La lacération conjonctivale (Conjunctival Laceration) est une déchirure du tissu conjonctival causée par une force extérieure. Elle est fréquemment rencontrée en urgence ophtalmologique, mais si une lacération sclérale ou une rupture du globe oculaire cachée sous la lacération conjonctivale passe inaperçue, la fonction visuelle peut être gravement touchée.
La classification des lésions oculaires repose sur la Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT), un système standardisé à l’échelle internationale.
| Catégorie principale | Sous-catégorie | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Traumatisme fermé du globe oculaire | Contusion | Aucune lacération |
| Traumatisme fermé du globe oculaire | Lacération lamellaire | Lacération n’atteignant pas toute l’épaisseur |
| traumatisme ouvert du globe oculaire | rupture (rupture) | rupture de la paroi oculaire due à une augmentation de la pression intraoculaire causée par un objet contondant |
| traumatisme ouvert du globe oculaire | lacération (laceration) | lacération de la paroi oculaire causée par un objet tranchant |
| traumatisme ouvert du globe oculaire | pénétrant (penetrating) | seulement une plaie d’entrée, sans plaie de sortie |
| traumatisme ouvert du globe oculaire | perforant (perforating) | avec une plaie d’entrée et une plaie de sortie |
| Lésion du globe ouvert | Corps étranger intraoculaire (IOFB) | Un corps étranger est retenu à l’intérieur de l’œil |
Les lacérations conjonctivales sont généralement classées comme des lacérations superficielles (lamellar laceration) dans les traumatismes fermés du globe. En revanche, s’il existe une plaie sclérale ouverte, il s’agit d’une lésion du globe ouvert (open globe), et cette possibilité doit toujours être gardée à l’esprit lors de l’examen.
Les principaux mécanismes de blessure des lacérations conjonctivales sont les suivants.
L’incidence des traumatismes oculaires graves chez l’enfant est de 11,8 pour 100 000 habitants par an, et les enfants représentent au moins 35 % des traumatismes oculaires graves, dont beaucoup ont moins de 12 ans. Le traumatisme est la première cause de cécité d’un seul œil chez l’enfant, et même si la blessure paraît légère, une atteinte interne peut être présente.
Les petites lacérations conjonctivales (environ moins de 1 cm) guérissent souvent d’elles-mêmes en 3 à 5 jours avec de simples gouttes ophtalmiques antibiotiques. Les lacérations plus grandes (1 cm ou plus) ou dont les bords sont largement écartés nécessitent une suture avec du fil résorbable 8-0 à 9-0. Toutefois, qu’une suture soit nécessaire ou non, la première priorité est de vérifier qu’il n’y a pas de lacération sclérale ou de rupture du globe oculaire cachée sous la lacération conjonctivale.
Signes d’une simple lacération conjonctivale et signes d’alarme évoquant une rupture du globe doivent être clairement distingués et évalués.
Signes d’une simple lacération conjonctivale
Lacération localisée : déchirure linéaire ou irrégulière de la conjonctive
Hémorragie sous-conjonctivale légère à modérée : saignement localisé autour de la lacération
Pression intraoculaire normale : sensation normale à la palpation digitale
Pupille normale : forme et réflexe à la lumière normaux
Test de Seidel négatif : pas de fuite de fluorescéine
Signes d’alarme évoquant une rupture du globe
Hémorragie conjonctivale étendue sur 360 degrés : hémorragie sous-conjonctivale marquée et circulaire
Pression intraoculaire basse : diminution de la pression oculaire à la palpation ou à la mesure
Déviation, déformation ou rigidité pupillaire : forme irrégulière, dilatation et absence de réponse
Prolapsus du contenu intraoculaire (uvée) : exposition d’un tissu brunâtre
Hémorragie/aplatissement de la chambre antérieure : hémorragie traumatique de la chambre antérieure et aplatissement de la chambre antérieure
Il faut particulièrement surveiller le fait qu’une rupture du globe oculaire peut être cachée sous la conjonctive. Si un saignement conjonctival important empêche de voir la sclère, il peut masquer une rupture du globe oculaire. L’association d’un saignement conjonctival important sur 360 degrés, d’une pression oculaire basse et d’une pupille déformée est un signe très évocateur d’une rupture occulte du globe oculaire et nécessite un examen urgent.
Il faut aussi surveiller l’hyphéma. C’est une accumulation de sang dans la chambre antérieure après un traumatisme, qui suggère une baisse de la vision, une augmentation de la pression oculaire ou une lésion des structures à l’intérieur de l’œil.
Un saignement conjonctival après un traumatisme peut n’être qu’une simple hémorragie sous-conjonctivale, mais une plaie de la sclère ou une rupture du globe oculaire peut se cacher en dessous. En particulier, s’il existe un saignement sur 360 degrés, une pression oculaire basse (l’œil paraît mou), une pupille déformée ou fixée, ou une sortie du contenu intraoculaire, un examen urgent est nécessaire. En cas de rougeur ou de saignement après un traumatisme, il faut toujours consulter un ophtalmologiste pour éliminer une rupture occulte du globe oculaire.
Dans le traumatisme contondant, le choc sur l’œil fait augmenter rapidement la pression intraoculaire, et la rupture survient plus facilement aux zones les plus fines de l’œil (par exemple près du limbe ou dans la partie supérieure de la sclère). Dans les traumatismes oculaires liés au sport, les lésions les plus fréquentes sont celles du segment antérieur (72 %), tandis que la conjonctive et les paupières sont atteintes dans 28 % des cas.
Dans les traumatismes contondants, la force peut parfois provoquer des lésions graves comme une avulsion du nerf optique. Des sports comme la boxe et la plongée exposent aussi au risque de décollement rétinien traumatique par déchirure de l’ora serrata ou par grande déchirure rétinienne.
Dans le traumatisme direct par un objet tranchant, le site de la lésion est généralement clair et l’évaluation de la profondeur de la plaie est relativement facile, mais il faut vérifier qu’il n’existe pas de corps étranger intraoculaire retenu.
Chez l’enfant, le mécanisme et les circonstances de la blessure sont différents de ceux de l’adulte. Les blessures surviennent souvent lors d’accidents d’aires de jeux, de chocs pendant les jeux de poursuite, avec des jouets pointus ou des crayons. Comme l’enfant coopère souvent peu, l’examen peut être difficile et la gravité de la lésion peut être sous-estimée. Il faut aussi garder à l’esprit une éventuelle maltraitance lors de l’examen.
Évaluer la localisation, l’étendue, la profondeur et la forme de la lacération. Vérifier en particulier les points suivants.
Les enfants sont souvent peu coopérants. Si l’examen est insuffisant, envisager une sédation ou un bilan plus poussé sous anesthésie générale.
La coloration à la fluorescéine aide à confirmer l’étendue du défaut épithélial et est utile pour ne pas manquer de petites plaies perforantes.
Test de Seidel : on applique de la fluorescéine puis on observe sous lumière bleue cobalt. En cas de fuite de l’humeur aqueuse, la fluorescéine se dilue en formant un écoulement et donne un résultat positif, ce qui confirme une blessure du globe ouvert (perforation ou lacération). Les petites perforations peuvent être négatives, donc en cas de doute, il faut privilégier un examen au bloc opératoire.
Utilisé pour évaluer en détail la lacération (largeur, longueur, profondeur et présence ou non d’une exposition de la sclère) ainsi que la profondeur de la chambre antérieure, l’inflammation et le saignement. Si la chambre antérieure est peu profonde ou absente, il faut fortement suspecter une blessure du globe ouvert.
En cas de suspicion de blessure du globe ouvert (lacération sclérale ou rupture du globe), la mesure de la pression intraoculaire est contre-indiquée car elle comprime l’œil. Limitez-vous à une évaluation simple par palpation digitale (effleurement léger avec deux index sur les paupières). Une pression basse, avec sensation d’œil mou, est un signe fort en faveur d’une rupture du globe.
Si l’on suspecte un corps étranger intraoculaire métallique, réaliser un scanner (coupes fines). Pour les corps étrangers non métalliques (bois, plastique), le scanner peut les montrer difficilement, et l’IRM pondérée en T1 peut être utile, mais seulement après exclusion d’un corps étranger métallique.
| Maladie différentielle | Points différentiels |
|---|---|
| Hémorragie sous-conjonctivale non traumatique | Pas de lacération, pas d’hypotonie oculaire, pas d’antécédent de traumatisme |
| Rupture du globe oculaire | Hémorragie conjonctivale circulaire sur 360 degrés, hypotonie, déformation pupillaire, disparition de la chambre antérieure et extériorisation du contenu intraoculaire |
| Lacération cornéenne | Déchirure cornéenne à épaisseur totale ou partielle ; test de Seidel positif |
| Lacération sclérale | Peut être cachée sous la conjonctive ; confirmée par le test de Seidel ou par un examen détaillé au bloc opératoire |
| Corps étranger intraoculaire | Mécanisme du traumatisme (débris projetés à grande vitesse), TDM et confirmation de la plaie d’entrée à la lampe à fente |
Si un traumatisme ouvert (lacération sclérale ou rupture du globe oculaire) est suspecté, c’est contre-indiqué car l’application du tonomètre comprime l’œil. Limitez-vous à une évaluation simple au doigt, à travers la paupière, pour vérifier la fermeté. Si une hypotonie est suspectée ou si le diagnostic ne peut pas être confirmé à l’examen, privilégiez l’imagerie et l’examen détaillé au bloc opératoire.
Le traitement d’une lacération conjonctivale dépend de la taille et de la profondeur de la lacération, ainsi que de la présence ou non de lésions associées.
| Situation | Conduite à tenir |
|---|---|
| Petite lacération (moins de 1 cm), sans exposition sclérale | Collyre antibiotique seul ; surveillance (pas de suture nécessaire) |
| Grande lacération (1 cm ou plus), avec écartement des bords | Suture conjonctivale (fil résorbable 8-0 ou 9-0) |
| Lésion sclérale associée | Suture sclérale au bloc opératoire (fil de nylon 7-0 à 8-0) |
| Extériorisation du contenu intraoculaire / rupture du globe | Chirurgie urgente de fermeture du globe ouvert |
Les petites lacérations conjonctivales de moins d’environ 1 cm ne nécessitent souvent pas de suture et guérissent généralement d’elles-mêmes en 3 à 5 jours avec le traitement conservateur suivant.
Prise en charge des petites lacérations (moins de 1 cm)
Collyre antibiotique seul : lévofloxacine 1,5 % etc., 4 fois par jour
Pas de suture : guérison spontanée si les bords sont en contact
Période d’observation : vérifier la cicatrisation en 3 à 5 jours
Nouvelle consultation : envisager une suture en cas de mauvaise cicatrisation ou de signes d’infection
Prise en charge des grandes lacérations et des lésions associées
Suture conjonctivale : polyglactine 910 8-0 ou 9-0 (fil résorbable)
Avec lésion sclérale associée : suture sclérale au bloc opératoire (fil de nylon 7-0 à 8-0)
Envisager une anesthésie générale : chez l’enfant, ou lorsque le saignement et l’œdème gênent la visualisation
Traumatisme ouvert : préparer une chirurgie urgente, éviter toute pression et poser une protection oculaire
Les lacérations de 1 cm ou plus, ou dont les bords sont largement écartés, nécessitent une suture.
Si une lacération sclérale est suspectée, l’examen et la suture au bloc opératoire (environnement propre, bon éclairage, vision agrandie) sont indispensables.
Si une protrusion du contenu de l’œil (comme l’uvée) est confirmée, les mesures suivantes doivent être prioritaires.
Si, après un choc à l’œil, apparaissent une rougeur, un saignement, des larmes qui ne s’arrêtent pas ou l’impossibilité d’ouvrir l’œil, il faut consulter rapidement un ophtalmologiste. Le traumatisme est la principale cause de cécité d’un seul œil chez l’enfant, et même si l’aspect paraît léger, il peut y avoir une atteinte à l’intérieur du globe oculaire. Une prise en charge urgente est surtout nécessaire si le globe oculaire paraît mou, si la pupille a une forme anormale ou si le blanc de l’œil saigne beaucoup.
Il s’agit du mécanisme par lequel un objet tranchant coupe directement la conjonctive. Le site de la lésion est net, et la déchirure a souvent une forme rectiligne ou simplement irrégulière. La profondeur varie selon la forme, la vitesse et l’angle de l’objet, allant d’une déchirure superficielle à une lésion de pleine épaisseur (exposition ou perforation sclérale). Les corps étrangers organiques (échardes de bois, plantes) présentent un risque infectieux élevé, et il faut surveiller l’endophtalmie causée par des bactéries du sol comme celles du genre Bacillus.
Un choc sur le globe oculaire provoque une augmentation brutale de la pression intraoculaire, entraînant une déchirure ou une rupture à l’endroit le plus fin et le plus fragile de la paroi oculaire. Le traumatisme contondant présente les caractéristiques suivantes :
En cas de déchirure conjonctivale près du coin interne de l’œil (canthus médial), il faut rechercher une rupture canaliculaire associée. Le canalicule se trouve juste sous la conjonctive et peut se rompre par traction directe ou indirecte. La rupture du canalicule inférieur est particulièrement fréquente, et si elle passe inaperçue, elle peut provoquer un larmoiement chronique (larmes qui débordent).
Les études épidémiologiques sur l’incidence des traumatismes oculaires et les profils de lésions selon le sport progressent. Les rapports s’accumulent selon lesquels le port obligatoire de lunettes de protection avec verres en polycarbonate peut réduire de façon importante les traumatismes oculaires liés au sport. La diffusion de ces lunettes dans les fédérations sportives et le sport scolaire constitue un enjeu pour l’avenir.
L’utilisation de la tomographie par cohérence optique du segment antérieur (anterior segment OCT) pourrait permettre d’évaluer de manière non invasive la structure en couches de la conjonctive et de la sclère. Son application pour exclure les traumatismes ouverts et surveiller l’évolution de la cicatrisation est attendue.
Après un traumatisme oculaire chez l’enfant, il existe un risque d’amblyopie (défaut de développement de la vision). Des recherches sont en cours sur le suivi à long terme de l’évolution visuelle après la blessure et sur le moment approprié pour débuter un traitement de l’amblyopie (comme l’occlusion).
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