Eine Bindehautrissverletzung (Conjunctival Laceration) ist ein durch äußere Krafteinwirkung verursachter Riss des Bindehautgewebes. Sie wird in der augenärztlichen Notfallversorgung häufig gesehen, doch wenn eine unter der Bindehautrissverletzung verborgene Skleraläsion oder ein Bulbusriss übersehen wird, kann das die Sehfunktion schwer beeinträchtigen.
Zur Klassifikation von Augenverletzungen wird die international standardisierte Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) verwendet.
| Hauptkategorie | Unterkategorie | Merkmale |
|---|---|---|
| Geschlossene Bulbusverletzung | Kontusion | Überhaupt keine Rissverletzung |
| Geschlossene Bulbusverletzung | Lamelläre Rissverletzung | Rissverletzung, die nicht die volle Dicke erreicht |
| offene Augapfelverletzung | Ruptur (rupture) | Ruptur der Augenwand durch erhöhten Augeninnendruck infolge eines stumpfen Gegenstands |
| offene Augapfelverletzung | Lazeration (laceration) | Lazeration der Augenwand durch einen scharfen Gegenstand |
| offene Augapfelverletzung | penetrierend (penetrating) | nur Eintrittswunde, keine Austrittswunde |
| offene Augapfelverletzung | perforierend (perforating) | mit Eintritts- und Austrittswunde |
| Offene Bulbusverletzung | Intraokularer Fremdkörper (IOFB) | Ein Fremdkörper befindet sich im Auge |
Konjunktivale Lazerationen werden normalerweise als oberflächliche Lazerationen (lamellar laceration) bei geschlossener Bulbusverletzung eingestuft. Liegt jedoch eine offene Sklerawunde vor, handelt es sich um eine offene Bulbusverletzung (open globe), daher muss diese Möglichkeit bei der Untersuchung immer mitbedacht werden.
Die wichtigsten Verletzungsmechanismen bei konjunktivalen Lazerationen sind folgende.
Die Häufigkeit schwerer Augenverletzungen bei Kindern beträgt 11,8 pro 100.000 Einwohner und Jahr; Kinder machen mindestens 35 % der schweren Augenverletzungen aus, viele von ihnen sind unter 12 Jahren. Trauma ist die häufigste Ursache für Erblindung auf einem Auge bei Kindern, und selbst wenn die Verletzung harmlos erscheint, kann eine innere Schädigung vorliegen.
Kleine Bindehautlazerationen (etwa unter 1 cm) heilen oft innerhalb von 3 bis 5 Tagen von selbst, wenn nur antibiotische Augentropfen verwendet werden. Größere Lazerationen (1 cm oder mehr) oder solche mit stark auseinanderweichenden Wundrändern müssen mit 8-0 bis 9-0 resorbierbarem Nahtmaterial genäht werden. Unabhängig davon, ob eine Naht nötig ist, hat es jedoch Priorität, zuerst auszuschließen, dass unter der Bindehautlazeration eine Skleralazeration oder ein Bulbusriss verborgen ist.
Befunde einer einfachen Bindehautlazeration und Warnzeichen, die auf eine Bulbusruptur hindeuten, sollten klar unterschieden und beurteilt werden.
Befunde einer einfachen Bindehautlazeration
Lokale Lazeration: lineare oder unregelmäßige Einriss der Bindehaut
Leichte bis mäßige subkonjunktivale Blutung: umschriebene Blutung um die Lazeration
Normaler Augeninnendruck: normal bei digitaler Palpation
Normale Pupille: Form und Lichtreaktion normal
Negativer Seidel-Test: kein Austritt von Fluoreszein
Warnzeichen, die auf eine Bulbusruptur hindeuten
Ausgedehnte 360-Grad-Bindehautblutung: deutliche ringförmige subkonjunktivale Blutung
Niedriger Augeninnendruck: erniedrigter Augeninnendruck bei Palpation oder Messung
Pupillenabweichung, -deformität oder -starre: unregelmäßige Form, Weitstellung und fehlende Reaktion
Prolaps intraokularen Gewebes (Uvea): sichtbares bräunliches Gewebe
Vorderkammerblutung/-verschwinden: traumatische Vorderkammerblutung und Verschwinden der Vorderkammer
Besonders wichtig ist, dass eine Bulbusruptur unter der Bindehaut verborgen sein kann. Wenn eine starke Bindehautblutung die Sklera verdeckt, kann sie eine Bulbusruptur überdecken. Die Kombination aus starker, zirkulärer Bindehautblutung über 360 Grad, niedrigem Augeninnendruck und verformter Pupille ist ein starker Hinweis auf eine okkulte Bulbusruptur und erfordert eine dringende Untersuchung.
Achten Sie außerdem auf ein Hyphema. Dabei sammelt sich nach einem Trauma Blut in der Vorderkammer an; das spricht für eine Sehverschlechterung, einen erhöhten Augeninnendruck oder eine Verletzung der Strukturen im Augeninneren.
Eine Bindehautblutung nach einem Trauma kann zwar einfach eine harmlose subkonjunktivale Blutung sein, darunter kann sich aber auch eine Skleraverletzung oder eine Bulbusruptur verbergen. Vor allem bei zirkulärer Blutung über 360 Grad, niedrigem Augeninnendruck (das Auge fühlt sich weich an), verformter oder fixierter Pupille oder Austritt von Augeninhalt ist eine dringende Untersuchung nötig. Bei Rötung oder Blutung nach einem Trauma sollte immer eine augenärztliche Untersuchung erfolgen, um eine okkulte Bulbusruptur auszuschließen.
Bei stumpfem Trauma führt der Schlag auf das Auge zu einem raschen Anstieg des Augeninnendrucks, und eine Ruptur tritt eher an den dünnsten Stellen des Auges auf (zum Beispiel nahe dem Limbus oder im oberen Bereich der Sklera). Bei sportbedingten Augenverletzungen sind Verletzungen des vorderen Augenabschnitts am häufigsten (72 %), während Bindehaut und Augenlider in 28 % verletzt werden.
Bei stumpfen Traumata kann die einwirkende Kraft manchmal schwere Schäden wie eine Ausrissverletzung des Sehnervs verursachen. Auch Sportarten wie Boxen und Tauchen bergen ein Risiko für eine traumatische Netzhautablösung durch Risse an der Ora serrata oder große Netzhautrisse.
Bei direktem Trauma durch einen scharfen Gegenstand ist die Verletzungsstelle meist klar erkennbar und die Tiefe der Wunde relativ leicht zu beurteilen, aber auf einen zurückgebliebenen intraokularen Fremdkörper muss geachtet werden.
Bei Kindern unterscheiden sich Verletzungsmechanismus und -umstände von denen bei Erwachsenen. Häufig sind Verletzungen durch Spielplatzunfälle, Zusammenstöße beim Fangen spielen, spitze Spielzeuge oder Bleistifte. Da Kinder oft nicht gut mitarbeiten, ist die Untersuchung schwierig und die Verletzung kann unterschätzt werden. Außerdem sollte bei der Untersuchung auch die Möglichkeit von Misshandlung bedacht werden.
Lage, Ausmaß, Tiefe und Form der Lazeration beurteilen. Besonders die folgenden Punkte prüfen.
Kinder sind oft nicht kooperativ. Wenn die Untersuchung nicht ausreichend ist, sollte eine Sedierung oder eine genaue Untersuchung in Allgemeinnarkose erwogen werden.
Die Fluorescein-Färbung hilft, das Ausmaß des Epitheldefekts zu bestätigen, und ist nützlich, um kleine perforierende Wunden nicht zu übersehen.
Seidel-Test: Fluorescein wird aufgetragen und unter Kobaltblau-Licht beobachtet. Wenn Kammerwasser austritt, wird das Fluorescein in einer stromartigen Linie verdünnt und zeigt einen positiven Befund, der eine offene Bulbusverletzung (Perforation oder Lazeration) bestätigt. Kleine Perforationen können auch negativ sein; bei Verdacht sollte daher die Abklärung im Operationssaal Vorrang haben.
Dient zur genauen Beurteilung der Lazeration (Breite, Länge, Tiefe und ob die Sklera freiliegt) sowie zur Kontrolle von Vorderkammertiefe, Entzündung und Blutung. Ist die Vorderkammer flach oder nicht mehr vorhanden, muss eine offene Bulbusverletzung stark vermutet werden.
Bei Verdacht auf eine offene Bulbusverletzung (Skleralazeration oder Bulbusruptur) ist die Augeninnendruckmessung kontraindiziert, da sie das Auge komprimiert. Beschränken Sie sich auf eine einfache Tastuntersuchung mit den Fingern (leichtes Auflegen mit zwei Zeigefingern über den Lidern). Ein niedriger Druck, mit weich wirkendem Auge, ist ein starker Hinweis auf eine Bulbusruptur.
Bei Verdacht auf einen metallischen intraokularen Fremdkörper sollte ein CT (dünne Schichten) durchgeführt werden. Bei nichtmetallischen Fremdkörpern (Holz, Kunststoff) sind sie im CT oft schwer darstellbar, und eine MRT mit T1-Wichtung kann gelegentlich hilfreich sein, jedoch nur, nachdem ein metallischer Fremdkörper ausgeschlossen wurde.
| Differenzialerkrankung | Unterscheidungsmerkmale |
|---|---|
| Nichttraumatische subkonjunktivale Blutung | Keine Lazeration, kein niedriger Augeninnendruck, keine Traumaanamnese |
| Bulbusruptur | Zirkuläre konjunktivale Blutung über 360 Grad, Hypotonie, Pupillendeformität, Verlust der Vorderkammer und Austritt von intraokularem Inhalt |
| Hornhautlazeration | Vollschichtige oder teilschichtige Hornhautruptur; Seidel-Test positiv |
| Skleralazeration | Kann unter der Bindehaut verborgen sein; bestätigt durch den Seidel-Test oder eine genaue Untersuchung im Operationssaal |
| Intraokularer Fremdkörper | Verletzungsmechanismus (hochgeschleuderte Partikel), CT und Bestätigung der Eintrittswunde an der Spaltlampe |
Wenn der Verdacht auf eine offene Verletzung (Skleralazeration oder Bulbusruptur) besteht, ist dies kontraindiziert, da das Aufsetzen des Tonometers auf das Auge Druck ausübt. Beschränken Sie sich auf eine einfache Beurteilung mit den Fingerspitzen über dem Lid, um die Festigkeit zu prüfen. Wenn eine Hypotonie vermutet wird oder die Diagnose durch die Untersuchung nicht gesichert werden kann, haben Bildgebung und eine genaue Untersuchung im Operationssaal Vorrang.
Die Behandlung einer Bindehautlazeration richtet sich nach Größe und Tiefe der Lazeration sowie danach, ob Begleitverletzungen vorliegen.
| Situation | Behandlungsplan |
|---|---|
| Kleine Lazeration (unter 1 cm), keine Skleraexposition | Nur antibiotische Augentropfen; Beobachtung (keine Naht erforderlich) |
| Große Lazeration (1 cm oder mehr), Wundränder auseinanderstehend | Bindehautnaht (resorbierbares Nahtmaterial 8-0 oder 9-0) |
| Begleitende Skleraverletzung | Skleranaht im Operationssaal (Nylonfaden 7-0 bis 8-0) |
| Vorfall von Augeninhalt / Bulbusruptur | Notfall-Operation zum Verschluss des offenen Auges |
Kleine Konjunktivallazerationen unter etwa 1 cm benötigen oft keine Naht und heilen mit der folgenden konservativen Behandlung meist innerhalb von 3 bis 5 Tagen von selbst.
Behandlung kleiner Lazerationen (unter 1 cm)
Nur antibiotische Augentropfen: Levofloxacin 1,5 % usw., 4-mal täglich
Keine Naht erforderlich: Heilt natürlich, wenn die Ränder aneinanderliegen
Beobachtungszeitraum: Heilung nach 3 bis 5 Tagen bestätigen
Wiedervorstellung: Naht erwägen bei schlechter Heilung oder Zeichen einer Infektion
Behandlung großer Lazerationen und Begleitverletzungen
Konjunktivale Naht: 8-0 oder 9-0 Polyglactin 910 (resorbierbares Nahtmaterial)
Bei begleitender Skleraverletzung: Skleranaht im Operationssaal (7-0 bis 8-0 Nylonnaht)
Vollnarkose erwägen: bei Kindern oder wenn Blutung und Schwellung die Beurteilung erschweren
Offene Verletzung: Notoperation vorbereiten, Druck vermeiden und einen Augenschutz anlegen
Risse von 1 cm oder mehr oder mit stark auseinanderklaffenden Rändern müssen genäht werden.
Bei Verdacht auf eine Skleralruptur sind Untersuchung und Naht im Operationssaal (saubere Umgebung, gute Beleuchtung, vergrößerte Sicht) unerlässlich.
Wenn ein Vorfall von Augeninhalt (z. B. der Uvea) bestätigt ist, haben die folgenden Maßnahmen Vorrang.
Wenn nach einem Stoß aufs Auge Symptome wie Rötung, Blutung, anhaltender Tränenfluss oder die Unfähigkeit, das Auge zu öffnen, auftreten, sollte man schnell einen Augenarzt aufsuchen. Verletzungen sind die häufigste Ursache für Erblindung auf einem Auge bei Kindern, und auch wenn es äußerlich harmlos wirkt, kann im Inneren des Augapfels ein Schaden vorliegen. Besonders dringend ist eine Untersuchung, wenn sich der Augapfel weich anfühlt, die Pupille ungewöhnlich geformt ist oder das Weiße des Auges stark blutet.
Dies ist der Mechanismus, bei dem ein scharfes Objekt die Bindehaut direkt durchtrennt. Die Verletzungsstelle ist klar erkennbar, und die Risswunde ist meist gerade oder einfach unregelmäßig geformt. Die Tiefe hängt von Form, Geschwindigkeit und Winkel des Objekts ab und reicht von einer oberflächlichen Lazeration bis zu einer Verletzung voller Dicke (Freilegung oder Perforation der Sklera). Organische Fremdkörper wie Holzsplitter oder Pflanzen bergen ein hohes Infektionsrisiko, und auf eine Endophthalmitis durch Bodenbakterien wie Bacillus-Arten muss geachtet werden.
Ein Schlag auf den Augapfel führt zu einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks, wodurch es an der dünnsten und schwächsten Stelle der Augenwand zu einer Lazeration oder Ruptur kommt. Das stumpfe Trauma hat folgende Merkmale:
Bei Bindehautrissen nahe dem inneren Augenwinkel (medialer Kanthus) muss an eine begleitende Tränenkanalruptur gedacht werden. Das Tränenkanälchen liegt direkt unter der Bindehaut und kann durch direkte oder indirekte Zugkräfte reißen. Besonders häufig ist die Ruptur des unteren Tränenkanälchens; wird sie übersehen, kann sie zu chronischem Tränenfluss (überlaufenden Tränen) führen.
Epidemiologische Studien zur Häufigkeit von Augenverletzungen und zu Verletzungsmustern je nach Sportart machen Fortschritte. Es mehren sich Berichte, dass eine Pflicht zum Tragen von Schutzbrillen mit Polycarbonatgläsern sportbedingte Augenverletzungen deutlich verringern kann. Die Verbreitung von Schutzbrillen in Sportverbänden und im Schulsport ist eine zukünftige Aufgabe.
Der Einsatz der optischen Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (anterior segment OCT) könnte eine nichtinvasive Beurteilung der Schichtstruktur von Bindehaut und Sklera ermöglichen. Ihre Anwendung zum Ausschluss offener Verletzungen und zur Überwachung des Heilungsverlaufs wird erwartet.
Nach Augenverletzungen im Kindesalter besteht das Risiko einer Amblyopie (gestörte Sehkraftentwicklung). Es werden Studien zum langfristigen Sehverlauf nach der Verletzung und zum geeigneten Zeitpunkt für den Beginn einer Amblyopiebehandlung (z. B. Okklusionstherapie) durchgeführt.
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