O prolapso conjuntival (Conjunctival Prolapse) é a condição em que a conjuntiva bulbar ou a conjuntiva do fórnice sai da sua posição normal e se projeta além da margem da pálpebra.
Normalmente, a conjuntiva bulbar está frouxamente aderida à cápsula de Tenon e à superfície da esclera, e permanece dentro da fenda palpebral. Quando essa aderência se perde por algum motivo, ou quando o tecido conjuntival fica frouxo ou excessivo, ele pode se projetar além da margem da pálpebra.
De acordo com a forma de início, divide-se amplamente em forma aguda e crônica. A forma aguda surge após trauma ocular ou cirurgia, e a conjuntiva prolapsa de forma súbita. A forma crônica ocorre quando a flacidez conjuntival relacionada à idade progride de maneira acentuada (uma forma grave de conjuntivochalase) e piora gradualmente.
É uma condição relativamente rara, mas pode ser encontrada no atendimento de emergência após trauma ocular ou no acompanhamento pós-operatório. O diagnóstico precoce e preciso, junto com a avaliação da causa, é a chave do manejo.
QQual é a diferença entre prolapso conjuntival e edema conjuntival (quemose)?
A
O edema conjuntival (quemose) é o acúmulo de líquido no tecido conjuntival devido a reação alérgica, infecção, trauma ou outras causas, fazendo a conjuntiva inchar como uma massa semitransparente e fofa. Uma característica é afundar quando se aplica pressão. Já o prolapso conjuntival é a saída física do próprio tecido conjuntival para além da margem palpebral, com aspecto mais firme. A quemose grave pode piorar e evoluir para prolapso conjuntival. Para diferenciá-los, avaliam-se a transparência da conjuntiva, se ela se deforma à pressão e a mobilidade do tecido prolapsado.
Edema conjuntival (quemose) por alergia ao pólen: conjuntiva bulbar abaulada e prolapsada a partir da margem da pálpebra inferior
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Aspecto clínico da quemose por alergia ao pólen, em que a conjuntiva bulbar se projeta de forma semitransparente além da margem da pálpebra inferior e se sobressai para fora da pálpebra. Corresponde ao edema conjuntival (quemose) e ao prolapso conjuntival tratados na seção ‘2. Sintomas principais e classificação’ do texto.
Leve: A conjuntiva projeta-se ligeiramente para além da margem da pálpebra. Pode regressar espontaneamente ou ser recolocada com ligeira pressão.
Moderada: A conjuntiva prolapsa claramente para fora da pálpebra. Pode ser recolocada manualmente, mas tende a sair de novo.
Grave: Uma grande quantidade de conjuntiva prolapsa, e a conjuntiva exposta corre risco de secar e necrosar. É necessária reposição cirúrgica.
QSaiu do meu olho uma coisa branca, como uma membrana. O que devo fazer?
A
Pode ser um prolapso conjuntival. Não tente empurrá-lo de volta com as mãos limpas; é importante consultar um oftalmologista o mais rápido possível. Especialmente se tiver ocorrido após um traumatismo, pode haver perfuração do globo ocular (penetração no olho), por isso é necessária atenção urgente. Até ser visto, cubra-o levemente com gaze limpa e húmida para evitar que a conjuntiva seque.
Imagem de lâmpada de fenda com coloração por fluoresceína: pregas conjuntivais em excesso vistas na conjuntivochalasis
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
Numa imagem de lâmpada de fenda com coloração por fluoresceína, as pregas conjuntivais em excesso aparecem como fluorescência verde ao longo do limbo inferior. Isso corresponde à conjuntivochalasis grave abordada na secção “3. Epidemiologia e causas”.
Os dados sobre a prevalência e incidência exatas são limitados. Tem sido relatada como uma condição relativamente rara nas áreas de cirurgia oculoplástica e oftalmologia de urgência.
Prolapso conjuntival pós-traumático pode ocorrer como complicação de traumatismos oculares perfurantes e contusos. Na rotura do globo ocular, a conjuntiva bulbar pode rasgar-se, e a conjuntiva pode prolapsar juntamente com o conteúdo do olho. É frequentemente observada após traumas de alta energia, como explosões, acidentes de viação e lesões desportivas.
Prolapso conjuntival pós-operatório pode ocorrer após as seguintes cirurgias.
Cirurgia de pterígio (falta de tecido após ampla ressecção conjuntival)
Cirurgia filtrante de glaucoma (flacidez e fragilidade da conjuntiva ao redor da bolha filtrante)
Após cirurgia de órbita ou enucleação (devido a alterações nos tecidos orbitários)
Conjuntivochalasis grave: com o envelhecimento, a aderência entre o tecido conjuntival e a cápsula de Tenon fica frouxa, formam-se pregas conjuntivais em excesso e, nos casos graves, pode ocorrer prolapso para fora da pálpebra. São fatores de risco a idade avançada, olho seco e irritação crônica das pálpebras (como esfregar os olhos durante o sono).
Doença ocular tireoidiana (oftalmopatia de Graves) e outras doenças que causam proptose podem empurrar a conjuntiva para fora da pálpebra devido ao aumento da pressão orbitária e ao deslocamento anterior do globo ocular. Nesses casos, é comum haver quemosis e prolapso conjuntival ao mesmo tempo.
Confirme pela inspeção visual se o tecido conjuntival saiu para fora da margem palpebral. No exame, avalie o seguinte:
Quantidade e localização da conjuntiva prolapsada (superior, inferior ou circunferencial)
Cor da conjuntiva (presença de vermelhidão, necrose ou ressecamento)
Relação com a pálpebra (se está presa)
Presença de perfuração (prioridade máxima após trauma): verificar pressão intraocular baixa, prolapso da íris e prolapso do vítreo.
Avaliação da causa subjacente: histórico de trauma, cirurgia, doença da tireoide e laxidez conjuntival.
A coloração com fluoresceína é usada para avaliar o grau de lesão epitelial na conjuntiva e na córnea expostas. O exame detalhado do segmento anterior com lâmpada de fenda é a base.
Redução manual: Reposicionar suavemente a conjuntiva com um cotonete limpo ou um cotonete estéril umedecido.
Curativo compressivo (patching): Após a redução, aplica-se um curativo compressivo no olho para evitar novo prolapso. O uso geralmente é de 24 a 48 horas.
Colírios: Usam-se em combinação colírios antibióticos (para prevenir infecção), colírios com corticoide (para reduzir inflamação e edema) e lágrimas artificiais (para evitar ressecamento da conjuntiva e da córnea expostas).
Tratamento cirúrgico (grave ou recorrente)
Excisão e sutura da conjuntiva: Remove-se o excesso de conjuntiva e suturam-se as bordas cortadas para reposicioná-la.
Pexia conjuntival (conjunctival pexy): A conjuntiva é suturada à esclera para evitar novo prolapso.
Reparo da cápsula de Tenon: Se a cápsula de Tenon estiver bastante enfraquecida, o reparo é feito ao mesmo tempo.
Cirurgia da doença de base: Na doença ocular tireoidiana, realiza-se descompressão orbitária; nos casos graves de conjuntivochalase, realiza-se cirurgia de conjuntivochalase (excisão conjuntival e pexia conjuntival).
Levofloxacino colírio 0,5% (Cravit®): 4 vezes ao dia (prevenção de infecção)
colírio de fluorometolona 0,1% (Furumetoron®): 3 a 4 vezes ao dia (para suprimir a inflamação)
colírio de hialuronato de sódio 0,1% (Hiarain®): conforme necessário (para evitar ressecamento)
O curativo compressivo costuma ser mantido por 24 a 48 horas e então reavaliado. Em casos leves, a redução espontânea pode se manter após a retirada do curativo compressivo.
Tratamento de urgência do prolapso conjuntival pós-traumático
Excluir perfuração (prioridade máxima): avaliar a perfuração com base na pressão intraocular, nos achados do segmento anterior e nos achados do fundo de olho.
Se houver perfuração: priorize o fechamento do globo ocular e inicie antibióticos sistêmicos.
Se não houver perfuração: remova a conjuntiva necrótica, suture a parte saudável e a reposicione.
Cuidados pós-operatórios: usar colírio antibiótico e pomada oftálmica (como pomada oftálmica de ofloxacino).
Considere tratamento cirúrgico nos seguintes casos.
Há tanto prolapso conjuntival que a redução manual é difícil
Prolapso recorrente após tratamento conservador
A conjuntiva prolapsada mostra sinais de ressecamento e necrose
É necessário tratar de forma definitiva a doença de base (doença ocular da tireoide e conjuntivochalasis)
QO prolapso conjuntival melhora sozinho?
A
Se for leve, a reposição manual, o curativo compressivo e os colírios às vezes conseguem manter a redução espontânea. No entanto, em casos moderados ou mais graves, ou quando é recorrente, o tratamento conservador sozinho não é suficiente, sendo necessário tratamento cirúrgico (ressecção e sutura da conjuntiva ou fixação conjuntival). Se a causa for doença ocular da tireoide ou conjuntivochalasis grave, tratar a doença de base é a solução fundamental. Em qualquer caso, é importante procurar um oftalmologista precocemente.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de aparecimento
A conjuntiva bulbar é um tecido mucoso fino que recobre a superfície do olho (do limbo corneano ao fórnice), e sua camada profunda está frouxamente aderida à esclera por meio da cápsula de Tenon (fáscia ocular). No fórnice, ela se continua com a conjuntiva palpebral e reveste as pálpebras. Normalmente, permanece dentro da fenda palpebral e não prolapsa para fora da margem palpebral.
Após trauma ou cirurgia：
Quando um trauma ocular ou uma manobra cirúrgica interrompe a continuidade da conjuntiva, perde-se a adesão à cápsula de Tenon e à superfície escleral. Os movimentos de abertura e fechamento das pálpebras e os movimentos oculares puxam a borda conjuntival para fora da pálpebra, causando o prolapso. Em especial após trauma perfurante, as mudanças bruscas da pressão intraocular favorecem o rompimento da conjuntiva e da cápsula de Tenon.
Aumento da pressão orbital：
O edema e a fibrose da gordura orbital e dos músculos extraoculares na doença ocular da tireoide, ou o aumento da pressão orbital por um tumor orbitário, empurram o olho para a frente. Com esse deslocamento anterior, as pálpebras deixam de cobrir totalmente o olho, e a conjuntiva prolapsa pela margem palpebral.
Laxidez conjuntival relacionada à idade：
Com o envelhecimento, o colágeno e a elastina na cápsula de Tenon e no estroma conjuntival sofrem degeneração, afrouxando a adesão entre a conjuntiva e a cápsula de Tenon. Forma-se um excesso de tecido conjuntival (uma prega frouxa e redundante), que prolapsa para fora da pálpebra devido à gravidade e à pressão mecânica das pálpebras. Acredita-se que o atrito das pálpebras durante o sono acelere esse processo.
Enfraquecimento da cápsula de Tenon：
Se a cápsula de Tenon, a principal estrutura de sustentação da conjuntiva, se enfraquece por cirurgia, inflamação ou envelhecimento, ela já não consegue manter a conjuntiva em sua posição normal. Em casos em que foi feita dissecção extensa da cápsula de Tenon, como após cirurgia filtrante para glaucoma, aumenta o risco de laxidez e prolapso conjuntival no pós-operatório.
A conjuntiva prolapsada fica diretamente exposta ao ar, causando ressecamento e lesão epitelial. Se a irritação mecânica pelas pálpebras (compressão) se repetir, a vermelhidão e o edema pioram. Se ficar sem tratamento por muito tempo, a conjuntiva prolapsada pode necrosar, levando a dano tecidual irreversível, por isso é necessária intervenção precoce.
Comparação de técnicas cirúrgicas para laxidade conjuntival:
Foram relatadas comparações entre cauterização conjuntival (coagulação térmica), excisão e sutura conjuntival e fixação conjuntival (incluindo fixação da cápsula de Tenon) como técnicas para laxidade conjuntival grave. Na revisão de Meller & Tseng, foi sugerido que a produção excessiva de fibras de colágeno e o aumento da atividade de metaloproteinases no epitélio conjuntival podem estar envolvidos na fisiopatologia da laxidade conjuntival1).
Suturas compressivas para quemoses graves:
Para quemoses graves e prolapso conjuntival após oftalmopatia tireoidiana ou cirurgia orbitária, foi relatado que a tarsorrafia temporária ou a sutura conjuntival nas pálpebras são eficazes. A avaliação dos resultados a longo prazo, incluindo os efeitos sobre o volume lacrimal e a função palpebral, ainda é um desafio2).
Manejo conjuntival após descompressão orbitária:
Após a descompressão orbitária na oftalmopatia tireoidiana, foram relatadas técnicas para fixar a conjuntiva durante a cirurgia, a fim de prevenir laxidade e prolapso conjuntival. A criação de um protocolo preventivo padrão ainda é uma tarefa futura.
Estabelecimento de uma classificação e algoritmos terapêuticos padronizados:
Ainda não foi estabelecida uma classificação unificada de gravidade nem um algoritmo terapêutico para o prolapso conjuntival. É necessária padronização por meio de pesquisa colaborativa multicêntrica na área de cirurgia oculoplástica.
Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
