Il prolasso congiuntivale (Conjunctival Prolapse) è la condizione in cui la congiuntiva bulbare o la congiuntiva del fornice si sposta dalla sua posizione normale e sporge oltre il margine palpebrale.
Normalmente, la congiuntiva bulbare è fissata in modo lasso alla capsula di Tenone e alla superficie della sclera e rimane all’interno della fessura palpebrale. Quando questa aderenza si altera per qualche motivo, oppure il tessuto congiuntivale diventa lasso o eccessivo, può sporgere oltre il margine palpebrale.
In base alla modalità di insorgenza, si distingue in forma acuta e forma cronica. La forma acuta insorge in seguito a un trauma oculare o a un intervento chirurgico, e la congiuntiva prolassa improvvisamente. La forma cronica si verifica quando il lassismo congiuntivale legato all’età progredisce in modo marcato (una forma grave di congiuntivochalasi) e peggiora gradualmente.
Si tratta di una condizione relativamente rara, ma che può essere riscontrata nell’assistenza d’urgenza dopo un trauma oculare o durante il follow-up postoperatorio. Una diagnosi precoce e accurata, insieme alla valutazione della causa, è fondamentale per la gestione.
QQual è la differenza tra prolasso congiuntivale e edema congiuntivale (chemosi)?
A
L’edema congiuntivale (chemosi) è un accumulo di liquido nel tessuto congiuntivale dovuto a una reazione allergica, un’infezione, un trauma o altre cause, che fa gonfiare la congiuntiva in una massa semitrasparente e molle. Una caratteristica è che si infossa alla pressione. Al contrario, il prolasso congiuntivale è la fuoriuscita fisica del tessuto congiuntivale oltre il margine palpebrale, con una consistenza più solida. Una chemosi grave può peggiorare e progredire fino al prolasso congiuntivale. Per distinguerli, si valutano la trasparenza della congiuntiva, se si deforma alla pressione e la mobilità del tessuto prolassato.
Edema congiuntivale (chemosi) dovuto ad allergia ai pollini: la congiuntiva bulbare si gonfia e prolassa dal margine della palpebra inferiore
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Aspetto clinico della chemosi da allergia ai pollini, in cui la congiuntiva bulbare si gonfia in modo semitrasparente oltre il margine della palpebra inferiore e sporge fuori dalla palpebra. Corrisponde all’edema congiuntivale (chemosi) e al prolasso congiuntivale trattati nella sezione ‘2. Sintomi principali e classificazione’ del testo.
Lieve: la congiuntiva sporge leggermente oltre il margine palpebrale. Può rientrare spontaneamente o essere riposizionata con una lieve pressione.
Moderata: la congiuntiva prolassa chiaramente all’esterno della palpebra. Può essere riposizionata manualmente, ma tende a uscire di nuovo.
Grave: prolassa una grande quantità di congiuntiva e la congiuntiva esposta rischia di seccarsi e andare incontro a necrosi. È necessario un riposizionamento chirurgico.
QMi esce dall’occhio qualcosa di bianco, come una membrana. Cosa devo fare?
A
Potrebbe trattarsi di un prolasso congiuntivale. Non provi a spingerlo dentro con le mani pulite; è importante farsi vedere da un oculista il prima possibile. In particolare, se è comparso dopo un trauma, potrebbe esserci una perforazione del bulbo oculare (penetrazione nell’occhio), quindi serve un controllo urgente. Nell’attesa, copra delicatamente la congiuntiva con una garza pulita e umida per evitare che si secchi.
Immagine alla lampada a fessura con colorazione alla fluoresceina: pliche congiuntivali in eccesso osservate nella congiuntivochalasi
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
In un’immagine alla lampada a fessura con colorazione alla fluoresceina, le pliche congiuntivali in eccesso appaiono come fluorescenza verde lungo il limbus inferiore. Ciò corrisponde alla forma grave di congiuntivochalasi trattata nella sezione “3. Epidemiologia e cause”.
I dati sulla prevalenza e sull’incidenza esatte sono limitati. È stata segnalata come una condizione relativamente rara nei campi della chirurgia oculoplastica e dell’oftalmologia d’urgenza.
Prolasso congiuntivale post-traumatico può comparire come complicanza di traumi oculari perforanti e traumi oculari contusivi. Nella rottura del globo oculare, la congiuntiva bulbare può lacerarsi e la congiuntiva può prolassare insieme al contenuto dell’occhio. Si osserva spesso dopo traumi ad alta energia come esplosioni, incidenti stradali e traumi sportivi.
Prolasso congiuntivale postoperatorio può comparire dopo i seguenti interventi chirurgici.
Chirurgia del pterigio (carenza di tessuto dopo ampia escissione congiuntivale)
Chirurgia filtrante del glaucoma (lassità e fragilità della congiuntiva attorno alla bozza filtrante)
Dopo chirurgia orbitale o enucleazione (per modifiche dei tessuti orbitali)
Congiuntivochalasi grave: con l’età, l’aderenza tra il tessuto congiuntivale e la capsula di Tenone si allenta, si formano pieghe congiuntivali eccessive e, nei casi gravi, può protrudere oltre la palpebra. Sono fattori di rischio l’età avanzata, l’occhio secco e l’irritazione cronica delle palpebre (come lo sfregamento durante il sonno).
Malattia oculare tiroidea (oftalmopatia di Graves) e altre malattie che causano proptosi possono spingere la congiuntiva oltre la palpebra per l’aumento della pressione orbitale e lo spostamento anteriore del bulbo oculare. In questi casi, di solito coesistono chemosi e prolasso congiuntivale.
Con l’ispezione visiva confermare se il tessuto congiuntivale è fuoriuscito oltre il margine palpebrale. Durante l’esame valutare:
Quantità e sede della congiuntiva prolassata (superiore, inferiore o circostante)
Colore della congiuntiva (presenza di arrossamento, necrosi o secchezza)
Rapporto con la palpebra (se è intrappolata)
Presenza di perforazione (priorità massima dopo un trauma): verificare pressione intraoculare bassa, prolasso dell’iride e prolasso del vitreo.
Valutazione della causa sottostante: anamnesi di trauma, chirurgia, malattia tiroidea e lassità congiuntivale.
La colorazione con fluoresceina viene usata per valutare il grado di danno epiteliale della congiuntiva e della cornea esposte. La valutazione dettagliata del segmento anteriore con la lampada a fessura è fondamentale.
Riduzione manuale: Riposizionare delicatamente la congiuntiva con un cotton fioc pulito o con un cotton fioc sterile inumidito.
Medicazione compressiva (patching): Dopo la riduzione, si applica una medicazione compressiva sull’occhio per evitare una nuova protrusione. Di solito va tenuta per 24-48 ore.
Colliri: Si usano in combinazione colliri antibiotici (per prevenire l’infezione), colliri steroidei (per ridurre infiammazione ed edema) e lacrime artificiali (per prevenire la secchezza della congiuntiva e della cornea esposte).
Trattamento chirurgico (grave o recidivante)
Escissione e sutura della congiuntiva: Si rimuove l’eccesso di congiuntiva e si suturano i margini tagliati per riposizionarla.
Pessia congiuntivale (conjunctival pexy): La congiuntiva viene suturata alla sclera per prevenire una nuova protrusione.
Riparazione della capsula di Tenone: Se la capsula di Tenone è marcatamente indebolita, si esegue la riparazione nello stesso tempo.
Intervento per la malattia di base: Nell’oftalmopatia tiroidea si esegue la decompressione orbitale; nella congiuntivochalasi grave si esegue l’intervento per congiuntivochalasi (escissione congiuntivale e pessia congiuntivale).
Levofloxacina collirio 0,5% (Cravit®): 4 volte al giorno (prevenzione dell’infezione)
Collirio di fluorometolone 0,1 % (Furumetoron®): 3–4 volte al giorno (per sopprimere l’infiammazione)
Collirio di ialuronato di sodio 0,1 % (Hiarain®): secondo necessità (per prevenire la secchezza)
La medicazione compressiva viene in genere mantenuta per 24–48 ore, quindi rivalutata. Nei casi lievi, dopo la rimozione della medicazione compressiva può rimanere la riduzione spontanea.
Trattamento urgente del prolasso congiuntivale post-traumatico
Escludere la perforazione (priorità assoluta): valutare la perforazione in base alla pressione intraoculare, ai reperti del segmento anteriore e del fondo oculare.
In caso di perforazione: dare priorità alla chiusura del bulbo oculare e iniziare antibiotici sistemici.
Se non c’è perforazione: rimuovere la congiuntiva necrotica, suturare la parte sana e riposizionarla.
Cure postoperatorie: usare colliri antibiotici e pomata oftalmica (come la pomata oftalmica all’ofloxacina).
Considerare il trattamento chirurgico nei seguenti casi.
Prolasso congiuntivale così esteso da rendere difficile la riduzione manuale
Prolasso recidivante dopo trattamento conservativo
La congiuntiva prolassata mostra segni di secchezza e necrosi
È necessario un trattamento risolutivo della malattia di base (malattia oculare tiroidea e congiuntivochalasis)
QIl prolasso congiuntivale guarisce da solo?
A
Se è lieve, il riposizionamento manuale, il bendaggio compressivo e i colliri a volte possono mantenere la riduzione spontanea. Tuttavia, nei casi moderati o più gravi, o quando è recidivante, il solo trattamento conservativo non basta ed è necessario un trattamento chirurgico (resezione e sutura della congiuntiva o fissazione congiuntivale). Se la causa è una malattia oculare tiroidea o una grave congiuntivochalasis, il trattamento della malattia di base è la soluzione fondamentale. In ogni caso, è importante una valutazione oculistica precoce.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
La congiuntiva bulbare è un sottile tessuto mucoso che riveste la superficie dell’occhio (dal limbo al fornice), e il suo strato profondo è fissato in modo lasso alla sclera attraverso la capsula di Tenone (fascia oculare). Al fornice, si continua con la congiuntiva palpebrale e riveste le palpebre. Normalmente rimane all’interno della rima palpebrale e non prolassa oltre il margine palpebrale.
Meccanismo di insorgenza del prolasso congiuntivale
Dopo trauma o intervento chirurgico：
Quando un trauma oculare o una manovra chirurgica interrompono la continuità della congiuntiva, si perde l’adesione alla capsula di Tenone e alla superficie sclerale. I movimenti di apertura e chiusura delle palpebre e i movimenti oculari tirano il margine congiuntivale verso l’esterno della palpebra, causando il prolasso. In particolare, dopo un trauma perforante, i cambiamenti improvvisi della pressione intraoculare favoriscono la lacerazione della congiuntiva e della capsula di Tenone.
Aumento della pressione orbitale：
L’edema e la fibrosi del grasso orbitario e dei muscoli extraoculari nella malattia oculare tiroidea, oppure l’aumento della pressione orbitale dovuto a un tumore orbitario, spingono il bulbo oculare in avanti. Con questo spostamento anteriore, le palpebre non riescono più a coprire completamente l’occhio e la congiuntiva fuoriesce dal margine palpebrale.
Lassità congiuntivale legata all’età：
Con l’invecchiamento, il collagene e l’elastina nella capsula di Tenone e nello stroma congiuntivale degenerano, allentando l’adesione tra la congiuntiva e la capsula di Tenone. Si forma un eccesso di tessuto congiuntivale (una piega lassa e ridondante) che prolassa fuori dalla palpebra per effetto della gravità e della pressione meccanica delle palpebre. Si ritiene che l’attrito delle palpebre durante il sonno acceleri questo processo.
Indebolimento della capsula di Tenone：
Se la capsula di Tenone, la principale struttura di sostegno della congiuntiva, si indebolisce per chirurgia, infiammazione o invecchiamento, non è più in grado di mantenere la congiuntiva nella sua posizione normale. Nei casi in cui è stata eseguita un’ampia dissezione della capsula di Tenone, come dopo un intervento filtrante per il glaucoma, aumenta il rischio di lassità e prolasso congiuntivale postoperatori.
La congiuntiva prolassata è esposta direttamente all’aria, causando secchezza e danno epiteliale. Se l’irritazione meccanica da parte delle palpebre (schiacciamento) si ripete, arrossamento e gonfiore peggiorano. Se lasciata a lungo senza trattamento, la congiuntiva prolassata può andare incontro a necrosi, con conseguente danno tissutale irreversibile, per cui è necessario un intervento precoce.
Confronto delle tecniche chirurgiche per la lassità congiuntivale:
Sono stati riportati confronti tra cauterizzazione congiuntivale (coagulazione termica), escissione e sutura congiuntivale, e fissazione congiuntivale (inclusa la fissazione della capsula di Tenone) come tecniche per la lassità congiuntivale grave. Nella revisione della letteratura di Meller & Tseng, è stata suggerita come possibile causa fisiopatologica della lassità congiuntivale l’eccessiva produzione di fibre collagene e l’aumento dell’attività delle metalloproteinasi nell’epitelio congiuntivale1).
Sutura compressiva per il chemosis grave:
Per il chemosis grave e il prolasso congiuntivale dopo oftalmopatia tiroidea o chirurgia orbitaria, è stato riportato che la tarsorrafia temporanea o la sutura congiuntivale alle palpebre sono efficaci. La valutazione degli esiti a lungo termine, compresi gli effetti sul volume lacrimale e sulla funzione palpebrale, resta una questione aperta2).
Gestione della congiuntiva dopo decompressione orbitaria:
Dopo la decompressione orbitaria per oftalmopatia tiroidea, sono state riportate tecniche per fissare la congiuntiva durante l’intervento allo scopo di prevenire lassità e prolasso congiuntivale. La definizione di un protocollo preventivo standard resta un obiettivo futuro.
Definizione di una classificazione standard e di algoritmi terapeutici:
Non è ancora stata stabilita una classificazione unificata della gravità né un algoritmo terapeutico per il prolasso congiuntivale. È necessaria una standardizzazione tramite ricerca collaborativa multicentrica nel campo della chirurgia oculoplastica.
Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.
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