پارگی ملتحمه (Conjunctival Laceration) به معنای پارگی بافت ملتحمه بر اثر نیروی خارجی است. این حالت در اورژانسهای چشمپزشکی شایع است، اما اگر پارگی صلبیه یا پارگی کره چشم که زیر پارگی ملتحمه پنهان شده است نادیده بماند، میتواند بهطور جدی بر عملکرد بینایی اثر بگذارد.
برای طبقهبندی آسیبهای چشم از Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) که بهصورت بینالمللی استاندارد شده است استفاده میشود.
| دسته اصلی | زیرگروه | ویژگیها |
|---|---|---|
| آسیب بسته کره چشم | کبودی (contusion) | هیچ پارگیای وجود ندارد |
| آسیب بسته کره چشم | پارگی لاملار (lamellar laceration) | پارگیای که به تمام ضخامت نمیرسد |
| آسیب باز کره چشم | پارگی (rupture) | پارگی دیواره چشم بر اثر افزایش فشار داخل چشم ناشی از جسم کند |
| آسیب باز کره چشم | پارگی (laceration) | پارگی دیواره چشم بر اثر جسم تیز |
| آسیب باز کره چشم | نفوذی (penetrating) | فقط زخم ورود دارد و زخم خروج ندارد |
| آسیب باز کره چشم | سوراخکننده (perforating) | با زخم ورود و زخم خروج |
| آسیب باز کره چشم | جسم خارجی داخل چشمی (IOFB) | جسم خارجی در داخل چشم گیر کرده است |
پارگیهای ملتحمه معمولاً در آسیب بستهٔ کره چشم بهعنوان پارگی سطحی (lamellar laceration) طبقهبندی میشوند. با این حال، اگر زخم باز صُلبیه وجود داشته باشد، این یک آسیب باز کره چشم (open globe) است، بنابراین هنگام معاینه باید همیشه این احتمال را در نظر داشت.
مکانیسمهای اصلی آسیب در پارگی ملتحمه به شرح زیر است.
بروز آسیب شدید چشمی در کودکان 11.8 نفر در هر 100,000 نفر در سال است، و کودکان دستکم 35٪ از آسیبهای شدید چشمی را تشکیل میدهند که بسیاری از آنها زیر 12 سال هستند. تروما علت اصلی نابینایی یکچشم در کودکان است، و حتی اگر آسیب خفیف به نظر برسد، ممکن است آسیب داخلی وجود داشته باشد.
پارگیهای کوچک ملتحمه (حدود کمتر از ۱ سانتیمتر) اغلب فقط با قطره آنتیبیوتیک چشم طی ۳ تا ۵ روز خودبهخود بهبود مییابند. پارگیهای بزرگتر (۱ سانتیمتر یا بیشتر) یا پارگیهایی که لبههایشان خیلی از هم جدا شده است، نیاز به بخیه با نخ قابل جذب 8-0 تا 9-0 دارند. با این حال، چه بخیه لازم باشد چه نباشد، اولویت اصلی این است که ابتدا بررسی شود آیا پارگی صلبه یا پارگی کره چشم زیر پارگی ملتحمه پنهان نشده است.
یافتههای پارگی سادهٔ ملتحمه و علائم هشداردهندهٔ مشکوک به پارگی کرهٔ چشم باید بهروشنی از هم تفکیک و ارزیابی شوند.
یافتههای پارگی سادهٔ ملتحمه
پارگی موضعی: پارگی خطی یا نامنظم ملتحمه
خونریزی زیرملتحمهای خفیف تا متوسط: خونریزی موضعی اطراف پارگی
فشار داخلچشمی طبیعی: حس طبیعی هنگام لمس با انگشت
مردمک طبیعی: شکل و واکنش به نور طبیعی
تست سیدل منفی: نشت فلورسئین وجود ندارد
علائم هشداردهندهٔ مشکوک به پارگی کرهٔ چشم
خونریزی گستردهٔ ۳۶۰ درجهٔ ملتحمه: خونریزی زیرملتحمهای واضح و حلقوی
فشار داخلچشمی پایین: کاهش فشار چشم در لمس یا اندازهگیری
انحراف، بدشکلی یا سفتی مردمک: شکل نامنظم، گشادشدگی و عدم پاسخ
بیرونزدگی محتویات داخلچشم (یووهآ): نمایان شدن بافت قهوهایرنگ
خونریزی/از بین رفتن اتاق قدامی: خونریزی تروماتیک اتاق قدامی و از بین رفتن اتاق قدامی
نکته مهم این است که پارگی کره چشم ممکن است زیر ملتحمه پنهان شده باشد. اگر خونریزی شدید ملتحمه باعث شود صُلبیه دیده نشود، ممکن است پارگی کره چشم را پنهان کند. ترکیب خونریزی شدید ملتحمه بهصورت ۳۶۰ درجه، فشار پایین چشم و تغییر شکل مردمک، نشانه قوی پارگی پنهان کره چشم است و به بررسی فوری نیاز دارد.
همچنین باید به هیفما (hyphema) توجه کرد. این حالت تجمع خون در اتاق قدامی پس از آسیب است و میتواند نشاندهنده کاهش دید، افزایش فشار چشم یا آسیب به ساختارهای داخل چشم باشد.
خونریزی ملتحمه پس از آسیب ممکن است فقط یک خونریزی ساده زیرملتحمه باشد، اما ممکن است پارگی صُلبیه یا پارگی کره چشم زیر آن پنهان شده باشد. بهویژه اگر خونریزی ۳۶۰ درجه، فشار پایین چشم (چشم نرم به نظر میرسد)، تغییر شکل یا ثابت بودن مردمک، یا بیرونزدگی محتویات چشم وجود داشته باشد، بررسی فوری لازم است. در صورت قرمزی یا خونریزی پس از آسیب، باید همیشه به چشمپزشک مراجعه کرد تا پارگی پنهان کره چشم رد شود.
در تروماي کند، ضربه به چشم باعث افزایش سریع فشار داخل چشم میشود و پارگی بیشتر در نازکترین بخشهای چشم (مثلاً نزدیک لیمبوس یا قسمت بالایی صُلبیه) رخ میدهد. در آسیبهای چشمی ورزشی، شایعترین آسیبها مربوط به بخش قدامی چشم (72%) هستند و ملتحمه و پلکها در 28% آسیب میبینند.
در تروماهای کند، نیروی واردشده گاهی میتواند آسیبهای شدید مانند کَندهشدن عصب بینایی ایجاد کند. ورزشهایی مانند بوکس و شیرجه نیز خطر جداشدگی تروماتیک شبکیه بهعلت پارگی ora serrata یا پارگیهای بزرگ شبکیه را به همراه دارند.
در تروماهای مستقیم ناشی از جسم تیز، محل آسیب معمولاً مشخص است و ارزیابی عمق زخم نسبتاً آسانتر است، اما باید به باقیماندن جسم خارجی داخل چشمی توجه کرد.
در کودکان، مکانیسم و شرایط آسیب با بزرگسالان متفاوت است. آسیبها بیشتر بهعلت حوادث وسایل بازی، برخورد هنگام دنبالبازی، اسباببازیهای نوکتیز یا مداد رخ میدهند. چون کودک همکاری کافی ندارد، معاینه دشوار میشود و ممکن است شدت آسیب کمتر از واقع برآورد شود. همچنین هنگام معاینه باید احتمال بدرفتاری نیز در نظر گرفته شود.
محل، وسعت، عمق و شکل پارگی را ارزیابی کنید. بهویژه موارد زیر را بررسی کنید.
کودکان اغلب همکاری نمیکنند. اگر معاینه کافی نباشد، میتوان آرامبخشی یا بررسی دقیقتر تحت بیهوشی عمومی را در نظر گرفت.
رنگآمیزی فلورسئین به تأیید وسعت نقص اپیتلیال کمک میکند و برای جلوگیری از جا ماندن زخمهای کوچک نافذ مفید است.
آزمون زایدل: فلورسئین را میزنند و زیر نور آبی کبالت مشاهده میکنند. اگر نشت مایع داخل چشم وجود داشته باشد، فلورسئین به صورت رگهای رقیق میشود و یافتهٔ مثبت ایجاد میکند که آسیب بازِ کرهٔ چشم (سوراخشدگی یا پارگی) را تأیید میکند. سوراخهای کوچک ممکن است منفی باشند، بنابراین در صورت شک، ارزیابی در اتاق عمل در اولویت است.
برای ارزیابی دقیق پارگی (عرض، طول، عمق و وجود نمایان بودن صلبیه) و بررسی عمق اتاق قدامی، التهاب و خونریزی به کار میرود. اگر اتاق قدامی کمعمق یا از بین رفته باشد، باید بهشدت به آسیب بازِ کرهٔ چشم شک کرد.
اگر به آسیب بازِ کرهٔ چشم (پارگی صلبیه یا پارگی کرهٔ چشم) شک باشد، اندازهگیری فشار داخل چشم ممنوع است، چون به چشم فشار وارد میکند. ارزیابی را فقط به معاینهٔ ساده با انگشت (لمس ملایم با دو انگشت اشاره روی پلکها) محدود کنید. فشار پایین، با احساس نرمی، نشانهای قوی به نفع پارگی کرهٔ چشم است.
اگر به جسم خارجی داخل چشمی فلزی شک شود، CT (برشهای نازک) انجام میشود. برای اجسام خارجی غیر فلزی (چوب، پلاستیک)، CT ممکن است آنها را بهخوبی نشان ندهد و MRI با وزندهی T1 گاهی مفید است، اما فقط پس از رد کردن جسم خارجی فلزی.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| خونریزی زیرملتحمهای غیرتروماتیک | بدون پارگی، بدون فشار داخل چشم پایین، بدون سابقهٔ ضربه |
| پارگی کرهٔ چشم | خونریزی ۳۶۰ درجهٔ ملتحمه، افت فشار داخل چشم، تغییر شکل مردمک، از بین رفتن اتاقک قدامی، و بیرونزدگی محتویات داخل چشم |
| پارگی قرنیه | پارگی تمامضخامت یا بخشی از ضخامت قرنیه؛ تست سیدل مثبت |
| پارگی صلبیه | ممکن است زیر ملتحمه پنهان باشد؛ با تست سیدل یا بررسی دقیق در اتاق عمل تأیید میشود |
| جسم خارجی داخل چشم | مکانیسم آسیب (ذرات پرتابشده با سرعت بالا)، CT، و تأیید زخم ورود در لامپ شکافدار |
اگر به آسیب باز (پارگی صلبیه یا پارگی کرهٔ چشم) شک شود، استفاده از تونومتر ممنوع است، چون به چشم فشار وارد میکند. ارزیابی را فقط به لمس ملایم با نوک انگشت از روی پلک برای بررسی سفتی محدود کنید. اگر به افت فشار داخل چشم شک شود یا تشخیص با معاینه قطعی نشود، تصویربرداری و بررسی دقیق در اتاق عمل در اولویت است.
درمان پارگی ملتحمه بر اساس اندازه و عمق پارگی و وجود یا عدم وجود آسیبهای همراه تعیین میشود.
| وضعیت | برنامه درمان |
|---|---|
| پارگی کوچک (کمتر از ۱ سانتیمتر)، بدون نمایان شدن صلبیه | فقط قطره چشمی آنتیبیوتیک؛ پیگیری (بدون نیاز به بخیه) |
| پارگی بزرگ (۱ سانتیمتر یا بیشتر)، با جداشدگی لبهها | بخیه ملتحمه (نخ قابل جذب 8-0 یا 9-0) |
| همراه با آسیب صلبیه | بخیه صلبیه در اتاق عمل (نخ نایلون 7-0 تا 8-0) |
| بیرونزدگی محتویات داخل چشم / پارگی کره چشم | جراحی اورژانسی بستن چشم باز |
پارگیهای کوچک ملتحمه با طول کمتر از حدود ۱ سانتیمتر اغلب نیازی به بخیه ندارند و معمولاً با درمان محافظهکارانه زیر طی ۳ تا ۵ روز خودبهخود بهبود مییابند.
تدبیر پارگیهای کوچک (کمتر از ۱ سانتیمتر)
فقط قطره آنتیبیوتیک: لووفلوکساسین ۱.۵٪ و مانند آن، روزی ۴ بار
نیازی به بخیه نیست: اگر لبهها در تماس باشند، خودبهخود بهبود مییابد
مدت پایش: بهبود را طی ۳ تا ۵ روز تأیید کنید
ویزیت مجدد: اگر بهبود ضعیف بود یا نشانههای عفونت وجود داشت، بخیه در نظر گرفته شود
تدبیر پارگیهای بزرگ و آسیبهای همراه
بخیه ملتحمه: پلیگلاکتین ۹۱۰ 8-0 یا 9-0 (نخ قابل جذب)
در صورت همراهی با آسیب صلبیه: بخیه صلبیه در اتاق عمل (نخ نایلون 7-0 تا 8-0)
در نظر گرفتن بیهوشی عمومی: در کودکان، یا وقتی خونریزی و تورم دیدن را دشوار میکند
آسیب باز: برای جراحی فوری آماده شوید، از فشار دادن خودداری کنید و محافظ چشم بگذارید
پارگیهایی که 1 سانتیمتر یا بیشتر هستند، یا لبههای آنها بهطور قابلتوجهی از هم جدا شدهاند، نیاز به بخیه دارند.
اگر به پارگی صلبیه مشکوک باشید، بررسی و بخیه در اتاق عمل (محیط تمیز، نور مناسب و دید بزرگنماییشده) ضروری است.
اگر بیرونزدگی محتویات چشم (مانند یووهآ) تأیید شود، اقدامات زیر در اولویت قرار میگیرند.
اگر پس از ضربه به چشم، علائمی مانند قرمزی، خونریزی، اشکریزش مداوم یا ناتوانی در باز کردن چشم ایجاد شود، باید سریع به چشمپزشک مراجعه کرد. تروما مهمترین علت نابینایی یکطرفه در کودکان است و حتی اگر ظاهر آسیب خفیف به نظر برسد، ممکن است داخل کره چشم آسیب دیده باشد. بهویژه اگر کره چشم نرم به نظر برسد، مردمک شکل غیرطبیعی داشته باشد، یا سفیدی چشم خونریزی شدید داشته باشد، مراجعه فوری لازم است.
این مکانیسمی است که در آن یک جسم تیز بهطور مستقیم ملتحمه را میبُرد. محل آسیب مشخص است و شکل پارگی معمولاً خطی یا بهصورت نامنظم ساده است. عمق آسیب بسته به شکل، سرعت و زاویه جسم متفاوت است و از پارگی سطحی تا آسیب تمامضخامت (نمایان شدن صُلبیه یا سوراخ شدن) متغیر است. اجسام خارجی آلی مانند تراشههای چوب یا گیاهان خطر عفونت بالایی دارند و باید به اندوفتالمیت ناشی از باکتریهای خاک مانند Bacillus توجه کرد.
ضربه به کره چشم باعث افزایش ناگهانی فشار داخل چشم میشود و در نازکترین و ضعیفترین بخش دیواره چشم پارگی یا شکستگی ایجاد میکند. تروما کند ویژگیهای زیر را دارد:
در پارگیهای ملتحمه نزدیک گوشه داخلی چشم (کانتوس داخلی)، باید احتمال پارگی همراه کانالیکول اشکی را در نظر گرفت. کانالیکول درست زیر ملتحمه قرار دارد و میتواند بر اثر کشش مستقیم یا غیرمستقیم پاره شود. پارگی کانالیکول تحتانی بهویژه شایع است و اگر تشخیص داده نشود، میتواند باعث اشکریزش مزمن (سرریز شدن اشک) شود.
پژوهشهای اپیدمیولوژیک دربارهٔ میزان بروز آسیب چشمی و الگوهای آسیب بر اساس نوع ورزش در حال پیشرفت است. گزارشهایی در حال افزایش است که اجباری شدن استفاده از عینک محافظ با لنز پلیکربنات میتواند آسیب چشمی مرتبط با ورزش را بهطور چشمگیری کاهش دهد. گسترش استفاده از عینک محافظ در سازمانهای ورزشی و ورزش مدارس، چالش آینده است.
استفاده از توموگرافی انسجام نوری سگمان قدامی (anterior segment OCT) میتواند امکان ارزیابی غیرتهاجمی ساختار لایهای ملتحمه و صلبیه را فراهم کند. انتظار میرود در رد آسیبهای باز و پایش روند ترمیم کاربرد داشته باشد.
پس از آسیب چشمی در کودکان، خطر بروز تنبلی چشم (اختلال در تکامل بینایی) وجود دارد. پژوهشهایی دربارهٔ پیگیری طولانیمدت سیر بینایی پس از آسیب و زمان مناسب شروع درمان تنبلی چشم (مانند درمان بستن چشم) در حال انجام است.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. PMID: 35983163. PMCID: PMC9379121. (PMC) 開放性眼球損傷の評価・管理・手術手技を包括的にレビュー。Seidel試験・眼圧測定の禁忌・前房評価・受傷後12〜24時間以内の早期閉鎖の重要性を解説しており、結膜裂傷の下に隠れた強膜裂傷・眼球破裂の除外と緊急手術判断の根拠として参照した。
Ohana O, Alabiad C. Ocular related sports injuries. J Craniofac Surg. 2021;32(4):1606-1611. PMID: 33741878. PMCID: PMC8192440. (PMC) 米国で年間4万件超のスポーツ関連眼外傷が発生し、その90%はポリカーボネート製保護眼鏡（通常眼鏡の20倍の保護効果）の着用で予防可能であることを報告。本記事におけるスポーツ眼外傷の予防と保護眼鏡推奨の根拠とした。
Chaudhary A, Carr EW, Bogan F, Liu JX, Hajrasouliha AR. An Analysis of Ocular Trauma Resulting From Pediatric Sports Injuries. Clin Ophthalmol. 2025;19:507-517. PMID: 39963522. PMCID: PMC11831506. (PMC) 小児スポーツ眼外傷1,290例の10年間レトロスペクティブ研究。野球（38.5%）・バスケットボール（16.9%）・サッカー（14.9%）が主要原因で、約90%が予防可能と結論。年齢別の受傷機転（年少児では野球、年長児ではサッカー・フットボール）の記述根拠とした。
Al-Battashy A, Al-Mujaini AS. Canalicular lacerations: Techniques used and timing to intervene. Oman J Ophthalmol. 2023;16(2):201-204. PMID: 37602159. PMCID: PMC10433052. (PMC) 涙小管裂傷は眼瞼裂傷の16〜20%に合併し、内眼角付近の結膜裂傷で見逃すと慢性流涙の原因となる。顕微鏡下縫合（gold standard）と早期修復の重要性を示しており、本記事の「内眼角付近の裂傷と涙小管断裂」の項の根拠とした。
Stahl A, Hosten N. Trauma to the Eye: Diffusion Restriction on MRI as a Surrogate Marker for Blindness. Tomography. 2023;9(1):413-419. PMID: 36828385. PMCID: PMC9968198. (PMC) 穿通性眼外傷後の視神経損傷をMRI拡散強調像で評価した症例報告。視診で完全評価が困難な開放性外傷における画像検査の補助的役割を示しており、本記事の「画像検査」の項および臨床写真（Figure 1a, CC BY 4.0）の引用元とした。
