleştirilemiyorsa, görüntüleme ve ameliyathanede ayrıntılı inceleme öncelikli olmalıdır.
Konjonktival laserasyonun tedavisi, laserasyonun boyutuna ve derinliğine, ayrıca eşlik eden yaralanma olup olmamasına göre belirlenir.
| Durum | Tedavi planı |
|---|---|
| Küçük laserasyon (1 cm’den küçük), sklera açıkta değil | Yalnızca antibiyotikli göz damlası; takip (dikiş gerekmez) |
| Büyük laserasyon (1 cm veya daha büyük), yara kenarları ayrılmış | Konjonktiva sütürü (8-0 veya 9-0 emilebilir sütür) |
| Eşlik eden skleral yaralanma | Ameliyathanede skleral sütür (7-0 ila 8-0 naylon sütür) |
| Göz içeriğinin dışarı çıkması / glob rüptürü | Acil açık glob kapatma ameliyatı |
Yaklaşık 1 cm’den küçük küçük konjonktiva yırtıkları çoğu zaman dikiş gerektirmez ve aşağıdaki konservatif tedaviyle genellikle 3 ila 5 gün içinde kendiliğinden iyileşir.
Küçük yırtıkların yönetimi (1 cm’den küçük)
Sadece antibiyotikli damla: Levofloksasin %1,5 vb., günde 4 kez
Dikiş gerekmez: Kenarlar temas halindeyse kendiliğinden iyileşir
İzlem süresi: 3 ila 5 gün içinde iyileşmeyi doğrulayın
Yeniden değerlendirme: İyileşme kötü ise veya enfeksiyon belirtileri varsa dikiş düşünülür
Büyük yırtıkların ve eşlik eden yaralanmaların yönetimi
Konjonktiva sütürü: 8-0 veya 9-0 poliglaktin 910 (emilebilir sütür)
Eşlik eden sklera yaralanması varsa: ameliyathanede sklera sütürü (7-0 ila 8-0 naylon sütür)
Genel anesteziyi düşünün: çocuklarda veya kanama ve ödem nedeniyle görmenin zor olduğu durumlarda
Açık yaralanma: acil ameliyata hazırlanın, baskı uygulamaktan kaçının ve koruyucu göz bandı takın
1 cm veya daha büyük laserasyonlar ya da kenarları belirgin şekilde ayrılmış olanlar sütür gerektirir.
Skleral laserasyon düşünülüyorsa, ameliyathanede (temiz ortam, iyi aydınlatma ve büyütmeli görüş) inceleme ve sütür zorunludur.
Göz içeriğinin (uvea gibi) dışarı çıktığı doğrulanırsa, aşağıdaki adımlar önceliklidir.
Göze çarptıktan sonra kızarıklık, kanama, sürekli yaşarma veya gözü açamama gibi belirtiler varsa, hızlıca göz doktoruna başvurulmalıdır. Çocuklarda tek göz körlüğünün en önemli nedeni travmadır ve dışarıdan hafif görünse bile göz küresinin içinde hasar olabilir. Özellikle göz küresi yumuşak hissediliyorsa, göz bebeğinin şekli bozuksa ya da gözün beyaz kısmında ciddi kanama varsa acil değerlendirme gerekir.
Bu, keskin bir cismin konjonktivayı doğrudan kesmesiyle oluşan mekanizmadır. Yaralanma yeri nettir ve yırtık genellikle düz ya da basit düzensiz bir şekil alır. Derinlik, cismin şekline, hızına ve açısına göre değişir; yüzeysel bir yırtıktan tam kat yaralanmaya (skleranın açığa çıkması veya delinmesi) kadar uzanabilir. Ağaç kıymıkları ve bitkiler gibi organik yabancı cisimlerde enfeksiyon riski yüksektir ve Bacillus gibi toprak bakterilerine bağlı endoftalmit açısından dikkat edilmelidir.
Göz küresine alınan darbe göz içi basıncını ani olarak yükseltir ve göz duvarının en ince, en zayıf bölgesinde yırtık veya rüptür oluşur. Künt travmanın özellikleri şunlardır:
Gözün iç köşesi (medial kantus) yakınındaki konjonktiva yırtıklarında eşlik eden kanalikül rüptürü düşünülmelidir. Kanalikül konjonktivanın hemen altında yer alır ve doğrudan ya da dolaylı çekilmeyle yırtılabilir. Özellikle alt kanalikül rüptürü sık görülür ve gözden kaçarsa kronik göz yaşarmasına (gözyaşının taşması) yol açabilir.
Spor branşlarına göre göz yaralanması görülme sıklığı ve yaralanma paternleri üzerine epidemiyolojik çalışmalar ilerlemektedir. Polikarbonat lensli koruyucu gözlük kullanımının zorunlu hale getirilmesinin sporla ilişkili göz yaralanmalarını büyük ölçüde azaltabileceğine dair raporlar artmaktadır. Spor kuruluşlarında ve okul sporlarında koruyucu gözlüğün yaygınlaştırılması gelecekteki bir sorundur.
Ön segment optik koherens tomografi (anterior segment OCT) kullanımı, konjonktiva ve skleranın katmanlı yapısını noninvaziv olarak değerlendirme olanağı sağlayabilir. Açık yaralanmaların dışlanması ve iyileşme sürecinin izlenmesinde kullanılması beklenmektedir.
Çocuklarda göz travması sonrası ambliyopi (görme gelişiminde yetersizlik) gelişme riski vardır. Yaralanma sonrası görme seyrinin uzun dönem takibi ve ambliyopi tedavisine (örneğin kapama tedavisi) başlamak için uygun zaman konusunda araştırmalar yapılmaktadır.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. PMID: 35983163. PMCID: PMC9379121. (PMC) 開放性眼球損傷の評価・管理・手術手技を包括的にレビュー。Seidel試験・眼圧測定の禁忌・前房評価・受傷後12〜24時間以内の早期閉鎖の重要性を解説しており、結膜裂傷の下に隠れた強膜裂傷・眼球破裂の除外と緊急手術判断の根拠として参照した。
Ohana O, Alabiad C. Ocular related sports injuries. J Craniofac Surg. 2021;32(4):1606-1611. PMID: 33741878. PMCID: PMC8192440. (PMC) 米国で年間4万件超のスポーツ関連眼外傷が発生し、その90%はポリカーボネート製保護眼鏡（通常眼鏡の20倍の保護効果）の着用で予防可能であることを報告。本記事におけるスポーツ眼外傷の予防と保護眼鏡推奨の根拠とした。
Chaudhary A, Carr EW, Bogan F, Liu JX, Hajrasouliha AR. An Analysis of Ocular Trauma Resulting From Pediatric Sports Injuries. Clin Ophthalmol. 2025;19:507-517. PMID: 39963522. PMCID: PMC11831506. (PMC) 小児スポーツ眼外傷1,290例の10年間レトロスペクティブ研究。野球（38.5%）・バスケットボール（16.9%）・サッカー（14.9%）が主要原因で、約90%が予防可能と結論。年齢別の受傷機転（年少児では野球、年長児ではサッカー・フットボール）の記述根拠とした。
Al-Battashy A, Al-Mujaini AS. Canalicular lacerations: Techniques used and timing to intervene. Oman J Ophthalmol. 2023;16(2):201-204. PMID: 37602159. PMCID: PMC10433052. (PMC) 涙小管裂傷は眼瞼裂傷の16〜20%に合併し、内眼角付近の結膜裂傷で見逃すと慢性流涙の原因となる。顕微鏡下縫合（gold standard）と早期修復の重要性を示しており、本記事の「内眼角付近の裂傷と涙小管断裂」の項の根拠とした。
Stahl A, Hosten N. Trauma to the Eye: Diffusion Restriction on MRI as a Surrogate Marker for Blindness. Tomography. 2023;9(1):413-419. PMID: 36828385. PMCID: PMC9968198. (PMC) 穿通性眼外傷後の視神経損傷をMRI拡散強調像で評価した症例報告。視診で完全評価が困難な開放性外傷における画像検査の補助的役割を示しており、本記事の「画像検査」の項および臨床写真（Figure 1a, CC BY 4.0）の引用元とした。
