Le prolapsus conjonctival (Conjunctival Prolapse) est le fait que la conjonctive bulbaire ou la conjonctive du fornix quitte sa position normale et fasse saillie au-delà du bord de la paupière.
Normalement, la conjonctive bulbaire est fixée de façon lâche à la capsule de Tenon et à la surface de la sclère, et reste à l’intérieur de la fente palpébrale. Lorsque cette fixation est altérée pour une raison quelconque, ou lorsque le tissu conjonctival devient lâche ou excessif, il peut faire saillie au-delà du bord de la paupière.
Selon le mode d’apparition, on distingue globalement une forme aiguë et une forme chronique. La forme aiguë survient à la suite d’un traumatisme oculaire ou d’une chirurgie, avec un prolapsus soudain de la conjonctive. La forme chronique apparaît lorsque le relâchement conjonctival lié à l’âge devient très important (forme sévère de conjonctivochalasis) et s’aggrave progressivement.
Il s’agit d’une affection relativement rare, mais que l’on peut rencontrer en urgence après un traumatisme oculaire ou lors du suivi postopératoire. Un diagnostic précoce et précis, ainsi que l’évaluation de la cause, sont essentiels à la prise en charge.
QQuelle est la différence entre le prolapsus conjonctival et l'œdème conjonctival (chémosis) ?
A
L’œdème conjonctival (chémosis) correspond à une accumulation de liquide dans le tissu conjonctival due à une réaction allergique, une infection, un traumatisme ou d’autres causes, ce qui fait gonfler la conjonctive en une masse translucide et molle. Une caractéristique est qu’elle se creuse à la pression. En revanche, le prolapsus conjonctival correspond à la sortie physique du tissu conjonctival lui-même au-delà du bord de la paupière, avec un aspect plus ferme. Un chémosis sévère peut s’aggraver et évoluer vers un prolapsus conjonctival. Pour les différencier, on évalue la transparence de la conjonctive, sa déformation à la pression et la mobilité du tissu prolapsé.
Œdème conjonctival (chémosis) dû à une allergie au pollen : la conjonctive bulbaire fait saillie et prolapse à partir du bord de la paupière inférieure
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Aspect clinique du chémosis dû à une allergie au pollen, dans lequel la conjonctive bulbaire fait saillie de façon translucide au-delà du bord de la paupière inférieure et protrude hors de la paupière. Cela correspond à l’œdème conjonctival (chémosis) et au prolapsus conjonctival décrits dans la section ‘2. Symptômes principaux et classification’ du texte.
Léger : La conjonctive dépasse légèrement du bord de la paupière. Elle peut se remettre spontanément en place ou être replacée par une légère pression.
Modéré : La conjonctive prolapse nettement à l’extérieur de la paupière. Elle peut être remise en place manuellement, mais elle a tendance à ressortir.
Sévère : Une grande quantité de conjonctive prolapse, et la conjonctive exposée risque de se dessécher et de nécroser. Une remise en place chirurgicale est nécessaire.
QQuelque chose de blanc, comme une membrane, sort de mon œil. Que dois-je faire ?
A
Il peut s’agir d’un prolapsus conjonctival. N’essayez pas de le remettre en place avec des mains propres ; il est important de consulter un ophtalmologiste dès que possible. En particulier si cela est apparu après un traumatisme, il peut exister une perforation du globe oculaire (pénétration dans l’œil), ce qui nécessite une prise en charge urgente. En attendant la consultation, couvrez légèrement la conjonctive avec une gaze propre et humide pour éviter qu’elle ne se dessèche.
Image à la lampe à fente avec coloration à la fluorescéine : plis conjonctivaux excessifs observés dans la conjunctivochalasis
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
Sur une image à la lampe à fente avec coloration à la fluorescéine, les plis conjonctivaux excessifs apparaissent en fluorescence verte le long du limbe inférieur. Cela correspond à la forme sévère de conjunctivochalasis abordée dans la section “3. Épidémiologie et causes”.
Les données sur la prévalence et l’incidence exactes sont limitées. Il a été rapporté comme une affection relativement rare dans les domaines de la chirurgie oculoplastique et de l’ophtalmologie d’urgence.
Le prolapsus conjonctival post-traumatique peut survenir comme complication de blessures oculaires perforantes et de traumatismes oculaires contondants. En cas de rupture du globe oculaire, la conjonctive bulbaire peut se déchirer et la conjonctive peut prolapsser avec le contenu de l’œil. On l’observe souvent après des traumatismes à haute énergie, tels que des explosions, des accidents de la route et des blessures sportives.
Le prolapsus conjonctival postopératoire peut survenir après les interventions suivantes.
Chirurgie du ptérygion (déficit tissulaire après une large excision conjonctivale)
Chirurgie filtrante du glaucome (laxité et fragilité de la conjonctive autour de la bulle de filtration)
Après chirurgie orbitaire ou énucléation (en raison de modifications des tissus orbitaires)
Conjunctivochalasis sévère : avec l’âge, l’adhérence entre le tissu conjonctival et la capsule de Tenon se relâche, des plis conjonctivaux excessifs se forment, et, dans les cas graves, ils peuvent faire saillie hors de la paupière. L’âge avancé, la sécheresse oculaire et l’irritation chronique des paupières (comme le frottement pendant le sommeil) sont des facteurs de risque.
Maladie oculaire thyroïdienne (orbitopathie de Graves) et autres maladies provoquant une exophtalmie peuvent pousser la conjonctive vers l’extérieur au-delà de la paupière en raison de l’augmentation de la pression orbitaire et du déplacement antérieur du globe oculaire. Dans ce cas, il y a souvent à la fois une chémosis et un prolapsus conjonctival.
Confirmer par inspection visuelle si le tissu conjonctival a fait saillie en dehors du bord palpébral. À l’examen, évaluer les points suivants :
Quantité et localisation de la conjonctive prolapsée (supérieure, inférieure ou circonférentielle)
Couleur de la conjonctive (présence de rougeur, de nécrose ou de sécheresse)
Relation avec la paupière (est-elle coincée)
Présence d’une perforation (priorité absolue après un traumatisme) : vérifier une baisse de la pression intraoculaire, un prolapsus de l’iris et un prolapsus du vitré.
Évaluation de la cause sous-jacente : antécédents de traumatisme, de chirurgie, de maladie thyroïdienne et de laxité conjonctivale.
La coloration à la fluorescéine permet d’évaluer le degré de lésion épithéliale de la conjonctive et de la cornée exposées. L’examen détaillé du segment antérieur à la lampe à fente en constitue la base.
Réduction manuelle : Replacer délicatement la conjonctive à l’aide d’un coton-tige propre ou d’un coton-tige stérile humidifié.
Pansement compressif (patching) : Après la réduction, un pansement compressif est appliqué sur l’œil pour éviter une nouvelle extériorisation. Il est généralement porté pendant 24 à 48 heures.
Collyres : Utiliser en association des collyres antibiotiques (prévention de l’infection), des collyres stéroïdiens (réduction de l’inflammation et de l’œdème) et des larmes artificielles (prévention du dessèchement de la conjonctive et de la cornée exposées).
Traitement chirurgical (sévère ou récidivant)
Excision et suture conjonctivales : Retirer l’excès de conjonctive et suturer les bords sectionnés pour la remettre en place.
Pexie conjonctivale (conjunctival pexy) : Suturer la conjonctive à la sclère pour empêcher une nouvelle extériorisation.
Réparation de la capsule de Tenon : Si la capsule de Tenon est très fragilisée, elle est réparée en même temps.
Chirurgie de la maladie causale : Une décompression orbitaire est réalisée dans l’ophtalmopathie thyroïdienne, et une chirurgie du chémosis conjonctival (excision conjonctivale et pexie conjonctivale) est réalisée dans les formes sévères de chémosis conjonctival.
Collyre de lévofloxacine 0,5 % (Cravit®) : 4 fois par jour (prévention de l’infection)
collyre de fluorométholone 0,1 % (Furumetoron®) : 3 à 4 fois par jour (pour supprimer l’inflammation)
collyre d’hyaluronate de sodium 0,1 % (Hiarain®) : selon les besoins (pour éviter la sécheresse)
Le pansement compressif est généralement maintenu pendant 24 à 48 heures, puis réévalué. Dans les cas légers, la réduction spontanée peut être maintenue après le retrait du pansement compressif.
Prise en charge d’urgence du prolapsus conjonctival post-traumatique
Écarter une perforation (priorité absolue) : évaluer la perforation à partir de la pression intraoculaire, des signes du segment antérieur et du fond d’œil.
En cas de perforation : privilégier la fermeture du globe oculaire et commencer un antibiotique systémique.
En l’absence de perforation : retirer la conjonctive nécrosée, suturer la partie saine et la remettre en place.
Soins postopératoires : utiliser des collyres antibiotiques et une pommade ophtalmique (comme la pommade ophtalmique à l’ofloxacine).
Envisager un traitement chirurgical dans les cas suivants.
Un prolapsus conjonctival important rend la réduction manuelle difficile
Prolapsus récidivant après traitement conservateur
La conjonctive prolapsée présente des signes de sécheresse et de nécrose
Un traitement définitif de la maladie sous-jacente (orbitopathie thyroïdienne et conjonctivochalasis) est nécessaire
QLe prolapsus conjonctival guérit-il tout seul ?
A
Si c’est léger, la réduction manuelle, le pansement compressif et les collyres peuvent parfois permettre de maintenir la réduction spontanée. Cependant, dans les cas modérés ou plus sévères, ou en cas de récidive, le traitement conservateur seul est insuffisant et un traitement chirurgical est nécessaire (résection et suture de la conjonctive ou fixation conjonctivale). Si la cause est une orbitopathie thyroïdienne ou un conjonctivochalasis sévère, le traitement de la maladie sous-jacente est la solution de fond. Dans tous les cas, une consultation ophtalmologique précoce est importante.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de survenue
La conjonctive bulbaire est un fin tissu muqueux qui recouvre la surface de l’œil (du limbe jusqu’au fornix), et sa couche profonde est faiblement fixée à la sclère via la capsule de Tenon (aponévrose oculaire). Au niveau du fornix, elle se prolonge en conjonctive palpébrale et tapisse les paupières. Normalement, elle reste dans la fente palpébrale et ne prolapse pas au-delà du bord palpébral.
Après un traumatisme ou une chirurgie：
Lorsqu’un traumatisme oculaire ou un geste chirurgical rompt la continuité de la conjonctive, l’attache à la capsule de Tenon et à la surface sclérale est perdue. Les mouvements d’ouverture et de fermeture des paupières ainsi que les mouvements oculaires tirent le bord conjonctival vers l’extérieur, en dehors de la paupière, ce qui provoque le prolapsus. En particulier après un traumatisme perforant, les variations brutales de la pression intraoculaire favorisent la déchirure de la conjonctive et de la capsule de Tenon.
Augmentation de la pression orbitaire：
Dans l’orbitopathie thyroïdienne, l’œdème et la fibrose de la graisse orbitaire et des muscles extraoculaires, ou l’augmentation de la pression orbitaire due à une tumeur orbitaire, poussent l’œil vers l’avant. Avec ce déplacement antérieur, les paupières ne peuvent plus recouvrir complètement l’œil, et la conjonctive prolapse au-delà du bord palpébral.
Laxité conjonctivale liée à l’âge：
Avec l’âge, le collagène et l’élastine de la capsule de Tenon et du stroma conjonctival se dégradent, relâchant l’attache entre la conjonctive et la capsule de Tenon. Un excès de tissu conjonctival (un repli lâche et redondant) se forme et prolapse hors de la paupière sous l’effet de la gravité et de la pression mécanique des paupières. On pense que le frottement des paupières pendant le sommeil accélère ce processus.
Affaiblissement de la capsule de Tenon：
Si la capsule de Tenon, principale structure de soutien de la conjonctive, s’affaiblit à cause d’une chirurgie, d’une inflammation ou du vieillissement, elle ne peut plus maintenir la conjonctive dans sa position normale. Dans les cas où une dissection étendue de la capsule de Tenon a été réalisée, comme après une chirurgie filtrante du glaucome, le risque de laxité et de prolapsus conjonctival postopératoires augmente.
La conjonctive prolapsée est directement exposée à l’air, ce qui provoque une sécheresse et des lésions épithéliales. Si l’irritation mécanique par les paupières (pincement) se répète, la rougeur et le gonflement s’aggravent. Si elle est laissée longtemps sans prise en charge, la conjonctive prolapsée peut se nécroser, entraînant une lésion tissulaire irréversible, d’où la nécessité d’une prise en charge précoce.
Comparaison des techniques chirurgicales pour la laxité conjonctivale :
Des comparaisons ont été rapportées entre la cautérisation conjonctivale (coagulation thermique), l’excision-suture conjonctivale et la fixation conjonctivale (y compris la fixation de la capsule de Tenon) comme techniques pour la laxité conjonctivale sévère. Dans la revue de la littérature de Meller & Tseng, une production excessive de fibres de collagène et une augmentation de l’activité des métalloprotéinases dans l’épithélium conjonctival ont été suggérées comme pouvant intervenir dans la physiopathologie de la laxité conjonctivale1).
Sutures de compression pour les chimioses sévères :
Pour les chimioses sévères et le prolapsus conjonctival après une orbitopathie dysthyroïdienne ou une chirurgie orbitaire, une tarsorrhaphie temporaire ou une suture conjonctivale aux paupières a été rapportée comme efficace. L’évaluation des résultats à long terme, y compris l’impact sur le volume lacrymal et la fonction palpébrale, reste un enjeu2).
Prise en charge conjonctivale après décompression orbitaire :
Après une décompression orbitaire pour orbitopathie dysthyroïdienne, des techniques de fixation de la conjonctive pendant l’intervention ont été rapportées afin de prévenir la laxité et le prolapsus conjonctivaux. L’établissement d’un protocole préventif standard reste un objectif futur.
Établissement d’une classification et d’algorithmes thérapeutiques standard :
Une classification unifiée de la sévérité et un algorithme thérapeutique du prolapsus conjonctival n’ont pas encore été établis. Une standardisation par des études collaboratives multicentriques dans le domaine de la chirurgie oculoplastique est nécessaire.
Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.
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