Le corps étranger cornéen (corneal foreign body) est une pathologie fréquemment rencontrée en urgence ophtalmologique. Les types de corps étrangers sont variés : fragments métalliques comme les particules de fer, éclats de verre, fragments végétaux (feuilles, épines, copeaux de bois), poussière de pierre, terre, etc. Dans les consultations externes d’ophtalmologie des régions productrices de métaux, les corps étrangers cornéens représentent 7,0 % des nouveaux patients. Selon les statistiques des urgences aux États-Unis, parmi les consultations ophtalmiques urgentes, les corps étrangers oculaires externes représentent 7,5 %, ce qui en fait la deuxième pathologie la plus fréquente après l’érosion cornéenne4.
88 % des corps étrangers cornéens sont des particules de fer. La plupart des corps étrangers pénétrant dans la fente palpébrale sont éliminés par le clignement, mais les micro-corps étrangers de moins de 0,5 mm de largeur et 0,02 mm d’épaisseur restent sur la cornée. Le fer rouille sur l’épithélium en 30 minutes et se fixe sur la cornée en résistant au clignement. Les corps étrangers cornéens sont la deuxième cause la plus fréquente de traumatisme oculaire après l’érosion cornéenne, représentant 30 à 40 % des consultations ophtalmologiques d’urgence selon certains rapports1.
Type de corps étranger
Fréquence
Sex-ratio (H/F)
Particules de fer
88 %
27:1
Végétaux
3%
—
Sable, petits cailloux
2%
—
Charbon, cendres
2%
—
Autres
5%
7:1
Pour les corps étrangers autres que la limaille de fer, le ratio hommes-femmes est de 7:1, moins marqué que pour la limaille de fer mais toujours prédominant chez les hommes. Le nombre de corps étrangers est proportionnel à la largeur de la fente palpébrale, et leur taille a tendance à être plus petite au centre de la cornée et plus grande en périphérie.
Le but du traitement est de retirer le corps étranger et de favoriser la guérison de la plaie sans complications. L’état clinique varie selon le type de corps étranger et le temps écoulé ; en particulier, pour les corps étrangers profonds ou perforants, une attention particulière est nécessaire pour prévenir les infections.
Corps étranger cornéen incrusté à l'examen à la lampe à fente
Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY.
Photographie à la lampe à fente montrant un corps étranger unique incrusté dans la cornée centrale avec un trouble stromal environnant. Cela donne un exemple visuel clair de la lésion cible discutée dans l’article.
Lors du travail ou d’activités en extérieur, un corps étranger peut pénétrer et provoquer les symptômes suivants.
Symptômes de la phase aiguë
Douleur oculaire : survient immédiatement après la pénétration du corps étranger dans la cornée. L’intensité dépend de la taille et de la profondeur du corps étranger.
Sensation de corps étranger : le corps étranger sur la cornée irrite à chaque clignement. Persiste après le retrait jusqu’à la guérison de la perte épithéliale.
Hyperhémie : accompagnée d’une hyperhémie conjonctivale. En cas d’inflammation sévère, on observe également une hyperhémie ciliaire.
Larmoiement : larmoiement réflexe dû à la stimulation du nerf trijumeau cornéen.
Symptômes en cas de persistance
Baisse de l’acuité visuelle : un corps étranger dans la zone pupillaire ou un anneau de rouille affectant l’axe visuel peut altérer la vision. Les corps étrangers profonds peuvent laisser des troubles visuels irréversibles.
Photophobie : survient en cas d’inflammation de la chambre antérieure ou d’iridocyclite associée.
Sécrétions oculaires : observées en cas de kératite infectieuse associée.
L’examen à la lampe à fente permet de confirmer les signes suivants.
Corps étranger cornéen : évaluer le type, la position, le nombre, la taille et la profondeur du corps étranger. Les corps étrangers en fer apparaissent bruns à noirs.
Anneau de rouille (rust ring) : dépôt annulaire brun formé autour d’un corps étranger en fer. Il se forme en forme de cylindre dans la couche épithéliale et la membrane de Bowman.
Infiltration cornéenne : infiltration de cellules inflammatoires autour du corps étranger. En cas d’infection associée, un abcès stromal se forme.
Anneau blanc de Coats : petite opacité annulaire blanche résiduelle après retrait d’un corps étranger en fer. Due à un dépôt de fer, généralement aucun traitement n’est nécessaire.
Inflammation de la chambre antérieure : observée lorsque le corps étranger atteint les couches profondes ou est laissé en place longtemps.
La coloration à la fluorescéine est essentielle pour confirmer les lésions épithéliales. Les perturbations du film lacrymal autour du corps étranger sont mises en évidence par la coloration, ce qui aide à détecter les corps étrangers transparents ou très petits. En cas de fuite d’humeur aqueuse, le test de Seidel peut confirmer une perforation.
QFaut-il retirer complètement l'anneau de rouille ?
A
Il n’est pas nécessaire de le retirer complètement lors de la première intervention. Après quelques jours, le tissu cornéen se lysse et l’anneau de rouille devient plus facile à retirer, donc un retrait en plusieurs fois est possible. Cependant, si l’anneau de rouille s’étend jusqu’à la zone pupillaire, l’état du stroma après retrait affecte considérablement la fonction visuelle, nécessitant une prise en charge prudente.
Les corps étrangers cornéens sont fréquents chez les travailleurs de la fabrication et de la transformation des métaux, du bois, du plastique, de la construction, de l’agriculture et du nettoyage. Dans la vie quotidienne, le bricolage, le jardinage et le ménage peuvent également en être la cause. Une étude des cas de traumatismes oculaires aux urgences a montré que 83 % des patients étaient des hommes, l’âge moyen était de 34 ans, 72,1 % étaient liés au travail, et les types de corps étrangers étaient principalement des fragments métalliques (37,6 %) et de la poussière (31,1 %) 5. Interroger les circonstances de la blessure et déduire le type de corps étranger aide à déterminer la stratégie thérapeutique.
Poudre de fer : rouille en 30 minutes, forme un anneau de rouille cylindrique en 12 heures. Après 72 heures, la zone autour de l’anneau se lysse mais les infections sont rares.
Fragments végétaux (épines, éclats de bois) : provoquent une forte réaction à corps étranger dans le stroma cornéen. Avec le temps, ils gonflent et se corrodent, facilitant l’invasion bactérienne ou fongique et la kératite infectieuse. Des cas de kératite fongique à Aspergillus après un corps étranger cornéen métallique ou organique ont été rapportés, parfois après une instillation prolongée de collyres 3.
Piquants de châtaigne, poils urticants de chenille : les toxines qu’ils contiennent peuvent laisser des séquelles visuelles graves. Les poils urticants peuvent également pénétrer dans le vitré.
Corps étrangers tranchants (verre, éclats métalliques) : peuvent pénétrer profondément dans la cornée et provoquer une perforation.
QPourquoi les corps étrangers végétaux sont-ils particulièrement dangereux ?
A
Les corps étrangers végétaux provoquent une forte réaction inflammatoire dans le stroma cornéen. Ils gonflent et se dégradent avec le temps, pouvant se briser et laisser des résidus. De plus, les végétaux sont souvent porteurs de bactéries et de champignons, ce qui augmente le risque de kératite infectieuse. Les collyres à base de corticoïdes sont contre-indiqués car ils favorisent les infections fongiques.
Lors de la première consultation, n’ouvrez pas l’œil de force. Utilisez un anesthésique topique pour réduire l’irritation avant l’examen. Manipulez avec précaution en envisageant la possibilité d’une plaie perforante.
Anamnèse : évaluer les circonstances de la blessure, le type probable de corps étranger et le temps écoulé depuis l’accident.
Mesure de l’acuité visuelle et de la pression intraoculaire : les relevés initiaux sont nécessaires pour les documents ultérieurs. En cas de perforation, on observe une hypotonie et une chambre antérieure peu profonde.
Examen à la lampe à fente : vérifier le type, la position, le nombre, la taille et la profondeur du corps étranger. Évaluer également la présence d’une inflammation de la chambre antérieure ou d’une iridocyclite.
Coloration à la fluorescéine : confirmer l’étendue des lésions épithéliales. Réaliser un test de Seidel pour détecter une éventuelle perforation.
Examen du fond d’œil : en cas de suspicion de corps étranger intraoculaire, utiliser une lentille auxiliaire pour observer du pôle postérieur jusqu’à la périphérie extrême.
Imagerie (en cas de suspicion de corps étranger profond ou intraoculaire)
Radiographie : utile pour confirmer et localiser le corps étranger. En cas de corps étranger intraoculaire, utiliser la méthode de Comberg pour déterminer sa position.
Scanner CT : réalisé lorsque la radiographie est difficile. Permet également d’évaluer les modifications orbitaires et intracrâniennes.
Échographie : utile en cas d’opacité du segment antérieur ou d’hémorragie du vitré empêchant la visualisation du fond d’œil. Utilisée également pour rechercher des corps étrangers non détectables aux rayons X, comme le verre ou le plastique.
IRM : réalisable uniquement si le corps étranger est clairement non magnétique. Contre-indiquée absolument en cas de suspicion de corps étranger magnétique.
QPeut-on retirer un corps étranger cornéen par lavage oculaire ?
A
Le lavage oculaire peut être efficace pour les corps étrangers de surface sous forme de poudre ou de granules. Cependant, les corps étrangers incrustés ou plantés dans la cornée ne peuvent pas être retirés par lavage. L’ophtalmologiste doit examiner soigneusement le segment antérieur à la lampe à fente avant de choisir le traitement approprié.
Après anesthésie topique, les procédures suivantes sont réalisées sous lampe à fente. Le retrait standard se fait à l’aide d’une aiguille ou d’une fraise stérile sous anesthésie de surface12.
Technique de base pour le retrait d'un corps étranger
Retrait à l’aiguille à corps étranger : utiliser l’aiguille comme un bistouri, une curette ou une spatule pour soulever le corps étranger. Ne pas diriger la pointe perpendiculairement à la cornée.
Méthode de l’aiguille 27G : soulever le corps étranger avec une aiguille jetable pour le retirer. Les corps étrangers autres que la limaille de fer sont souvent simplement posés sur la cornée et peuvent être retirés en les ramassant.
Extraction à la pince : saisir l’extrémité postérieure du corps étranger avec une pince à bijoutier et le retirer en tirant. Veiller à ne pas agiter les tissus environnants.
Retrait de l'anneau de rouille
Curetage à l’aiguille à corps étranger : après retrait de l’anneau de rouille épithélial, gratter les points de rouille restant dans le stroma superficiel avec la pointe de l’aiguille.
Curetage à la fraise (Alger brush) : cette technique laisse moins de résidus que l’aiguille. Utiliser une vitesse lente et appliquer légèrement la pointe pour éviter un abrasement excessif.
Retrait progressif : même si le retrait complet n’est pas possible lors de la première tentative, il peut être effectué à nouveau après quelques jours, une fois que le tissu cornéen a fondu.
Retrait des corps étrangers profonds ou avec perforation
L’intervention est réalisée sous microscope opératoire avec un blépharostat.
Incision + extraction à la pince : une incision est pratiquée au niveau du point d’entrée du corps étranger avec un bistouri, puis celui-ci est retiré à l’aide d’une pince.
Technique de l’aiguille 30G : l’extrémité de l’aiguille est insérée autour du corps étranger par l’incision, et le corps étranger est extrait en le soulevant.
Corps étranger atteignant la chambre antérieure : une anesthésie rétrobulbaire est administrée pour supprimer les mouvements oculaires avant le retrait. Deux approches sont possibles : par la cornée ou par la chambre antérieure.
Approche par la chambre antérieure : la chambre antérieure est maintenue avec une substance viscoélastique, le corps étranger est tiré dans la chambre antérieure à l’aide d’une pince à capsule antérieure, puis retiré de l’œil par un port latéral.
Traitement de la plaie perforante : les petites plaies récentes peuvent se refermer spontanément. Les grandes plaies sont suturées avec du nylon 10-0.
Après le retrait du corps étranger, la barrière épithéliale de la plaie est compromise, ce qui la rend vulnérable aux infections.
Antibiotiques : une pommade ophtalmique antibiotique est appliquée, et des collyres antibiotiques sont administrés dès le début de la période postopératoire. Les soins standard après le retrait comprennent l’utilisation d’antibiotiques, de lubrifiants et, si nécessaire, de cycloplégiques pour prévenir l’infection, ainsi qu’un suivi rapproché jusqu’à la confirmation de la régénération épithéliale 12.
Collyre au hyaluronate de sodium : utilisé en complément pour favoriser la régénération et la protection de l’épithélium cornéen.
Collyre aux stéroïdes : généralement non utilisé, car il favorise un environnement propice aux infections et masque les signes d’infection. En particulier après un corps étranger végétal, il est contre-indiqué pour prévenir une infection fongique 3.
Pommade ophtalmique à l’atropine : utilisée comme adjuvant anti-inflammatoire en cas d’inflammation sévère de la chambre antérieure.
Suivi : une observation attentive est nécessaire pendant plusieurs jours après l’intervention, jusqu’à ce que l’épithélium cornéen solide se régénère et que la fonction de barrière soit rétablie. Selon la littérature en soins primaires, si l’évaluation appropriée et les techniques de retrait sont maîtrisées, la plupart des cas peuvent être traités en ambulatoire ; seuls les cas de corps étrangers profonds, de perforation ou d’infection compliquée doivent être référés à un spécialiste 26.
QLa fraise ou l'aiguille à corps étranger est-elle la plus adaptée pour retirer l'anneau de rouille ?
A
La fraise (brosse d’Alger) présente l’avantage de laisser moins de résidus lors de la première tentative par rapport à l’aiguille à corps étranger. Cependant, elle a l’inconvénient de trop abraser le stroma. Il est important de l’utiliser à basse vitesse et de l’appliquer légèrement sur la pointe. En particulier, lorsque l’anneau de rouille s’étend jusqu’à la zone pupillaire, l’état du stroma après le retrait affecte la fonction visuelle, il faut donc évaluer soigneusement l’indication.
Lorsque des particules de fer adhèrent à la cornée, l’oxydation progresse en présence d’eau et d’oxygène. En 30 minutes, elles rouillent sur l’épithélium, et en 12 heures, elles forment un anneau de rouille cylindrique dans la couche épithéliale. La rouille atteignant la couche de Bowman s’étend en forme de disque proportionnellement au volume des particules de fer, et forme également un anneau de rouille cylindrique dans le stroma superficiel immédiatement en dessous. Après 72 heures, les tissus autour de l’anneau de rouille commencent à se dissoudre, mais à ce stade, une infection ne se produit généralement pas.
Il s’agit d’une petite opacité annulaire blanche qui persiste dans le stroma cornéen après le retrait d’un corps étranger ferreux. C’est un dépôt de fer qui reste comme trace de la présence du corps étranger dans la cornée. Généralement asymptomatique, il ne nécessite aucun traitement et peut régresser avec le temps.
Mécanisme de développement de la kératite infectieuse
La rupture de la barrière épithéliale due à un corps étranger cornéen constitue une voie d’entrée pour les bactéries et les champignons. Les corps étrangers végétaux présentent un risque d’infection particulièrement élevé car ils introduisent des micro-organismes dans le stroma cornéen. En l’absence de traitement approprié, l’ulcère cornéen peut évoluer en iridocyclite, puis en panophtalmie, altérant considérablement la fonction visuelle.
Pour les fragments de verre ou autres corps étrangers peu réactifs dont l’extraction est difficile, si la vision n’est pas affectée et qu’il n’y a pas de symptômes d’irritation chimique ou physique, l’abstention thérapeutique peut être acceptable. Cependant, une surveillance est nécessaire.
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