A laceração da conjuntiva (Conjunctival Laceration) é uma ruptura do tecido conjuntival causada por força externa. É um achado comum nas urgências oftalmológicas, mas, se uma laceração escleral ou ruptura do globo ocular escondida sob a laceração da conjuntiva não for reconhecida, a função visual pode ser seriamente afetada.
A classificação das lesões oculares utiliza a Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT), padronizada internacionalmente.
| Categoria principal | Subcategoria | Características |
|---|---|---|
| Lesão fechada do globo ocular | Contusão | Sem laceração alguma |
| Lesão fechada do globo ocular | Laceração lamelar | Laceração que não atinge toda a espessura |
| lesão aberta do globo ocular | rotura (rupture) | rotura da parede ocular causada pelo aumento da pressão ocular por um objeto rombo |
| lesão aberta do globo ocular | laceração (laceration) | laceração da parede ocular causada por um objeto cortante |
| lesão aberta do globo ocular | penetrante (penetrating) | apenas ferida de entrada, sem ferida de saída |
| lesão aberta do globo ocular | perfurante (perforating) | com ferida de entrada e ferida de saída |
| Lesão de globo aberto | Corpo estranho intraocular (IOFB) | Um corpo estranho fica alojado dentro do olho |
As lacerações conjuntivais são normalmente classificadas como lacerações superficiais (lamellar laceration) na lesão de globo fechado. No entanto, se houver uma ferida aberta na esclera, trata-se de uma lesão de globo aberto (open globe), por isso essa possibilidade deve estar sempre presente durante o exame.
Os principais mecanismos de trauma da laceração conjuntival são os seguintes.
A incidência de traumatismo ocular grave em crianças é de 11,8 por 100.000 habitantes por ano, e as crianças representam pelo menos 35% dos casos de traumatismo ocular grave, muitos com menos de 12 anos. O trauma é a principal causa de cegueira em um olho nas crianças, e mesmo quando parece leve, pode haver lesão interna.
Pequenas lacerações da conjuntiva (cerca de menos de 1 cm) muitas vezes cicatrizam sozinhas em 3 a 5 dias apenas com colírio antibiótico. Lacerações maiores (1 cm ou mais) ou com bordas muito afastadas precisam de sutura com fio absorvível 8-0 a 9-0. No entanto, independentemente de precisar ou não de sutura, a prioridade é confirmar primeiro se não há uma laceração escleral ou ruptura do globo ocular escondida sob a laceração conjuntival.
Achados de uma laceração conjuntival simples e sinais de alerta que sugerem ruptura do globo ocular devem ser claramente diferenciados e avaliados.
Achados de uma laceração conjuntival simples
Laceração localizada: ruptura linear ou irregular da conjuntiva
Hemorragia subconjuntival leve a moderada: sangramento localizado ao redor da laceração
Pressão intraocular normal: sensação normal à palpação digital
Pupila normal: forma e reflexo à luz normais
Teste de Seidel negativo: sem extravasamento de fluoresceína
Sinais de alerta que sugerem ruptura do globo ocular
Hemorragia conjuntival extensa em 360 graus: hemorragia subconjuntival acentuada e circunferencial
Pressão intraocular baixa: redução da pressão ocular à palpação ou medida
Desvio, deformidade ou rigidez pupilar: forma irregular, dilatação e ausência de resposta
Prolapso do conteúdo intraocular (úvea): exposição de tecido acastanhado
Hemorragia/achatamento da câmara anterior: hemorragia traumática da câmara anterior e achatamento da câmara anterior
Um ponto de atenção especial é quando uma rotura do globo ocular pode estar escondida sob a conjuntiva. Se um sangramento conjuntival intenso impedir a visualização da esclera, isso pode estar encobrindo uma rotura do globo ocular. A combinação de sangramento conjuntival intenso em 360 graus, pressão ocular baixa e pupila deformada é um forte indício de rotura oculta do globo ocular e exige avaliação urgente.
Também é preciso ficar atento ao hipema. Trata-se de uma condição em que o sangue se acumula na câmara anterior após o trauma, sugerindo redução da visão, aumento da pressão ocular ou lesão das estruturas داخل do olho.
O sangramento conjuntival após o trauma pode ser apenas uma hemorragia subconjuntival simples, mas uma laceração da esclera ou uma rotura do globo ocular podem estar escondidas por baixo. Em especial, se houver sangramento em 360 graus, pressão ocular baixa (o olho parece mole), deformidade ou fixação da pupila, ou saída do conteúdo intraocular, é necessária avaliação urgente. Em caso de vermelhidão ou sangramento após o trauma, procure sempre um oftalmologista para descartar rotura oculta do globo ocular.
No trauma contuso, o impacto no olho faz a pressão intraocular subir rapidamente, e a rotura tende a ocorrer nas partes mais finas do olho (por exemplo, perto do limbo ou na esclera superior). Nas lesões oculares relacionadas ao esporte, as mais comuns são as lesões do segmento anterior (72%), enquanto a conjuntiva e as pálpebras são lesionadas em 28% dos casos.
No trauma contuso, a força pode às vezes causar lesões graves, como avulsão do nervo óptico. Esportes como boxe e mergulho também trazem risco de descolamento de retina traumático por roturas da ora serrata ou grandes roturas retinianas.
No trauma direto por um objeto cortante, o local da lesão costuma ser claro e é relativamente fácil avaliar a profundidade do ferimento, mas é importante verificar a possível permanência de corpo estranho intraocular.
Nas crianças, o mecanismo e a situação da lesão são diferentes dos adultos. São frequentes lesões por acidentes em brinquedos, colisões ao brincar de pega-pega, brinquedos pontiagudos e lápis. Como a colaboração costuma ser difícil, o exame pode ser complicado e a lesão pode ser subestimada. Além disso, é preciso considerar a possibilidade de abuso durante a avaliação.
Avalie a localização, a extensão, a profundidade e a forma da laceração. Em especial, verifique o seguinte.
As crianças ხშირად são pouco colaborativas. Se o exame for insuficiente, considere sedação ou avaliação detalhada sob anestesia geral.
O corante de fluoresceína ajuda a confirmar a extensão do defeito epitelial e é útil para evitar que pequenas feridas perfurantes passem despercebidas.
Teste de Seidel: aplica-se fluoresceína e observa-se sob luz azul-cobalto. Se houver vazamento de humor aquoso, a fluoresceína se dilui em um padrão de escoamento e mostra um achado positivo, o que confirma lesão de globo aberto (perfuração ou laceração). Perfurações pequenas podem continuar negativas, portanto, se houver dúvida, deve-se priorizar a avaliação no centro cirúrgico.
Usado para avaliação detalhada da laceração (largura, comprimento, profundidade e presença de exposição da esclera) e para verificar a profundidade da câmara anterior, a inflamação e o sangramento. Se a câmara anterior estiver rasa ou ausente, deve-se suspeitar fortemente de lesão de globo aberto.
Se houver suspeita de lesão de globo aberto (laceração escleral ou ruptura do globo), a medição da pressão intraocular é contraindicada porque comprime o olho. Limite-se a uma avaliação simples por palpação digital (tocando suavemente com dois dedos indicadores sobre as pálpebras). Pressão baixa, com sensação de olho mole, é um forte sinal sugestivo de ruptura do globo.
Se houver suspeita de corpo estranho intraocular metálico, solicite TC (cortes finos). Para corpos estranhos não metálicos (madeira, plástico), a TC pode ter dificuldade para mostrá-los, e a RM ponderada em T1 pode ser útil, mas somente após excluir corpo estranho metálico.
| Doença diferencial | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Hemorragia subconjuntival não traumática | Sem laceração, sem pressão intraocular baixa, sem histórico de trauma |
| Ruptura do globo ocular | Hemorragia conjuntival circunferencial de 360 graus, hipotonia, deformidade pupilar, desaparecimento da câmara anterior e extravasamento do conteúdo intraocular |
| Laceração corneana | Ruptura da córnea de espessura total ou parcial; teste de Seidel positivo |
| Laceração escleral | Pode estar escondida sob a conjuntiva; confirmada pelo teste de Seidel ou por exame detalhado no centro cirúrgico |
| Corpo estranho intraocular | Mecanismo da lesão (fragmentos projetados em alta velocidade), TC e confirmação da ferida de entrada na lâmpada de fenda |
Se houver suspeita de trauma aberto (laceração escleral ou ruptura do globo ocular), o uso do tonômetro é contraindicado, pois ele comprime o olho. Limite-se a uma avaliação simples com a ponta dos dedos sobre a pálpebra para verificar a firmeza. Se houver suspeita de hipotonia ou se o exame não confirmar o diagnóstico, dê prioridade à imagem e ao exame detalhado no centro cirúrgico.
O tratamento da laceração conjuntival é determinado pelo tamanho e pela profundidade da laceração e pela presença ou não de lesões associadas.
| Situação | Plano de tratamento |
|---|---|
| Laceração pequena (menos de 1 cm), sem exposição escleral | Apenas colírio antibiótico; observação (sem necessidade de sutura) |
| Laceração grande (1 cm ou mais), com afastamento das bordas | Sutura conjuntival (fio absorvível 8-0 ou 9-0) |
| Lesão escleral associada | Sutura escleral no centro cirúrgico (fio de nylon 7-0 a 8-0) |
| Prolapso de conteúdo intraocular / ruptura do globo ocular | Cirurgia de emergência para fechamento de globo aberto |
Pequenas lacerações conjuntivais com menos de cerca de 1 cm geralmente não precisam de sutura e costumam cicatrizar sozinhas em 3 a 5 dias com o tratamento conservador abaixo.
Manejo de pequenas lacerações (menos de 1 cm)
Somente colírio antibiótico: Levofloxacino 1,5% etc., 4 vezes ao dia
Sem sutura: Cicatriza naturalmente se as bordas estiverem em contato
Período de observação: Confirmar a cicatrização em 3 a 5 dias
Retorno: Considerar sutura se a cicatrização for ruim ou houver sinais de infecção
Manejo de lacerações grandes e lesões associadas
Sutura da conjuntiva: poliglactina 910 8-0 ou 9-0 (fio absorvível)
Com lesão escleral associada: sutura escleral no centro cirúrgico (fio de nylon 7-0 a 8-0)
Considerar anestesia geral: quando se trata de uma criança ou quando o sangramento e o edema dificultam a visualização
Lesão aberta: preparar cirurgia de urgência, evitar compressão e colocar protetor ocular
Lacerações de 1 cm ou mais, ou com bordas muito afastadas, precisam de sutura.
Se houver suspeita de laceração escleral, o exame e a sutura na sala de cirurgia (ambiente limpo, boa iluminação e visão ampliada) são essenciais.
Se for confirmado o prolapso do conteúdo ocular (como a úvea), devem ser priorizadas as medidas abaixo.
Se depois de bater no olho surgirem sintomas como vermelhidão, sangramento, lacrimejamento constante ou incapacidade de abrir o olho, deve-se procurar um oftalmologista rapidamente. O trauma é a principal causa de cegueira em um só olho em crianças, e mesmo quando parece leve pode haver lesão dentro do globo ocular. A necessidade de atendimento de urgência é maior especialmente se o globo ocular parecer mole, a pupila estiver com formato estranho ou o branco do olho estiver sangrando muito.
É o mecanismo em que um objeto afiado corta diretamente a conjuntiva. O local da lesão é claro, e a laceração costuma ter formato reto ou simplesmente irregular. A profundidade varia conforme a forma, a velocidade e o ângulo do objeto, indo de uma ruptura superficial até uma lesão de espessura total (exposição ou perfuração da esclera). Corpos estranhos orgânicos, como lascas de madeira e plantas, têm alto risco de infecção, e é preciso atenção para endoftalmite causada por bactérias do solo, como as do gênero Bacillus.
O impacto no globo ocular causa aumento súbito da pressão intraocular, levando a laceração ou ruptura na parte mais fina e frágil da parede ocular. O trauma contuso tem as seguintes características:
Nas lacerações da conjuntiva perto do canto interno do olho (canto medial), é preciso considerar a possibilidade de ruptura do canalículo lacrimal associada. O canalículo fica logo abaixo da conjuntiva e pode se romper por tração direta ou indireta. A ruptura do canalículo inferior é especialmente comum e, se não for identificada, pode causar lacrimejamento crônico (lágrimas em excesso).
Estudos epidemiológicos sobre a incidência de traumatismos oculares e os padrões de lesão por modalidade esportiva estão avançando. Acumulam-se relatos de que a obrigatoriedade do uso de óculos de proteção com lentes de policarbonato pode reduzir de forma importante os traumatismos oculares relacionados ao esporte. A ampliação do uso de óculos de proteção em entidades esportivas e no esporte escolar é um desafio futuro.
O uso da tomografia de coerência óptica de segmento anterior (anterior segment OCT) pode permitir avaliar de forma não invasiva a estrutura em camadas da conjuntiva e da esclera. Espera-se sua aplicação para excluir lesões abertas e monitorar o processo de cicatrização.
Após trauma ocular em crianças, existe risco de desenvolver ambliopia (desenvolvimento visual inadequado). Pesquisas estão em andamento sobre o acompanhamento de longo prazo da evolução visual após a lesão e sobre o momento adequado para iniciar o tratamento da ambliopia (como a oclusão).
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Al-Battashy A, Al-Mujaini AS. Canalicular lacerations: Techniques used and timing to intervene. Oman J Ophthalmol. 2023;16(2):201-204. PMID: 37602159. PMCID: PMC10433052. (PMC) 涙小管裂傷は眼瞼裂傷の16〜20%に合併し、内眼角付近の結膜裂傷で見逃すと慢性流涙の原因となる。顕微鏡下縫合（gold standard）と早期修復の重要性を示しており、本記事の「内眼角付近の裂傷と涙小管断裂」の項の根拠とした。
Stahl A, Hosten N. Trauma to the Eye: Diffusion Restriction on MRI as a Surrogate Marker for Blindness. Tomography. 2023;9(1):413-419. PMID: 36828385. PMCID: PMC9968198. (PMC) 穿通性眼外傷後の視神経損傷をMRI拡散強調像で評価した症例報告。視診で完全評価が困難な開放性外傷における画像検査の補助的役割を示しており、本記事の「画像検査」の項および臨床写真（Figure 1a, CC BY 4.0）の引用元とした。
