Konjonktival yabancı cisim, yabancı bir cismin üst ve alt tarsal konjonktiva, bulber konjonktiva ve forniks konjonktivaya yapışması veya gömülmesi durumudur. Göz hastalıkları polikliniğine yeni başvuranların %4,4’ünü oluşturur ve bunların %75’i erkektir. Kornea yabancı cisminden farklı olarak, konjonktivanın ağrı duyusu görece daha azdır ve özellikle fornikste, büyük yabancı cisimler bile yalnızca hafif belirtilere yol açabilir.
Konjonktival yabancı cismin ortalama boyu 0,52 mm, genişliği 0,34 mm ve kalınlığı 0,25 mm’dir. Kalınlığı 0,5 mm’yi aşan yabancı cisimler çoğu zaman gözyaşıyla yukarı kalkar ve göz kırpma ile kendiliğinden çıkar.
| Yer | Oran |
|---|---|
| üst tarsal konjonktiva | 58% |
| forniks | 23% |
| bulber konjonktiva | 7% |
| Alt tarsal konjonktiva | 5% |
| Forniks konjonktiva | 4% |
Üst tarsal konjonktiva en sık görülür (58%) ve üst göz kapağı çevrilmezse gözden kaçabilir.
| Tür | Oran |
|---|---|
| Tahta talaşı, saman ve kabuk | 27% |
| Demir | 26% |
| kum ve çakıl taşları | 16% |
| kül ve kömür | 5% |
| ovma sabunu | 5% |
| yakıcı kıllar (zehirli tırtıllardan, kokonlardan ve deri değiştirme kalıntılarından) | 3% |
| yıldız biçimli kıllar (bitki yaprak ve saplarındaki kıllar) | 0.4% |
Bunların çoğu, odun parçaları, demir ve kum gibi inorganik ya da organik küçük yabancı cisimlerdir. Yakıcı kıllar %3 ile daha seyrektir, ancak kalırsa ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Yıldız biçimli kıllar (bitki yaprak ve saplarındaki kıllar) %0,4 ile en nadir olanlardır, ancak ophthalmia nodosa’ya neden olabilirler.
İlk ve en önemlisi gözü ovuşturmamaktır. Ovma, korneayı çizebilir ve yabancı cismi üst tarsal konjonktivaya veya fornikse kaydırabilir. Gözü temiz suyla yıkayın ya da nemli bir pamuklu çubukla nazikçe çıkarmayı deneyin. Çıkmazsa veya ağrı sürerse göz doktoruna başvurun. Zorlayarak çıkarmaya çalışmayın, çünkü korneaya zarar verebilir.
Başlıca hissedilen belirtiler göz ağrısı, yabancı cisim hissi ve göz yaşarmasıdır. Dikenli bir ot tohumu ya da kılçık saplanırsa ağrı şiddetli olabilir. Forniksin duyusu azaldığı için büyük bir yabancı cisim olsa bile şikayetler nispeten az olabilir.
Floresein boyamada kornea abrazyonu görülürse, çoğu kez karşı konjonktivada yabancı cisim vardır.
Yaygın konjonktival yabancı cisim belirtileri
Göz ağrısı ve yabancı cisim hissi: nesne girdikten hemen sonra ortaya çıkar. Şiddeti yabancı cismin boyutuna ve şekline bağlıdır.
Göz yaşarması: refleks yaşarma belirgindir, sık sık göz kırpma görülür.
Fornikste yabancı cisim: duyunun azalması nedeniyle büyük bir yabancı cisim bile görece az belirtiye yol açabilir.
Kornea abrazyonu: floresein boyamada çizgisel boyanma görülür. Karşı konjonktiva tarafında yabancı cisim vardır.
İğneli kılları düşündüren bulgular
Kornea doğrusal epitel sıyrıkları: Flüoressein ile çok sayıda ince doğrusal epitel sıyrığı saptanır.
Şiddetli göz ağrısı: Geriye dönük dikenleri olan iğneli kılların tahrişi nedeniyle sürekli, şiddetli ağrı sürer.
Yabancı cisim oluğu ve alt tarsal konjonktivada siyah kıllar: Yaklaşık 0,03 mm kalınlığında ve 0,5–1,5 mm uzunluğunda siyah kıllar görülür.
Yıkamayla düzelmez: İğneli kıllar su, asit veya alkali içinde çözünmez; bu nedenle gözü yıkamakla çıkarılamaz.
Zehirli tırtılların (チャドクガ・マッカレハ・ヒロヘリアオイラガ vb.) iğneli kılları, deri değiştirilen kabuklardan ve kozalardan da dökülebilir. Rüzgârla taşınabilir, çamaşırlara yapışabilir ya da bahçe ağaçları budanırken göze girebilir. Sadece 0,03 mm incelikte oldukları için girişleri fark edilmeyebilir.
Açık havada yapılan işlerde (tarım, ormancılık ve bahçecilik) tahta yongaları, saman ve bitki parçaları sıkça etrafa saçılır. Metal işlemede ve inşaatta demir talaşı ve metal parçalarına bağlı yaralanmalar yaygındır. Günlük yaşamda kum, küçük taşlar, kül ve kömür de göze kaçabilir. Peeling sabunu yüz yıkarken parçacıkların göze girmesine neden olabilir.
Zehirli tırtılların iğneli kılları göze aşağıdaki yollarla ulaşır.
Zehirli tırtıla doğrudan temas etmeden de, dökülen deri kalıntıları, kozalakları veya dışarıda asılı çamaşırlar aracılığıyla kıllar dolaylı olarak göze girebilir. Tırtılın bol olduğu mevsimde (ilkbahardan yaza) risk özellikle yüksektir.
Yıldızsı kıllar bitkilerden kaynaklanır (tırtıllardan değil, bitki yaprak ve gövdelerindeki kıllardır). Konjonktivaya girerse granülomatöz iltihap (ophthalmia nodosa) oluşturabilir. Sıklığı %0,4 ile düşüktür, ancak sadece yarık lamba mikroskobu ile saptamak zordur ve florescein boyaması gereklidir.
Sadece yarık lamba mikroskobisiyle, üst tarsal konjonktivaya saplanmış dikenli kılları ya da küçük, saydam parçacıkları fark etmek zordur. Atlanmaması için mutlaka florosein damlatılmalıdır. Floroseinle boyanan kornea abrazyonu izleri yabancı cisim varlığını düşündürür ve yabancı cisim çoğu zaman karşı tarafta olur.
Konjonktival yabancı cisimlerin %58’i üst tarsal konjonktivada bulunur. Üst göz kapağı eversiyonu yapılmadan bunların yarısından fazlası gözden kaçabilir. Tüm tarsal konjonktivayı ve üst forniksi görmek için üst göz kapağını ters çevirmek zorunlu bir işlemdir1. Tarsal konjonktiva altında uzun süre kalan yabancı cisimlerin konjonktival granülom ve marjinal keratite yol açabildiği bildirilmiştir2.
Konjonktival kesede bir dikenli kıl saptanırsa, vitröze girişini dışlamak için retina ve vitrözün ayrıntılı incelenmesi gerekir. Dikenli kıllar su, asit veya alkali içinde çözünmez; yüzeylerindeki geri dönük dikenler, dokuda tek yönde ilerlemelerini sağlar, bu nedenle vitröze ulaşmış olabilirler34.
Üst göz kapağı eversiyonu, üst göz kapağını ters çevirerek iç yüzünü görünür hale getirme işlemidir. Konjonktival yabancı cisimlerin %58’i üst tarsal konjonktivada bulunduğundan, bu işlem yapılmazsa gözden kaçabilir. Bu, göz hekimlerinin yaptığı standart bir muayene tekniğidir. Hastadan aşağı bakması istenir ve üst göz kapağının derisi dışa doğru çekilirken kapak ters çevrilir.
Konjonktival yabancı cisimlerin çoğu, sekiz kat katlanmış nemli pamuk köşesiyle silinerek topikal anestezi olmadan çıkarılabilir. Pamuk açıldığında yabancı cisim ortada kalır; bu nedenle hastaya gösterilebilir ve bilgilendirilmiş onam için kullanılabilir.
Demir tozu yabancı cisimlerde, topikal anesteziden sonra demiri yabancı cisim iğnesiyle çıkarın. Çöken pası yabancı cisim iğnesinin ucu ile kazıyın.
Yaygın yabancı cisimlerin çıkarılma yöntemi
Topikal anestezi: ilke olarak gerekmez.
Araç: nemli pamuk (sekiz kat katlanıp köşesi kullanılır).
İşlem: Yabancı cismi nemli pamuğun köşesiyle silerek çıkarın. Açılmış pamuk, bilgilendirilmiş onama destek olmak için hastaya gösterilebilir.
Demir tozu durumunda: Topikal anesteziden sonra yabancı cisim iğnesiyle çıkarın. Pası iğnenin ucu ile kazıyın.
Batıcı kılların çıkarılma yöntemi
Topikal anestezi: zorunlu.
Araç: dişsiz penset.
İşlem: Açığa çıkan kökü tutup nazikçe çekin.
Türüne göre notlar: Makkareha kolayca çıkarılır. Hiroheria Oiraga’nın kancalı dikenleri sivridir ve kolay kırılır; bu nedenle yabancı cisim iğnesiyle kesi yapılırken kazınarak çıkarılır. Bulber konjonktiva altındaki zehirli kılların göz içine girme riski vardır, bu yüzden tamamen çıkarılmaları gerekir.
| Zehirli tırtıl türü | Kancalı dikenlerin özellikleri | Çıkarma zorluğu | Yöntem |
|---|---|---|---|
| Makkareha | Kısa, ucu künt | Kolay | Kancasız pensetle çekip çıkarma |
| Hiroheria Oiraga | Keskin, ucu sivri | Zor (kolay kırılır) | Yabancı cisim iğnesiyle kesi yaparken kazıyarak çıkarma |
| Bulber konjonktiva altında bulunuyorsa | — | Zor | Göz içine girme riski vardır. Tam çıkarılması zorunludur |
Göz damlası ile anestezi sonrası hastadan aşağı bakmasını isteyin; ardından üst kapağı çevirip kapağa hafifçe bastırın, böylece yabancı cismin bir kısmı görünür. Çim başağı gibi dikenli yabancı cisimler, görünen ucundan dişsiz pensetle tutulmalı ve dikenlere karşı gelmeden, girdikleri yönde çıkarılmalıdır.
Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra tüm olgularda göz kapağı çevrilmeli, florosein ve kalan konjonktival yabancı cisimler yıkanarak uzaklaştırılmalı ve antibiyotikli göz merhemi uygulanmalıdır. Yabancı cisim çıkarılırken kesi yapıldıysa, kontrole gelmesi söylenmeli ve antibiyotikli göz damlası (günde 3 kez) ile antibiyotikli göz merhemi (yatmadan önce) reçete edilmelidir.
Kancalı yapı nedeniyle zehirli kıllar dokular içinde tek yönde ilerler. Konjonktivadan skleraya ve ardından vitröze doğru hareket ederler; vitröze ulaştıklarında birkaç yıl içinde ağır üveite neden olabilirler. Zehirli kıllar konjonktival kesede bulunursa, retina-vitröz incelemesi ve tam çıkarılması gerekir.
Bir yabancı cisim göze girdiğinde, ağrı şiddetli yaşarmaya ve kırpışmaya yol açar. Kalınlığı 0,5 mm veya daha fazla olan yabancı cisimler gözyaşıyla yukarı kaldırılır ve kırpışma ile dışarı atılır. Gözü ovalamak, büyük bir yabancı cismin fornikse yer değiştirmesine neden olabilir.
Kornea yüzeyinde kalan yabancı cisimler arasında yüzeyi pürüzlü olanlar tarsal konjonktivaya geçer ve orada sabitlenir. Yuvarlak yabancı cisimler ise tarsal konjonktiva ile göz küresi arasındaki yabancı cisim oluğuna yerleşir. Bu da üst tarsal konjonktivada %58 ve yabancı cisim oluğunda %23’lük dağılımı açıklar.
Zehirli kılların özel özellikleri üç noktada özetlenebilir.
Bu tek yönlü ilerleme mekanizması, başlangıçta konjonktivada bulunan zehirli kılların yıllar sonra vitrözde bulunmasını açıklayan klinik seyri açıklar3. Son yıllarda, meşe processionary tırtılının (oak processionary caterpillar) zehirli kıllarının neden olduğu göz hasarının klinik seyrini en fazla 1 yıl izleyen bir gözlemsel çalışma da bildirilmiştir6.
Yıldız şeklindeki kıllar (ince bitki kılları) konjonktivaya saplandığında, yabancı cismin etrafında granülom oluşur (ophthalmia nodosa). Granülom kornea, iris ve vitreusa kadar uzanabilir ve kronik inflamasyon sürebilir. Şeffaf ve çok küçük oldukları için yalnızca yarık lamba mikroskobuyla saptanmaları zordur; tanı için floresan boyama gereklidir.
Dünyanın çeşitli yerlerinden tırtıl kaynaklı ophthalmia olgularına ait vaka bildirimleri birikmiştir, ancak sistematik tedavi kılavuzları ve kanıta dayalı prognoz verileri hâlâ sınırlıdır. Vitreusta kalan veya onun içinde hareket eden yakıcı kıllar için vitrektominin endikasyonları ve zamanlaması üzerine araştırmalar sürmektedir.
Ophthalmia nodosa’nın şiddet sınıflandırmasının (konjonktival, korneal, üveal ve panoftalmik tipler) standardizasyonu uluslararası düzeyde tartışılmaktadır. Özellikle kornea ve ön kamaradaki yıldız şeklindeki kılların cerrahi yönetimine ilişkin endikasyonlar ve yöntemler konusunda uzlaşıya ihtiyaç vardır.
Günümüzde üst göz kapağı eversiyonu, yabancı cisim tanısı için standart işlemdir; ancak beceri gerektirir ve hasta için rahatsız edici olabilir. Ön segment OCT kullanarak üst tarsal konjonktivayı temassız görüntüleme yöntemi araştırılmaktadır.
Stevens S. Ophthalmic practice. Community Eye Health. 2005;18(55):109-110. PMID: 17491771. PMCID: PMC1705681. ↩
Babu K, Maralihalli REY. Insect wing tarsal foreign body causing conjunctival granuloma and marginal keratitis. Indian J Ophthalmol. 2009;57(6):473-474. PMID: 19861755. PMCID: PMC2812772. ↩
Ascher KW. Mechanism of locomotion observed on caterpillar hairs. Br J Ophthalmol. 1968;52(2):210. PMID: 5300404. PMCID: PMC506555. ↩ ↩2
Joshi D. Ophthalmia nodosa with intraocular caterpillar setae. Med J Armed Forces India. 2011;67(2):167-168. PMID: 27365792. PMCID: PMC4920753. ↩ ↩2
Al Somali AI, Otaif W, Afifi TM, et al. Ophthalmia nodosa secondary to multiple intraocular caterpillar hairs in a 2-year-old girl. Saudi J Ophthalmol. 2021;34(3):230-232. PMID: 34085024. PMCID: PMC8081091. ↩
Leclaire MD, Vietmeier FE, Treder M, Eter N, Baydoun L. Ocular involvement of oak processionary caterpillar hairs: Clinical outcome up to one year. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;263:771-779. PMID: 39532718. PMCID: PMC11953161. ↩
