Der Bindehautprolaps (Conjunctival Prolapse) ist ein Zustand, bei dem sich die bulbäre Bindehaut oder die Bindehaut des Fornix aus ihrer normalen Position verlagert und über den Lidrand hinaustritt.
Normalerweise ist die bulbäre Bindehaut locker mit der Tenon-Kapsel und der Oberfläche der Sklera verbunden und bleibt innerhalb der Lidspalte. Wenn diese Verbindung aus irgendeinem Grund gestört ist oder das Bindehautgewebe schlaff oder vermehrt ist, kann es über den Lidrand hinaustreten.
Je nach Beginn wird grob zwischen einer akuten und einer chronischen Form unterschieden. Die akute Form tritt nach einem Augenverletzung oder einer Operation auf, und die Bindehaut prolabiert plötzlich. Die chronische Form entsteht, wenn sich eine altersbedingte Bindehauterschlaffung stark verschlimmert (eine schwere Form der Konjunktivochalasis) und sich allmählich verschlechtert.
Es handelt sich um eine relativ seltene Erkrankung, die jedoch in der Notfallversorgung nach Augenverletzungen oder bei der postoperativen Nachsorge vorkommen kann. Eine frühe, genaue Diagnose und die Abklärung der Ursache sind der Schlüssel zur Behandlung.
QWorin unterscheidet sich ein Bindehautprolaps von einem Bindehautödem (Chemosis)?
A
Ein Bindehautödem (Chemosis) ist eine Flüssigkeitsansammlung im Bindehautgewebe infolge einer allergischen Reaktion, einer Infektion, eines Traumas oder anderer Ursachen, wodurch die Bindehaut als durchscheinende, weiche Schwellung aufquillt. Typisch ist, dass sie sich bei Druck eindrücken lässt. Ein Bindehautprolaps dagegen ist das physische Hervortreten des Bindehautgewebes selbst über den Lidrand hinaus und fühlt sich fester an. Eine schwere Chemosis kann sich verschlimmern und zu einem Bindehautprolaps fortschreiten. Zur Unterscheidung beurteilt man die Transparenz der Bindehaut, ob sie sich durch Druck verformen lässt, und die Beweglichkeit des prolabierten Gewebes.
Bindehautödem (Chemosis) durch Pollenallergie: die bulbäre Bindehaut wölbt sich vom Rand des unteren Augenlids vor und prolabiert
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Klinisches Bild einer durch Pollenallergie bedingten Chemosis, bei der sich die bulbäre Bindehaut durchsichtig über den Rand des unteren Augenlids wölbt und aus dem Lid hervortritt. Entspricht dem im Abschnitt ‘2. Hauptsymptome und Einteilung’ beschriebenen Bindehautödem (Chemosis) und Bindehautprolaps.
Leicht: Die Bindehaut tritt leicht über den Lidrand hinaus. Sie kann sich spontan zurückziehen oder mit sanftem Druck zurückgeschoben werden.
Mäßig: Die Bindehaut tritt deutlich außerhalb des Lids vor. Sie kann manuell zurückverlagert werden, tritt aber leicht wieder vor.
Schwer: Ein großer Teil der Bindehaut tritt vor, und die freiliegende Bindehaut ist gefährdet auszutrocknen und zu nekrotisieren. Eine operative Repositionierung ist notwendig.
QAus meinem Auge kommt etwas Weißes, wie eine Membran. Was soll ich tun?
A
Es könnte sich um einen Bindehautprolaps handeln. Versuchen Sie nicht, ihn mit sauberen Händen zurückzuschieben; wichtig ist, so schnell wie möglich einen Augenarzt aufzusuchen. Besonders wenn es nach einer Verletzung aufgetreten ist, kann eine Augapfelperforation (Eindringen ins Auge) vorliegen, daher ist eine dringende Abklärung nötig. Bis zur Untersuchung decken Sie die Bindehaut nur leicht mit sauberer, feuchter Gaze ab, damit sie nicht austrocknet.
Spaltlampenbild unter Fluorescein-Färbung: überschüssige Bindehautfalten bei Conjunctivochalasis
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
In einem Spaltlampenbild unter Fluorescein-Färbung erscheinen überschüssige Bindehautfalten als grüne Fluoreszenz entlang des unteren Limbus. Dies entspricht der schweren Conjunctivochalasis, die im Abschnitt “3. Epidemiologie und Ursachen” behandelt wird.
Daten zur genauen Prävalenz und Inzidenz sind begrenzt. Es wurde als relativ seltene Erkrankung in der okuloplastischen Chirurgie und der Notfallophthalmologie beschrieben.
Posttraumatischer Bindehautprolaps kann als Komplikation penetrierender Augenverletzungen und stumpfer Augenverletzungen auftreten. Bei einer Ruptur des Augapfels kann die Bulbärbindehaut einreißen, und die Bindehaut kann zusammen mit dem Augeninhalt prolapsieren. Häufig wird dies nach Hochenergie-Trauma wie Explosionen, Verkehrsunfällen und Sportverletzungen gesehen.
Postoperativer Bindehautprolaps kann nach den folgenden Operationen auftreten.
Strabismuschirurgie (Aufgehen der Bindehautschnitt- oder Nahtstelle)
Pterygiumchirurgie (Gewebemangel nach ausgedehnter Bindehautexzision)
Filtrierende Glaukomchirurgie (Lockerung und Fragilität der Bindehaut um die Filterblase)
Nach Orbitaloperation oder Enukleation (durch Veränderungen des Orbitalgewebes)
Schwere Konjunktivochalasis: Mit zunehmendem Alter lockert sich die Verbindung zwischen Bindehautgewebe und Tenonscher Kapsel, wodurch sich überschüssige Bindehautfalten bilden; in schweren Fällen kann es zu einem Vorfall über den Lidrand kommen. Risikofaktoren sind höheres Alter, trockene Augen und chronische Lidreizung (z. B. Reiben im Schlaf).
Schilddrüsenaugenerkrankung (Morbus-Basedow-Orbitopathie) und andere Erkrankungen, die eine Proptosis verursachen, können die Bindehaut durch erhöhten Orbitaldruck und Vorverlagerung des Augapfels nach außen über das Lid drücken. Dabei treten häufig Chemosis und Bindehautvorfall zusammen auf.
Durch Inspektion prüfen, ob Bindehautgewebe über den Lidrand vorgefallen ist. Bei der Untersuchung Folgendes beurteilen:
Menge und Lage der vorgefallenen Bindehaut (oben, unten oder zirkulär)
Farbe der Bindehaut (ob Rötung, Nekrose oder Trockenheit vorliegt)
Beziehung zum Lid (ob sie eingeklemmt ist)
Vorliegen einer Perforation (nach einem Trauma höchste Priorität): verminderten Augeninnendruck, Irisvorfall und Glaskörpervorfall prüfen.
Abklärung der zugrunde liegenden Ursache: Anamnese von Trauma, Operation, Schilddrüsenerkrankung und Konjunktivallaxität.
Mit Fluoreszein-Färbung wird das Ausmaß der epithelialen Schädigung an exponierter Bindehaut und Hornhaut beurteilt. Die detaillierte Untersuchung des vorderen Augenabschnitts mit der Spaltlampe ist die Grundlage.
Manuelle Reposition: Die Bindehaut mit einem sauberen Wattestäbchen oder einem angefeuchteten sterilen Wattestäbchen vorsichtig zurück in ihre Position bringen.
Druckverband (Patching): Nach der Reposition wird ein Druckverband am Auge angelegt, um ein erneutes Vorfallen zu verhindern. Er wird üblicherweise 24 bis 48 Stunden getragen.
Augentropfen: Eine Kombination aus antibiotischen Augentropfen (Infektionsprophylaxe), steroidhaltigen Augentropfen (Reduktion von Entzündung und Schwellung) und künstlichen Tränen (Schutz vor Austrocknung der exponierten Bindehaut und Hornhaut) wird verwendet.
Operative Behandlung (schwer oder rezidivierend)
Exzision und Naht der Bindehaut: Überschüssige Bindehaut wird entfernt und die Schnittkanten werden zur Reposition vernäht.
Bindehautfixation (conjunctival pexy): Die Bindehaut wird an der Sklera vernäht, um ein erneutes Vorfallen zu verhindern.
Reparatur der Tenon-Kapsel: Wenn die Tenon-Kapsel deutlich geschwächt ist, wird sie gleichzeitig repariert.
Operation der Grunderkrankung: Bei endokriner Orbitopathie wird eine Orbitadekompression durchgeführt, und bei schwerer Konjunktivochalasis wird eine Konjunktivochalasis-Operation (Bindehautexzision und Bindehautfixation) durchgeführt.
Fluorometholon-Augentropfen 0,1 % (Furumetoron®): 3- bis 4-mal täglich (zur Entzündungshemmung)
Natriumhyaluronat-Augentropfen 0,1 % (Hiarain®): bei Bedarf (zum Schutz vor Austrocknung)
Ein Druckverband wird in der Regel 24 bis 48 Stunden belassen und dann erneut beurteilt. Bei leichten Fällen kann die spontane Reposition nach Entfernen des Druckverbands erhalten bleiben.
Notfallbehandlung des posttraumatischen Konjunktivalprolapses
Perforation ausschließen (oberste Priorität): Die Perforation anhand von Augeninnendruck, Befunden des vorderen Augenabschnitts und des Augenhintergrunds beurteilen.
Bei vorhandener Perforation: den Verschluss des Augapfels vorrangig durchführen und mit systemischen Antibiotika beginnen.
Wenn keine Perforation vorliegt: die nekrotische Konjunktiva entfernen, den gesunden Anteil vernähen und wieder einbringen.
Postoperative Versorgung: antibiotische Augentropfen und Augensalbe (z. B. Ofloxacin-Augensalbe) verwenden.
Eine chirurgische Behandlung in den folgenden Fällen erwägen.
So viel Konjunktivalprolaps, dass eine manuelle Reposition schwierig ist
Wiederholter Prolaps nach konservativer Behandlung
Die vorgefallene Bindehaut zeigt Anzeichen von Austrocknung und Nekrose
Eine ursächliche Behandlung der Grunderkrankung (Schilddrüsen-Augenkrankheit und Konjunktivochalasis) ist notwendig
QGeht ein Konjunktivaprolaps von selbst zurück?
A
Bei leichten Fällen kann eine manuelle Reposition, ein Druckverband und Augentropfen die spontane Reposition manchmal aufrechterhalten. Bei mittelgradigen oder schwereren Fällen oder bei wiederholtem Auftreten reicht eine konservative Behandlung allein jedoch nicht aus; eine operative Behandlung (Resektion und Naht der Bindehaut oder Bindehautfixation) ist erforderlich. Wenn die Ursache eine Schilddrüsen-Augenkrankheit oder eine schwere Konjunktivochalasis ist, ist die Behandlung der Grunderkrankung die eigentliche Lösung. In jedem Fall ist eine frühe augenärztliche Vorstellung wichtig.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Die Bulbarkonjunktiva ist ein dünnes Schleimhautgewebe, das die Augenoberfläche (vom Limbus bis zum Fornix) bedeckt, und ihre tiefe Schicht ist über die Tenon-Kapsel (Augenfaszie) locker an der Sklera befestigt. Im Fornix geht sie in die Lidbindehaut über und kleidet die Lider aus. Normalerweise bleibt sie innerhalb der Lidspalte und prolapsiert nicht über den Lidrand hinaus.
Nach Trauma oder Operation：
Wenn ein Augentrauma oder ein operativer Eingriff die Kontinuität der Bindehaut unterbricht, geht die Haftung an der Tenon-Kapsel und der Skleraloberfläche verloren. Durch Lidbewegungen und Augenbewegungen wird der Bindehautrand nach außen über das Lid gezogen, wodurch es zum Prolaps kommt. Besonders nach perforierendem Trauma fördern plötzliche Veränderungen des Augeninnendrucks das Einreißen von Bindehaut und Tenon-Kapsel.
Erhöhter Orbitaldruck：
Ödem und Fibrose des orbitalen Fetts und der äußeren Augenmuskeln bei Schilddrüsen-Augenkrankheit oder ein erhöhter Orbitaldruck durch einen Orbitaltumor drücken den Augapfel nach vorne. Durch diese Vorverlagerung können die Lider das Auge nicht mehr vollständig bedecken, und die Bindehaut tritt am Lidrand hervor.
Altersbedingte Bindehautlaxität：
Mit zunehmendem Alter degenerieren Kollagen und Elastin in der Tenon-Kapsel und im Bindehautstroma, wodurch die Haftung zwischen Bindehaut und Tenon-Kapsel lockerer wird. Überschüssiges Bindehautgewebe (eine schlaffe, redundante Falte) bildet sich und tritt durch Schwerkraft und den mechanischen Druck der Lider nach außen. Reibung der Lider im Schlaf soll diesen Prozess beschleunigen.
Schwächung der Tenon-Kapsel：
Wenn die Tenon-Kapsel, die wichtigste Stützstruktur der Bindehaut, durch Operation, Entzündung oder Alterung geschwächt wird, kann sie die Bindehaut nicht mehr in ihrer normalen Position halten. In Fällen, in denen eine ausgedehnte Präparation der Tenon-Kapsel vorgenommen wurde, etwa nach einer filtrierenden Glaukomoperation, steigt das Risiko einer postoperativen Bindehautlaxität und eines Prolaps.
Die vorgefallene Bindehaut ist direkt der Luft ausgesetzt, wodurch Trockenheit und Epithelverletzungen entstehen. Wenn die mechanische Reizung durch die Lider (Einklemmen) wiederholt auftritt, verschlimmern sich Rötung und Schwellung. Wird dies lange unbehandelt gelassen, kann die vorgefallene Bindehaut nekrotisch werden und zu einer irreversiblen Gewebeschädigung führen, weshalb eine frühzeitige Behandlung erforderlich ist.
Vergleich von Operationsverfahren bei konjunktivaler Laxität:
Für schwere konjunktivale Laxität wurden Vergleiche zwischen konjunktivaler Kauterisation (thermische Koagulation), konjunktivaler Exzision und Naht sowie konjunktivaler Fixation (einschließlich Tenon-Kapsel-Fixation) berichtet. In der Literaturübersicht von Meller & Tseng wurde vorgeschlagen, dass eine übermäßige Bildung von Kollagenfasern und eine erhöhte Metalloproteinase-Aktivität im konjunktivalen Epithel an der Pathophysiologie der konjunktivalen Laxität beteiligt sein könnten1).
Kompressionsnaht bei schwerem Chemosis:
Bei schwerem Chemosis und konjunktivalem Prolaps nach endokriner Orbitopathie oder Orbitaoperationen wurde berichtet, dass eine vorübergehende Tarsorrhaphie oder konjunktivale Naht an den Lidern wirksam sein kann. Die Bewertung der Langzeitergebnisse, einschließlich der Auswirkungen auf Tränenmenge und Lidfunktion, bleibt eine Aufgabe2).
Konjunktivale Versorgung nach Orbita-Dekompression:
Nach einer Orbita-Dekompression bei endokriner Orbitopathie wurden Techniken zur intraoperativen Fixierung der Bindehaut berichtet, um eine konjunktivale Laxität und einen Prolaps zu verhindern. Die Festlegung eines standardisierten Präventionsprotokolls bleibt eine zukünftige Aufgabe.
Festlegung einer Standardklassifikation und von Therapiealgorithmen:
Eine einheitliche Schweregradklassifikation und ein Behandlungsalgorithmus für den konjunktivalen Prolaps sind derzeit noch nicht etabliert. Eine Standardisierung durch multizentrische kooperative Forschung im Bereich der okuloplastischen Chirurgie ist erforderlich.
Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.
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