O prolapso conjuntival (Conjunctival Prolapse) é a condição em que a conjuntiva bulbar ou a conjuntiva do fórnice sai da sua posição normal e se projeta além da margem da pálpebra.
Normalmente, a conjuntiva bulbar está frouxamente aderida à cápsula de Tenon e à superfície da esclera, e permanece dentro da fenda palpebral. Quando essa aderência se perde por algum motivo, ou quando o tecido conjuntival fica frouxo ou excessivo, ele pode se projetar além da margem da pálpebra.
De acordo com a forma de início, divide-se amplamente em forma aguda e crônica. A forma aguda surge após trauma ocular ou cirurgia, e a conjuntiva prolapsa de forma súbita. A forma crônica ocorre quando a flacidez conjuntival relacionada à idade progride de maneira acentuada (uma forma grave de conjuntivochalase) e piora gradualmente.
É uma condição relativamente rara, mas pode ser encontrada no atendimento de emergência após trauma ocular ou no acompanhamento pós-operatório. O diagnóstico precoce e preciso, junto com a avaliação da causa, é a chave do manejo.
QQual é a diferença entre prolapso conjuntival e edema conjuntival (quemose)?
A
O edema conjuntival (quemose) é o acúmulo de líquido no tecido conjuntival devido a reação alérgica, infecção, trauma ou outras causas, fazendo a conjuntiva inchar como uma massa semitransparente e fofa. Uma característica é afundar quando se aplica pressão. Já o prolapso conjuntival é a saída física do próprio tecido conjuntival para além da margem palpebral, com aspecto mais firme. A quemose grave pode piorar e evoluir para prolapso conjuntival. Para diferenciá-los, avaliam-se a transparência da conjuntiva, se ela se deforma à pressão e a mobilidade do tecido prolapsado.
Gzzz. Chemosis due to allergy to pollens. Wikimedia Commons. 2016. Source ID: commons:File:Chemosis_(1).jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Aspecto clínico da quemose por alergia ao pólen, em que a conjuntiva bulbar se projeta de forma semitransparente além da margem da pálpebra inferior e se sobressai para fora da pálpebra. Corresponde ao edema conjuntival (quemose) e ao prolapso conjuntival tratados na seção ‘2. Sintomas principais e classificação’ do texto.
Leve: A conjuntiva projeta-se ligeiramente para além da margem da pálpebra. Pode regressar espontaneamente ou ser recolocada com ligeira pressão.
Moderada: A conjuntiva prolapsa claramente para fora da pálpebra. Pode ser recolocada manualmente, mas tende a sair de novo.
Grave: Uma grande quantidade de conjuntiva prolapsa, e a conjuntiva exposta corre risco de secar e necrosar. É necessária reposição cirúrgica.
QSaiu do meu olho uma coisa branca, como uma membrana. O que devo fazer?
A
Pode ser um prolapso conjuntival. Não tente empurrá-lo de volta com as mãos limpas; é importante consultar um oftalmologista o mais rápido possível. Especialmente se tiver ocorrido após um traumatismo, pode haver perfuração do globo ocular (penetração no olho), por isso é necessária atenção urgente. Até ser visto, cubra-o levemente com gaze limpa e húmida para evitar que a conjuntiva seque.
Dalianis G, Trivli A, Terzidou C, et al. The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms. Medicines (Basel). 2018;5(1):12. Figure 2. DOI: 10.3390/medicines5010012. License: CC BY 4.0.
Numa imagem de lâmpada de fenda com coloração por fluoresceína, as pregas conjuntivais em excesso aparecem como fluorescência verde ao longo do limbo inferior. Isso corresponde à conjuntivochalasis grave abordada na secção “3. Epidemiologia e causas”.
Os dados sobre a prevalência e incidência exatas são limitados. Tem sido relatada como uma condição relativamente rara nas áreas de cirurgia oculoplástica e oftalmologia de urgência.
Prolapso conjuntival pós-traumático pode ocorrer como complicação de traumatismos oculares perfurantes e contusos. Na rotura do globo ocular, a conjuntiva bulbar pode rasgar-se, e a conjuntiva pode prolapsar juntamente com o conteúdo do olho. É frequentemente observada após traumas de alta energia, como explosões, acidentes de viação e lesões desportivas.
Prolapso conjuntival pós-operatório pode ocorrer após as seguintes cirurgias.
Cirurgia de pterígio (falta de tecido após ampla ressecção conjuntival)
Cirurgia filtrante de glaucoma (flacidez e fragilidade da conjuntiva ao redor da bolha filtrante)
Após cirurgia de órbita ou enucleação (devido a alterações nos tecidos orbitários)
Conjuntivochalasis grave: com o envelhecimento, a aderência entre o tecido conjuntival e a cápsula de Tenon fica frouxa, formam-se pregas conjuntivais em excesso e, nos casos graves, pode ocorrer prolapso para fora da pálpebra. São fatores de risco a idade avançada, olho seco e irritação crônica das pálpebras (como esfregar os olhos durante o sono).
Doença ocular tireoidiana (oftalmopatia de Graves) e outras doenças que causam proptose podem empurrar a conjuntiva para fora da pálpebra devido ao aumento da pressão orbitária e ao deslocamento anterior do globo ocular. Nesses casos, é comum haver quemosis e prolapso conjuntival ao mesmo tempo.
Confirme pela inspeção visual se o tecido conjuntival saiu para fora da margem palpebral. No exame, avalie o seguinte:
Quantidade e localização da conjuntiva prolapsada (superior, inferior ou circunferencial)
Cor da conjuntiva (presença de vermelhidão, necrose ou ressecamento)
Relação com a pálpebra (se está presa)
Presença de perfuração (prioridade máxima após trauma): verificar pressão intraocular baixa, prolapso da íris e prolapso do vítreo.
Avaliação da causa subjacente: histórico de trauma, cirurgia, doença da tireoide e laxidez conjuntival.
A coloração com fluoresceína é usada para avaliar o grau de lesão epitelial na conjuntiva e na córnea expostas. O exame detalhado do segmento anterior com lâmpada de fenda é a base.
Redução manual: Reposicionar suavemente a conjuntiva com um cotonete limpo ou um cotonete estéril umedecido.
Curativo compressivo (patching): Após a redução, aplica-se um curativo compressivo no olho para evitar novo prolapso. O uso geralmente é de 24 a 48 horas.
Colírios: Usam-se em combinação colírios antibióticos (para prevenir infecção), colírios com corticoide (para reduzir inflamação e edema) e lágrimas artificiais (para evitar ressecamento da conjuntiva e da córnea expostas).
Tratamento cirúrgico (grave ou recorrente)
Excisão e sutura da conjuntiva: Remove-se o excesso de conjuntiva e suturam-se as bordas cortadas para reposicioná-la.
Pexia conjuntival (conjunctival pexy): A conjuntiva é suturada à esclera para evitar novo prolapso.
Reparo da cápsula de Tenon: Se a cápsula de Tenon estiver bastante enfraquecida, o reparo é feito ao mesmo tempo.
Cirurgia da doença de base: Na doença ocular tireoidiana, realiza-se descompressão orbitária; nos casos graves de conjuntivochalase, realiza-se cirurgia de conjuntivochalase (excisão conjuntival e pexia conjuntival).
Levofloxacino colírio 0,5% (Cravit®): 4 vezes ao dia (prevenção de infecção)
colírio de fluorometolona 0,1% (Furumetoron®): 3 a 4 vezes ao dia (para suprimir a inflamação)
colírio de hialuronato de sódio 0,1% (Hiarain®): conforme necessário (para evitar ressecamento)
O curativo compressivo costuma ser mantido por 24 a 48 horas e então reavaliado. Em casos leves, a redução espontânea pode se manter após a retirada do curativo compressivo.
Tratamento de urgência do prolapso conjuntival pós-traumático
Excluir perfuração (prioridade máxima): avaliar a perfuração com base na pressão intraocular, nos achados do segmento anterior e nos achados do fundo de olho.
Se houver perfuração: priorize o fechamento do globo ocular e inicie antibióticos sistêmicos.
Se não houver perfuração: remova a conjuntiva necrótica, suture a parte saudável e a reposicione.
Cuidados pós-operatórios: usar colírio antibiótico e pomada oftálmica (como pomada oftálmica de ofloxacino).
Considere tratamento cirúrgico nos seguintes casos.
Há tanto prolapso conjuntival que a redução manual é difícil
Prolapso recorrente após tratamento conservador
A conjuntiva prolapsada mostra sinais de ressecamento e necrose
É necessário tratar de forma definitiva a doença de base (doença ocular da tireoide e conjuntivochalasis)
QO prolapso conjuntival melhora sozinho?
A
Se for leve, a reposição manual, o curativo compressivo e os colírios às vezes conseguem manter a redução espontânea. No entanto, em casos moderados ou mais graves, ou quando é recorrente, o tratamento conservador sozinho não é suficiente, sendo necessário tratamento cirúrgico (ressecção e sutura da conjuntiva ou fixação conjuntival). Se a causa for doença ocular da tireoide ou conjuntivochalasis grave, tratar a doença de base é a solução fundamental. Em qualquer caso, é importante procurar um oftalmologista precocemente.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de aparecimento
A conjuntiva bulbar é um tecido mucoso fino que recobre a superfície do olho (do limbo corneano ao fórnice), e sua camada profunda está frouxamente aderida à esclera por meio da cápsula de Tenon (fáscia ocular). No fórnice, ela se continua com a conjuntiva palpebral e reveste as pálpebras. Normalmente, permanece dentro da fenda palpebral e não prolapsa para fora da margem palpebral.
Após trauma ou cirurgia：
Quando um trauma ocular ou uma manobra cirúrgica interrompe a continuidade da conjuntiva, perde-se a adesão à cápsula de Tenon e à superfície escleral. Os movimentos de abertura e fechamento das pálpebras e os movimentos oculares puxam a borda conjuntival para fora da pálpebra, causando o prolapso. Em especial após trauma perfurante, as mudanças bruscas da pressão intraocular favorecem o rompimento da conjuntiva e da cápsula de Tenon.
Aumento da pressão orbital：
O edema e a fibrose da gordura orbital e dos músculos extraoculares na doença ocular da tireoide, ou o aumento da pressão orbital por um tumor orbitário, empurram o olho para a frente. Com esse deslocamento anterior, as pálpebras deixam de cobrir totalmente o olho, e a conjuntiva prolapsa pela margem palpebral.
Laxidez conjuntival relacionada à idade：
Com o envelhecimento, o colágeno e a elastina na cápsula de Tenon e no estroma conjuntival sofrem degeneração, afrouxando a adesão entre a conjuntiva e a cápsula de Tenon. Forma-se um excesso de tecido conjuntival (uma prega frouxa e redundante), que prolapsa para fora da pálpebra devido à gravidade e à pressão mecânica das pálpebras. Acredita-se que o atrito das pálpebras durante o sono acelere esse processo.
Enfraquecimento da cápsula de Tenon：
Se a cápsula de Tenon, a principal estrutura de sustentação da conjuntiva, se enfraquece por cirurgia, inflamação ou envelhecimento, ela já não consegue manter a conjuntiva em sua posição normal. Em casos em que foi feita dissecção extensa da cápsula de Tenon, como após cirurgia filtrante para glaucoma, aumenta o risco de laxidez e prolapso conjuntival no pós-operatório.
A conjuntiva prolapsada fica diretamente exposta ao ar, causando ressecamento e lesão epitelial. Se a irritação mecânica pelas pálpebras (compressão) se repetir, a vermelhidão e o edema pioram. Se ficar sem tratamento por muito tempo, a conjuntiva prolapsada pode necrosar, levando a dano tecidual irreversível, por isso é necessária intervenção precoce.
Comparação de técnicas cirúrgicas para laxidade conjuntival:
Foram relatadas comparações entre cauterização conjuntival (coagulação térmica), excisão e sutura conjuntival e fixação conjuntival (incluindo fixação da cápsula de Tenon) como técnicas para laxidade conjuntival grave. Na revisão de Meller & Tseng, foi sugerido que a produção excessiva de fibras de colágeno e o aumento da atividade de metaloproteinases no epitélio conjuntival podem estar envolvidos na fisiopatologia da laxidade conjuntival1).
Suturas compressivas para quemoses graves:
Para quemoses graves e prolapso conjuntival após oftalmopatia tireoidiana ou cirurgia orbitária, foi relatado que a tarsorrafia temporária ou a sutura conjuntival nas pálpebras são eficazes. A avaliação dos resultados a longo prazo, incluindo os efeitos sobre o volume lacrimal e a função palpebral, ainda é um desafio2).
Manejo conjuntival após descompressão orbitária:
Após a descompressão orbitária na oftalmopatia tireoidiana, foram relatadas técnicas para fixar a conjuntiva durante a cirurgia, a fim de prevenir laxidade e prolapso conjuntival. A criação de um protocolo preventivo padrão ainda é uma tarefa futura.
Estabelecimento de uma classificação e algoritmos terapêuticos padronizados:
Ainda não foi estabelecida uma classificação unificada de gravidade nem um algoritmo terapêutico para o prolapso conjuntival. É necessária padronização por meio de pesquisa colaborativa multicêntrica na área de cirurgia oculoplástica.
Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43(3):225-232.
Watanabe A, Selva D, Kakizaki H, et al. Long-term tear volume changes after blepharoptosis surgery and blepharoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(1):54-58.
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