El prolapso conjuntival (Conjunctival Prolapse) es cuando la conjuntiva bulbar o la conjuntiva del fórnix se desplaza de su posición normal y sobresale más allá del borde palpebral.
Normalmente, la conjuntiva bulbar está unida de forma laxa a la cápsula de Tenon y a la superficie de la esclera, y permanece dentro de la hendidura palpebral. Cuando esta unión se pierde por algún motivo, o el tejido conjuntival se vuelve laxo o excesivo, puede sobresalir más allá del borde palpebral.
Según la forma de inicio, se divide en forma aguda y crónica. La forma aguda aparece a raíz de un traumatismo ocular o de una cirugía, y la conjuntiva prolapsa de forma repentina. La forma crónica se produce cuando la laxitud conjuntival relacionada con la edad progresa de manera importante (una forma grave de conjuntivochalasis) y empeora poco a poco.
Es una afección relativamente poco frecuente, pero puede verse en la atención de urgencia tras un traumatismo ocular y en el seguimiento posoperatorio. El diagnóstico temprano y preciso, junto con la valoración de la causa, es clave para el manejo.
Q¿En qué se diferencia el prolapso conjuntival del edema conjuntival (quemosis)?
A
El edema conjuntival (quemosis) es una acumulación de líquido dentro del tejido conjuntival debido a una reacción alérgica, infección, traumatismo u otras causas, que hace que la conjuntiva se hinche como una masa translúcida y blanda. Una característica es que se hunde al presionarla. En cambio, el prolapso conjuntival es la salida física del propio tejido conjuntival más allá del borde del párpado, con una sensación más sólida. Una quemosis intensa puede empeorar y progresar a prolapso conjuntival. Para diferenciarlos, se evalúan la transparencia de la conjuntiva, si se deforma al presionarla y la movilidad del tejido prolapsado.
Edema conjuntival (quemosis) por alergia al polen: la conjuntiva bulbar se abomba y prolapsa desde el borde del párpado inferior
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Aspecto clínico de la quemosis por alergia al polen, en la que la conjuntiva bulbar se abomba de forma translúcida más allá del borde del párpado inferior y sobresale fuera del párpado. Corresponde al edema conjuntival (quemosis) y al prolapso conjuntival tratados en el apartado ‘2. Síntomas principales y clasificación’ del texto.
Leve: La conjuntiva sobresale levemente más allá del borde del párpado. Puede reponerse de forma espontánea o con presión suave.
Moderada: La conjuntiva prolapsa claramente fuera del párpado. Se puede recolocar con la mano, pero tiende a salir de nuevo.
Grave: Prolapse una gran cantidad de conjuntiva, y la conjuntiva expuesta corre riesgo de secarse y necrosarse. Se necesita recolocación quirúrgica.
QMe sale del ojo algo blanco, como una membrana. ¿Qué debo hacer?
A
Podría tratarse de un prolapso conjuntival. No intente empujarlo de nuevo con las manos limpias; es importante acudir a un oftalmólogo lo antes posible. En especial si apareció después de un traumatismo, puede haber perforación del globo ocular (penetración en el ojo), por lo que se necesita atención urgente. Hasta que lo vea un médico, cúbralo suavemente con una gasa limpia y húmeda para evitar que se seque.
Imagen de lámpara de hendidura con tinción con fluoresceína: pliegues conjuntivales sobrantes vistos en la conjuntivochalasis
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
En una imagen de lámpara de hendidura con tinción con fluoresceína, los pliegues conjuntivales sobrantes se observan como fluorescencia verde a lo largo del limbo inferior. Esto corresponde a la conjuntivochalasis grave tratada en la sección “3. Epidemiología y causas”.
Los datos sobre la prevalencia e incidencia exactas son limitados. Se ha informado como una afección relativamente poco frecuente en el campo de la cirugía oculoplástica y la oftalmología de urgencias.
Prolapso conjuntival posraumático puede ocurrir como complicación de lesiones oculares perforantes y de traumatismos oculares contusos. En la rotura del globo ocular, la conjuntiva bulbar puede desgarrarse y la conjuntiva puede prolapsar junto con el contenido del ojo. Suele verse después de traumatismos de alta energía, como explosiones, accidentes de tráfico y lesiones deportivas.
Prolapso conjuntival posoperatorio puede ocurrir después de las siguientes cirugías.
Cirugía de pterigión (falta de tejido tras una resección conjuntival amplia)
Cirugía filtrante de glaucoma (laxitud y fragilidad de la conjuntiva alrededor de la ampolla)
Después de cirugía orbitaria o enucleación (por cambios en los tejidos orbitarios)
Conjuntivochalasis grave: con la edad, la unión entre el tejido conjuntival y la cápsula de Tenon se afloja, se forman pliegues conjuntivales excesivos y, en casos graves, puede producirse prolapso fuera del párpado. Son factores de riesgo la edad avanzada, el ojo seco y la irritación crónica de los párpados (como frotárselos al dormir).
Enfermedad ocular tiroidea (oftalmopatía de Graves) y otras enfermedades que causan proptosis pueden empujar la conjuntiva hacia fuera más allá del párpado por el aumento de la presión orbitaria y el desplazamiento anterior del ojo. En estos casos, suelen coexistir quemosis y prolapso conjuntival.
Confirme mediante inspección visual si el tejido conjuntival ha salido más allá del borde del párpado. Durante la exploración, evalúe lo siguiente:
Cantidad y localización de la conjuntiva prolapsada (superior, inferior o circunferencial)
Color de la conjuntiva (si hay enrojecimiento, necrosis o sequedad)
Relación con el párpado (si está atrapada)
Presencia de perforación (prioridad máxima después de un traumatismo): comprobar presión intraocular baja, prolapso del iris y prolapso del vítreo.
Valoración de la causa subyacente: antecedente de traumatismo, cirugía, enfermedad tiroidea y laxitud conjuntival.
La tinción con fluoresceína se usa para evaluar el grado de daño epitelial en la conjuntiva y la córnea expuestas. La evaluación detallada del segmento anterior con lámpara de hendidura es la base.
Reducción manual: Reposicionar suavemente la conjuntiva con un hisopo limpio o un hisopo estéril humedecido.
Vendaje compresivo (parche): Después de la reducción, se coloca un vendaje compresivo en el ojo para evitar que vuelva a prolapsarse. Por lo general, se mantiene durante 24 a 48 horas.
Gotas oftálmicas: Se usan en combinación gotas antibióticas (para prevenir la infección), gotas con esteroides (para reducir la inflamación y el edema) y lágrimas artificiales (para evitar la sequedad de la conjuntiva y la córnea expuestas).
Tratamiento quirúrgico (grave o recurrente)
Escisión y sutura de la conjuntiva: Se extirpa el exceso de conjuntiva y se suturan los bordes cortados para recolocarla.
Pexia conjuntival (conjunctival pexy): Se sutura la conjuntiva a la esclerótica para evitar un nuevo prolapso.
Reparación de la cápsula de Tenon: Si la cápsula de Tenon está muy debilitada, se repara al mismo tiempo.
Cirugía de la enfermedad subyacente: En la oftalmopatía tiroidea se realiza descompresión orbitaria, y en la conjuntivochalasis grave se realiza cirugía de conjuntivochalasis (escisión conjuntival y pexia conjuntival).
Levofloxacino colirio 0.5% (Cravit®): 4 veces al día (prevención de la infección)
Colirio de fluorometolona al 0,1 % (Furumetoron®): 3 a 4 veces al día (para suprimir la inflamación)
Colirio de hialuronato de sodio al 0,1 % (Hiarain®): según sea necesario (para evitar la sequedad)
El vendaje compresivo suele mantenerse durante 24 a 48 horas y luego se reevalúa. En los casos leves, la reducción espontánea puede mantenerse después de retirar el vendaje compresivo.
Tratamiento de urgencia del prolapso conjuntival postraumático
Descartar perforación (prioridad máxima): evaluar la perforación a partir de la presión intraocular, los hallazgos del segmento anterior y los hallazgos del fondo de ojo.
Si hay perforación: priorizar el cierre del globo ocular e iniciar antibióticos sistémicos.
Si no hay perforación: retirar la conjuntiva necrótica, suturar la parte sana y recolocarla.
Cuidados posoperatorios: usar gotas antibióticas y pomada oftálmica (como pomada oftálmica de ofloxacino).
Se considera tratamiento quirúrgico en los siguientes casos.
Hay tanto prolapso conjuntival que la reducción manual es difícil
Prolapso recurrente tras el tratamiento conservador
La conjuntiva prolapsada muestra signos de sequedad y necrosis
Se necesita tratamiento definitivo de la enfermedad de base (orbitopatía tiroidea y conjuntivochalasis)
Q¿El prolapso conjuntival se cura solo?
A
Si es leve, la reposición manual, el vendaje compresivo y las gotas oculares a veces permiten mantener la reducción espontánea. Sin embargo, en los casos moderados o más graves, o cuando es recurrente, el tratamiento conservador por sí solo no es suficiente y se necesita tratamiento quirúrgico (resección y sutura de la conjuntiva o fijación conjuntival). Si la causa es orbitopatía tiroidea o conjuntivochalasis grave, tratar la enfermedad de base es la solución fundamental. En cualquier caso, es importante acudir pronto al oftalmólogo.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
La conjuntiva bulbar es un tejido mucoso delgado que recubre la superficie del ojo (desde el limbo corneal hasta el fórnix), y su capa profunda está unida de forma laxa a la esclerótica a través de la cápsula de Tenon (fascia ocular). En el fórnix se continúa con la conjuntiva palpebral y reviste los párpados. En condiciones normales, permanece dentro de la hendidura palpebral y no prolapsa fuera del borde palpebral.
Después de un traumatismo o cirugía：
Cuando un traumatismo ocular o una maniobra quirúrgica interrumpen la continuidad de la conjuntiva, se pierde la adhesión a la cápsula de Tenon y a la superficie escleral. El movimiento de apertura y cierre de los párpados y el movimiento ocular tiran del borde conjuntival hacia fuera del párpado, provocando el prolapso. En particular, tras un traumatismo perforante, los cambios bruscos de la presión intraocular favorecen la rotura de la conjuntiva y de la cápsula de Tenon.
Aumento de la presión orbitaria：
El edema y la fibrosis de la grasa orbitaria y de los músculos extraoculares en la orbitopatía tiroidea, o el aumento de la presión orbitaria por un tumor orbitario, empujan el ojo hacia delante. Con esta protrusión anterior, los párpados ya no pueden cubrir por completo el ojo y la conjuntiva prolapsa a través del borde palpebral.
Laxitud conjuntival relacionada con la edad：
Con el envejecimiento, el colágeno y la elastina de la cápsula de Tenon y del estroma conjuntival se degeneran, aflojando la unión entre la conjuntiva y la cápsula de Tenon. Se forma un exceso de tejido conjuntival (un pliegue laxo y redundante) que prolapsa fuera del párpado por efecto de la gravedad y de la presión mecánica de los párpados. Se cree que la fricción de los párpados durante el sueño acelera este proceso.
Debilitamiento de la cápsula de Tenon：
Si la cápsula de Tenon, la principal estructura de sostén de la conjuntiva, se debilita por cirugía, inflamación o envejecimiento, ya no puede mantener la conjuntiva en su posición normal. En los casos en que se ha realizado una disección extensa de la cápsula de Tenon, como después de una cirugía filtrante de glaucoma, aumenta el riesgo de laxitud y prolapso conjuntival posoperatorios.
La conjuntiva prolapsada queda expuesta directamente al aire, lo que causa sequedad y daño epitelial. Si la irritación mecánica de los párpados (pinzamiento) se repite, el enrojecimiento y la hinchazón empeoran. Si se deja durante mucho tiempo, la conjuntiva prolapsada puede necrosarse, lo que produce un daño tisular irreversible, por lo que se requiere atención temprana.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Comparación de técnicas quirúrgicas para la laxitud conjuntival:
Se han informado comparaciones entre la cauterización conjuntival (coagulación térmica), la escisión y sutura conjuntival, y la fijación conjuntival (incluida la fijación de la cápsula de Tenon) como técnicas para la laxitud conjuntival grave. En la revisión bibliográfica de Meller & Tseng, se sugirió que la producción excesiva de fibras de colágeno y el aumento de la actividad de metaloproteinasas en el epitelio conjuntival podrían intervenir en la fisiopatología de la laxitud conjuntival1).
Suturas de compresión para el chemosis grave:
Para el chemosis grave y el prolapso conjuntival después de la oftalmopatía tiroidea o de una cirugía orbitaria, se ha informado que la tarsorrafia temporal o la sutura conjuntival en los párpados son eficaces. La evaluación de los resultados a largo plazo, incluidos los efectos sobre el volumen lagrimal y la función palpebral, sigue siendo un desafío2).
Manejo conjuntival después de la descompresión orbitaria:
Después de la descompresión orbitaria por oftalmopatía tiroidea, se han descrito técnicas para fijar la conjuntiva durante la cirugía con el fin de prevenir la laxitud y el prolapso conjuntival. La creación de un protocolo preventivo estándar sigue siendo una tarea pendiente.
Establecimiento de una clasificación y algoritmos terapéuticos estándar:
Aún no se ha establecido una clasificación unificada de la gravedad ni un algoritmo terapéutico para el prolapso conjuntival. Se necesita estandarización mediante investigación colaborativa multicéntrica en el campo de la cirugía oculoplástica.
Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.
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