Dị vật giác mạc (corneal foreign body) là một tình trạng thường gặp trong cấp cứu nhãn khoa. Các loại dị vật rất đa dạng, bao gồm mảnh kim loại như mạt sắt, mảnh thủy tinh, mảnh thực vật (lá, gai, mảnh gỗ), bụi đá, đất. Tại các phòng khám mắt ở vùng sản xuất kim loại, dị vật giác mạc chiếm 7,0% bệnh nhân mới. Theo thống kê phòng cấp cứu Hoa Kỳ, dị vật mắt ngoài chiếm 7,5% các ca khám mắt cấp cứu có mức độ khẩn cấp cao, là bệnh lý phổ biến thứ hai sau trầy xước giác mạc4.
88% dị vật giác mạc là mạt sắt. Hầu hết dị vật lọt vào khe mi được đẩy ra ngoài khi chớp mắt, nhưng dị vật rất nhỏ có chiều rộng 0,5 mm và độ dày 0,02 mm hoặc nhỏ hơn vẫn bám lại trên giác mạc. Sắt gỉ trên biểu mô trong 30 phút và bám chắc trên giác mạc, chịu được chớp mắt. Dị vật giác mạc là chấn thương mắt phổ biến thứ hai sau trầy xước giác mạc, chiếm 30-40% các ca cấp cứu nhãn khoa theo báo cáo1.
| Loại dị vật | Tần suất | Tỷ lệ nam:nữ |
|---|---|---|
| Mạt sắt | 88% | 27:1 |
| Mảnh thực vật | 3% | — |
| Cát và sỏi nhỏ | 2% | — |
| Than và tro | 2% | — |
| Khác | 5% | 7:1 |
Đối với dị vật không phải mạt sắt, tỷ lệ nam:nữ là 7:1, thường gặp ở nam giới hơn, mặc dù không nhiều như mạt sắt. Số lượng dị vật tỷ lệ thuận với độ rộng của khe mi, và có xu hướng nhỏ ở trung tâm giác mạc và lớn ở ngoại vi.
Mục tiêu điều trị là loại bỏ dị vật và thúc đẩy lành vết thương không biến chứng. Tình trạng bệnh lý thay đổi tùy theo loại dị vật và thời gian trôi qua, đặc biệt với dị vật sâu trong giác mạc hoặc có thủng, cần chú ý đến nhiễm trùng.
Trong khi làm việc hoặc hoạt động ngoài trời, dị vật bay vào và gây ra các triệu chứng sau.
Triệu chứng giai đoạn cấp
Đau mắt: Xảy ra ngay sau khi dị vật xuyên vào giác mạc. Mức độ phụ thuộc vào kích thước và độ sâu của dị vật.
Cảm giác dị vật: Dị vật trên giác mạc kích thích mỗi khi chớp mắt. Kéo dài sau khi loại bỏ dị vật cho đến khi khuyết tật biểu mô lành lại.
Đỏ mắt: Kèm theo xung huyết kết mạc. Trong viêm nặng, cũng thấy xung huyết thể mi.
Chảy nước mắt: Là chảy nước mắt phản xạ do kích thích dây thần kinh sinh ba ở giác mạc.
Triệu chứng trong trường hợp kéo dài
Giảm thị lực: Nếu dị vật hoặc vòng gỉ ở vùng đồng tử ảnh hưởng đến trục thị giác, sẽ ảnh hưởng đến thị lực. Dị vật sâu có thể để lại tổn thương chức năng không hồi phục.
Sợ ánh sáng: Xảy ra khi có viêm tiền phòng hoặc viêm mống mắt thể mi.
Ghèn mắt: Thấy khi có viêm giác mạc nhiễm trùng.
Khám đèn khe cho thấy các dấu hiệu sau.
Nhuộm fluorescein là cần thiết để xác nhận tổn thương biểu mô. Sự xáo trộn lớp phim nước mắt xung quanh dị vật được làm nổi bật bằng nhuộm, giúp phát hiện dị vật trong suốt hoặc rất nhỏ. Nếu có rò rỉ thủy dịch, có thể xác nhận thủng bằng xét nghiệm Seidel.
Không sao nếu không loại bỏ hoàn toàn trong lần điều trị đầu tiên. Sau vài ngày, mô giác mạc sẽ tan ra, giúp loại bỏ vòng gỉ dễ dàng hơn, do đó có thể loại bỏ nhiều lần. Tuy nhiên, vòng gỉ lan đến vùng đồng tử ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác sau khi loại bỏ, vì vậy cần xử lý thận trọng.
Dị vật giác mạc thường gặp ở công nhân trong các ngành chế tạo kim loại, gỗ, nhựa, xây dựng, nông nghiệp và vệ sinh. Trong sinh hoạt hàng ngày, các hoạt động như sửa chữa nhà cửa, làm vườn, dọn dẹp cũng có thể là nguyên nhân. Trong một nghiên cứu về các ca chấn thương mắt tại cấp cứu, 83% bệnh nhân là nam, tuổi trung bình 34, 72,1% liên quan đến tai nạn lao động, và loại dị vật chính là mảnh kim loại 37,6% và bụi 31,1% 5. Hỏi về hoàn cảnh chấn thương giúp suy đoán loại dị vật, hỗ trợ quyết định phương pháp điều trị.
Dị vật thực vật gây ra phản ứng dị vật mạnh trong nhu mô giác mạc. Theo thời gian, chúng trương nở và phân hủy, dẫn đến gãy hoặc vỡ vụn, để lại sót. Ngoài ra, vi khuẩn và nấm bám trên thực vật, làm tăng nguy cơ viêm giác mạc nhiễm trùng. Thuốc nhỏ mắt steroid chống chỉ định vì thúc đẩy nhiễm nấm.
Lúc đầu, không cố mở mi; dùng thuốc tê nhỏ mắt để giảm kích thích rồi mới khám. Xử trí thận trọng vì có thể có chấn thương xuyên thủng.
Rửa mắt có thể hiệu quả đối với dị vật bề mặt như bụi hoặc hạt. Tuy nhiên, dị vật cắm hoặc đâm vào giác mạc không thể loại bỏ bằng rửa. Bác sĩ nhãn khoa cần khám kỹ phần trước nhãn cầu dưới đèn khe trước khi chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Sau khi nhỏ tê, thực hiện các thủ thuật sau dưới đèn khe. Loại bỏ tiêu chuẩn bằng kim vô trùng hoặc mũi khoan (bur) dưới gây tê bề mặt12.
Kỹ thuật cơ bản loại bỏ dị vật
Loại bỏ bằng kim dị vật: Dùng kim như dao mổ, thìa hoặc nạo để nâng dị vật lên và lấy ra. Không hướng đầu kim vuông góc với giác mạc.
Phương pháp kim 27G: Dùng kim tiêm dùng một lần để nâng dị vật lên và loại bỏ. Dị vật không phải sắt thường chỉ nằm trên giác mạc và có thể loại bỏ bằng cách xúc.
Lấy bằng kẹp: Dùng kẹp trang sức (jewelers forceps) kẹp đầu sau của dị vật và kéo ra. Cẩn thận không khuấy động các mô xung quanh.
Loại bỏ vòng gỉ
Nạo bằng kim dị vật: Sau khi loại bỏ vòng gỉ biểu mô, các chấm gỉ còn lại ở lớp nông của nhu mô được cạo bằng đầu kim.
Nạo bằng mũi khoan (Alger brush): So với kim dị vật, tỷ lệ sót lại ban đầu ít hơn. Dùng tốc độ thấp và chạm nhẹ để tránh nạo quá mức.
Loại bỏ theo từng giai đoạn: Ngay cả khi không thể loại bỏ hoàn toàn trong lần đầu, có thể loại bỏ lại sau vài ngày khi mô giác mạc đã mềm ra.
Được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật với dụng cụ mở mi.
Sau khi loại bỏ dị vật, chức năng hàng rào biểu mô tại vết thương bị phá vỡ, dễ bị nhiễm trùng.
Máy khoan (bàn chải Alger) có ưu điểm là ít sót lại lần đầu hơn so với kim dị vật. Mặt khác, có nhược điểm là có thể mài mòn quá nhiều nhu mô. Điều quan trọng là sử dụng tốc độ thấp và chạm nhẹ đầu kim. Đặc biệt đối với vòng gỉ lan đến vùng đồng tử, tình trạng nhu mô sau khi loại bỏ ảnh hưởng đến chức năng thị giác, do đó cần cân nhắc chỉ định một cách thận trọng.
Khi bột sắt bám vào giác mạc, quá trình oxy hóa diễn ra khi có độ ẩm và oxy. Trong 30 phút, nó gỉ trên biểu mô, và trong 12 giờ, hình thành vòng gỉ hình trụ ở lớp biểu mô. Gỉ sắt đến lớp Bowman lan rộng hình đĩa tỷ lệ với thể tích bột sắt, và cũng hình thành vòng gỉ hình trụ ở lớp nhu mô nông bên dưới. Sau 72 giờ, mô xung quanh vòng gỉ bắt đầu tan rã, nhưng nhiễm trùng thường không xảy ra ở giai đoạn này.
Đây là một đục trắng hình vòng nhỏ còn lại trong nhu mô giác mạc sau khi loại bỏ dị vật sắt. Đó là lắng đọng sắt, tồn tại như dấu vết của dị vật trong giác mạc. Thường không có triệu chứng và không cần điều trị, và có thể thoái lui theo thời gian.
Sự phá vỡ hàng rào biểu mô do dị vật giác mạc trở thành đường xâm nhập của vi khuẩn và nấm. Dị vật thực vật mang vi sinh vật vào trong nhu mô giác mạc, do đó nguy cơ nhiễm trùng đặc biệt cao. Nếu không được xử lý thích hợp, có thể tiến triển từ loét giác mạc đến viêm mống mắt-thể mi, sau đó đến viêm toàn nhãn cầu, và chức năng thị giác bị tổn hại nghiêm trọng.
Trong trường hợp dị vật như mảnh thủy tinh ít phản ứng sinh học và khó lấy, nếu không ảnh hưởng đến thị lực và không gây triệu chứng kích thích hóa học hoặc vật lý, có thể chấp nhận để yên. Tuy nhiên, cần theo dõi.
