Konjonktiva prolapsusu (Conjunctival Prolapse), bulber konjonktiva veya forniks konjonktivasının normal konumundan ayrılıp göz kapağı kenarının dışına çıkmasıdır.
Normalde bulber konjonktiva Tenon kapsülü ve sklera yüzeyine gevşekçe tutunur ve göz kapakları arasındaki yarık içinde kalır. Bu tutunma herhangi bir nedenle bozulur ya da konjonktiva dokusu gevşek veya fazla hale gelirse, göz kapağı kenarını aşarak dışarı çıkabilir.
Başlangıç şekline göre kabaca akut ve kronik tip olarak ayrılır. Akut tip, göz travması veya ameliyat sonrasında ortaya çıkar ve konjonktiva aniden prolabe olur. Kronik tip ise yaşa bağlı konjonktival gevşeklik belirgin şekilde ilerlediğinde (konjonktivoşalazisin ağır bir formu) gelişir ve giderek kötüleşir.
Bu nispeten nadir bir durumdur, ancak göz travması sonrası acil bakımda veya ameliyat sonrası takipte karşımıza çıkabilir. Erken ve doğru tanı ile nedenin değerlendirilmesi, yönetimin anahtarıdır.
QKonjonktival prolapsus ile konjonktival ödem (kemozis) arasındaki fark nedir?
A
Konjonktival ödem (kemozis), alerjik reaksiyon, enfeksiyon, travma veya başka nedenlerle konjonktiva dokusu içinde sıvı birikmesi sonucu konjonktivanın yarı saydam, yumuşak bir şişlik halinde kabarmasıdır. Özelliği, üzerine basılınca çökmesidir. Buna karşılık konjonktival prolapsus, konjonktiva dokusunun kendisinin göz kapağı kenarının dışına fiziksel olarak çıkmasıdır ve daha sert hissedilir. Ağır kemozis kötüleşerek konjonktival prolapsusa ilerleyebilir. İkisini ayırt etmek için konjonktivanın saydamlığı, basmakla şekil değiştirip değiştirmediği ve prolabe dokunun hareketliliği değerlendirilir.
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Polen alerjisine bağlı kemozisin klinik görünümü; bulbar konjonktiva alt göz kapağı kenarının ötesine yarı saydam şekilde kabarır ve göz kapağının dışına taşar. Metnin ‘2. Ana belirtiler ve sınıflandırma’ bölümünde anlatılan konjonktival ödem (kemozis) ve konjonktival prolapsusa karşılık gelir.
Hafif: Konjonktiva göz kapağı kenarını hafifçe aşar. Kendiliğinden yerine dönebilir veya hafif basıyla geri yerleştirilebilir.
Orta: Konjonktiva belirgin şekilde göz kapağı dışına çıkar. Elle geri yerleştirilebilir, ancak tekrar çıkmaya eğilimlidir.
Ağır: Büyük miktarda konjonktiva dışarı çıkar ve açıkta kalan konjonktiva kuruma ve nekroz riski taşır. Cerrahi olarak yerine yerleştirilmesi gerekir.
QGözümden beyaz, zar gibi bir şey çıkıyor. Ne yapmalıyım?
A
Bu, konjonktiva prolapsusu olabilir. Temiz ellerle içeri itmeye çalışmayın; en kısa sürede bir göz doktoruna görünmek önemlidir. Özellikle bir yaralanmadan sonra olduysa, göz küresinde delinme (gözün içine penetrasyon) olabilir; bu nedenle acil değerlendirme gerekir. Muayeneye kadar konjonktivayı kurutmamak için temiz, nemli gazlı bezle hafifçe örtmek yeterlidir.
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
Flöresein boyama altında yarık lamba görüntüsünde, fazla konjonktival kıvrımlar alt limbus boyunca yeşil floresans olarak görülür. Bu, “3. Epidemiyoloji ve nedenler” bölümünde ele alınan ağır konjonktivochalasis ile uyumludur.
Kesin prevalans ve insidans verileri sınırlıdır. Oküloplasti cerrahisi ve acil oftalmoloji alanlarında nispeten nadir bir durum olarak bildirilmiştir.
Travma sonrası konjonktiva prolapsusu delici göz yaralanmaları ve künt göz yaralanmalarının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Göz küresi rüptüründe bulber konjonktiva yırtılabilir ve konjonktiva göz içeriğiyle birlikte dışarı çıkabilir. Patlama, trafik kazası ve spor yaralanması gibi yüksek enerjili travmalardan sonra sık görülür.
Ameliyat sonrası konjonktiva prolapsusu aşağıdaki ameliyatlardan sonra gelişebilir.
Şaşılık ameliyatı (konjonktival kesi veya sütür yerinin ayrılması)
Pterjiyum ameliyatı (geniş konjonktiva eksizyonu sonrası doku eksikliği)
Glokom filtrasyon ameliyatı (bleb çevresindeki konjonktivanın gevşemesi ve kırılganlaşması)
Orbit ameliyatı veya enükleasyon sonrası (orbital dokulardaki değişikliklere bağlı olarak)
Şiddetli konjonktivochalasis: Yaşla birlikte konjonktiva dokusu ile Tenon kapsülü arasındaki tutunma gevşer, aşırı konjonktiva kıvrımları oluşur; ağır olgularda göz kapağının dışına sarkma olabilir. İleri yaş, kuru göz ve kronik göz kapağı irritasyonu (uykuda göz ovuşturma gibi) risk faktörleridir.
Tiroid göz hastalığı (Graves oftalmopatisi) ve proptozise yol açan diğer hastalıklar, artan orbital basınç ve göz küresinin öne yer değiştirmesi nedeniyle konjonktivayı göz kapağının dışına itebilir. Bu durumda chemosis ve konjonktival prolapsus sıklıkla birlikte görülür.
Konjonktiva dokusunun göz kapağı kenarının dışına çıkıp çıkmadığını görsel muayene ile doğrulayın. Muayenede şunları değerlendirin:
Sarkmış konjonktivanın miktarı ve yeri (üst, alt veya çevresel)
Konjonktivanın rengi (kızarıklık, nekroz veya kuruluk olup olmadığı)
Göz kapağı ile ilişkisi (sıkışıp sıkışmadığı)
Perforasyon varlığı (travma sonrası en öncelikli): göz içi basıncında düşüklük, iris prolapsusu ve vitreus prolapsusunu kontrol edin.
Altta yatan nedenin değerlendirilmesi: travma öyküsü, ameliyat öyküsü, tiroid hastalığı ve konjonktival gevşeklik öyküsü.
Florosein boyaması, açıkta kalan konjonktiva ve korneadaki epitel hasarının derecesini değerlendirmek için kullanılır. Yarık lamba mikroskobu ile ön segmentin ayrıntılı değerlendirilmesi esastır.
Elle yerine koyma: Konjonktivayı temiz bir pamuklu çubuk veya nemlendirilmiş steril pamuklu çubukla nazikçe yerine yerleştirin.
Basınçlı bandaj (patching): Yerine koyma işleminden sonra, yeniden prolapsusu önlemek için göze basınçlı bandaj uygulanır. Genellikle 24 ila 48 saat takılır.
Göz damlaları: Enfeksiyonu önlemek için antibiyotikli göz damlaları, iltihap ve ödemi azaltmak için steroidli göz damlaları ve açıkta kalan konjonktiva ile korneanın kurumasını önlemek için yapay gözyaşları birlikte kullanılır.
Cerrahi tedavi (ağır veya tekrarlayan)
Konjonktiva eksizyonu ve sütürasyonu: Fazla konjonktiva çıkarılır ve kesilen kenarlar dikilerek yerine yerleştirilir.
Konjonktival fiksasyon (conjunctival pexy): Konjonktiva, yeniden prolapsusu önlemek için skleraya dikilir.
Tenon kapsülü onarımı: Tenon kapsülü belirgin şekilde zayıflamışsa, aynı anda onarım yapılır.
Altta yatan hastalığın cerrahisi: Tiroid göz hastalığında orbital dekompresyon yapılır; şiddetli konjonktivochalasis olgularında ise konjonktivochalasis cerrahisi (konjonktiva eksizyonu ve konjonktival fiksasyon) uygulanır.
Levofloksasin göz damlası %0,5 (Cravit®): Günde 4 kez (enfeksiyon önleme)
Fluorometolon göz damlası %0,1 (Furumetoron®): günde 3–4 kez (iltihabı azaltmak için)
Sodyum hiyalüronat göz damlası %0,1 (Hiarain®): gerektiğinde (kuruluğu önlemek için)
Baskılı bandaj genellikle 24–48 saat tutulur ve ardından yeniden değerlendirilir. Hafif olgularda, baskılı bandaj çıkarıldıktan sonra kendiliğinden yerine dönme korunabilir.
Travma sonrası konjonktival prolapsusun acil tedavisi
Prolaps yapmış konjonktivada kuruluk ve nekroz bulguları vardır
Altta yatan hastalığın (tiroid göz hastalığı ve konjonktivoşalazis) kesin tedavisi gerekir
QKonjonktival prolaps kendi kendine düzelir mi?
A
Hafif olgularda, elle yerine koyma, basınçlı pansuman ve göz damlaları spontan düzelmenin sürmesini sağlayabilir. Ancak orta dereceden daha ağır ya da tekrarlayan olgularda yalnızca konservatif tedavi yeterli olmaz ve cerrahi tedavi (konjonktiva rezeksiyonu ve sütürasyonu ya da konjonktival fiksasyon) gerekir. Eğer nedeni tiroid göz hastalığı veya ağır konjonktivoşalazis ise, altta yatan hastalığın tedavisi temel çözümdür. Her durumda, erken göz hekimi başvurusu önemlidir.
Bulber konjonktiva, göz yüzeyini (kornea limbusundan fornix’e kadar) örten ince bir mukozal dokudur ve derin tabakası Tenon kapsülü (oküler fasya) aracılığıyla skleraya gevşekçe tutunur. Fornix’te palpebral konjonktivaya geçer ve göz kapaklarının iç yüzünü döşer. Normalde palpebral fissür içinde kalır ve göz kapağı kenarının dışına çıkmaz.
Travma veya cerrahi sonrası：
Göz travması veya cerrahi manipülasyon konjonktivanın sürekliliğini bozduğunda, Tenon kapsülü ve sklera yüzeyi ile olan bağlantı kaybolur. Göz kapaklarının açılıp kapanma hareketleri ve göz hareketleri konjonktiva kenarını göz kapağının dışına çeker ve prolapsa neden olur. Özellikle delici travma sonrası, göz içi basıncındaki ani değişiklikler konjonktiva ve Tenon kapsülündeki yırtığı artırır.
Orbital basınç artışı：
Tiroid göz hastalığında orbital yağ ve ekstraoküler kaslarda ödem ve fibrozis, ya da orbital tümöre bağlı orbital basınç artışı göz küresini öne iter. Bu öne yer değiştirme ile göz kapakları gözü artık tamamen örtemez ve konjonktiva göz kapağı kenarından dışarı çıkar.
Yaşa bağlı konjonktival gevşeklik：
Yaşla birlikte Tenon kapsülü ve konjonktival stroma içindeki kolajen ve elastin dejenerasyona uğrar, konjonktiva ile Tenon kapsülü arasındaki tutunma gevşer. Fazla konjonktival doku (gevşek, redundant bir kıvrım) oluşur ve yerçekimi ile göz kapaklarının mekanik basıncı nedeniyle göz kapağının dışına prolabe olur. Uyku sırasında göz kapaklarının sürtünmesinin bu süreci hızlandırdığı düşünülmektedir.
Tenon kapsülünün zayıflaması：
Konjonktivanın ana destek yapısı olan Tenon kapsülü, cerrahi, inflamasyon veya yaşlanma nedeniyle zayıflarsa, konjonktivayı normal konumunda tutamaz. Glokom filtrasyon cerrahisinden sonra olduğu gibi Tenon kapsülünün geniş diseksiyon yapıldığı olgularda, ameliyat sonrası konjonktival gevşeklik ve prolaps riski artar.
Prolabe olan konjonktiva doğrudan havaya maruz kalır ve kuruluk ile epitel hasarı oluşur. Göz kapaklarının mekanik irritasyonu (sıkışma) tekrar ederse, kızarıklık ve şişlik artar. Uzun süre tedavi edilmezse prolabe konjonktiva nekroza gidebilir ve geri dönüşsüz doku hasarı oluşabilir; bu nedenle erken müdahale gerekir.
7. En yeni araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler
Konjonktival gevşeklik için cerrahi yöntemlerin karşılaştırılması:
Şiddetli konjonktival gevşeklik için konjonktival koterizasyon (termal koagülasyon), konjonktival eksizyon ve sütür, ayrıca konjonktival fiksasyon (Tenon kapsülü fiksasyonu dahil) yöntemlerinin karşılaştırıldığı bildirilmiştir. Meller & Tseng’in literatür derlemesinde, fazla kollajen lif üretimi ve konjonktival epitelde artmış metaloproteinaz aktivitesinin konjonktival gevşekliğin patofizyolojisinde rol oynayabileceği öne sürülmüştür1).
Şiddetli chemosis için kompresyon sütürü:
Tiroid göz hastalığı veya orbita cerrahisi sonrası gelişen şiddetli chemosis ve konjonktival prolapsus için geçici tarsorafi veya göz kapaklarına konjonktival sütür uygulanmasının etkili olduğu bildirilmiştir. Gözyaşı miktarı ve göz kapağı fonksiyonu üzerindeki etkiler dahil uzun dönem sonuçların değerlendirilmesi halen bir sorundur2).
Orbital dekompresyon sonrası konjonktiva yönetimi:
Tiroid göz hastalığında orbital dekompresyon sonrası konjonktival gevşeklik ve prolapsusu önlemek için ameliyat sırasında konjonktivayı sabitleme teknikleri bildirilmiştir. Standart bir korunma protokolünün oluşturulması gelecekteki bir görevdir.
Standart sınıflandırma ve tedavi algoritmalarının oluşturulması:
Konjonktival prolaps için birleşik bir şiddet sınıflandırması ve tedavi algoritması henüz oluşturulmamıştır. Oküloplastik cerrahi alanında çok merkezli işbirlikçi araştırmalarla standardizasyon gereklidir.
Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
