Il corpo estraneo corneale (corneal foreign body) è una patologia frequentemente incontrata in urgenza oftalmologica. I tipi di corpi estranei sono vari: frammenti metallici come particelle di ferro, schegge di vetro, frammenti vegetali (foglie, spine, trucioli di legno), polvere di pietra, terra, ecc. Negli ambulatori oftalmologici delle regioni produttrici di metalli, i corpi estranei corneali rappresentano il 7,0% dei nuovi pazienti. Secondo le statistiche dei pronto soccorso statunitensi, tra le consulenze oftalmiche urgenti, i corpi estranei oculari esterni costituiscono il 7,5%, risultando la seconda patologia più frequente dopo l’erosione corneale4.
L’88% dei corpi estranei corneali sono particelle di ferro. La maggior parte dei corpi estranei che entrano nella rima palpebrale vengono eliminati con l’ammiccamento, ma i micro-corpi estranei di larghezza inferiore a 0,5 mm e spessore inferiore a 0,02 mm rimangono sulla cornea. Il ferro arrugginisce sull’epitelio in 30 minuti e si fissa sulla cornea resistendo all’ammiccamento. I corpi estranei corneali sono la seconda causa più frequente di trauma oculare dopo l’erosione corneale e, secondo alcuni rapporti, rappresentano il 30-40% delle cure oftalmiche d’urgenza1.
Tipo di corpo estraneo
Frequenza
Rapporto maschi:femmine
Particelle di ferro
88%
27:1
Frammenti vegetali
3%
—
Sabbia, piccole pietre
2%
—
Carbone, cenere
2%
—
Altri
5%
7:1
Per i corpi estranei diversi dalla limatura di ferro, il rapporto maschi-femmine è di 7:1, meno marcato rispetto alla limatura di ferro ma ancora predominante nei maschi. Il numero di corpi estranei è proporzionale all’ampiezza della fessura palpebrale, e la loro dimensione tende a essere più piccola al centro della cornea e più grande alla periferia.
Lo scopo del trattamento è rimuovere il corpo estraneo e favorire la guarigione della ferita senza complicazioni. La condizione varia a seconda del tipo di corpo estraneo e del tempo trascorso; in particolare, per i corpi estranei profondi o perforanti, è necessaria attenzione per le complicanze infettive.
Corpo estraneo corneale incastonato all'esame con lampada a fessura
Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY.
Fotografia con lampada a fessura che mostra un singolo corpo estraneo incastonato nella cornea centrale con opacità stromale circostante. Fornisce un chiaro esempio visivo della lesione target discussa nell’articolo.
Durante il lavoro o attività all’aperto, un corpo estraneo può penetrare e causare i seguenti sintomi.
Sintomi della fase acuta
Dolore oculare : si manifesta immediatamente dopo la penetrazione del corpo estraneo nella cornea. L’intensità dipende dalle dimensioni e dalla profondità del corpo estraneo.
Sensazione di corpo estraneo : il corpo estraneo sulla cornea irrita ad ogni battito di ciglia. Persiste dopo la rimozione fino alla guarigione del difetto epiteliale.
Iperemia : accompagnata da iperemia congiuntivale. In caso di infiammazione grave si osserva anche iperemia ciliare.
Lacrimazione : lacrimazione riflessa dovuta alla stimolazione del nervo trigemino corneale.
Sintomi in caso di persistenza
Riduzione dell’acuità visiva : un corpo estraneo nell’area pupillare o un anello di ruggine che interessa l’asse visivo può compromettere la vista. I corpi estranei profondi possono lasciare deficit visivi irreversibili.
Fotofobia : si verifica in caso di concomitante infiammazione della camera anteriore o iridociclite.
Secrezione oculare : osservata in caso di concomitante cheratite infettiva.
L’esame con lampada a fessura conferma i seguenti reperti.
Corpo estraneo corneale: valutare tipo, posizione, numero, dimensione e profondità del corpo estraneo. I corpi estranei ferrosi appaiono di colore bruno-nero.
Anello di ruggine (rust ring): deposito anulare bruno che si forma attorno a un corpo estraneo ferroso. Si forma a forma di cilindro nello strato epiteliale e nella membrana di Bowman.
Infiltrazione corneale: infiltrazione di cellule infiammatorie attorno al corpo estraneo. In caso di infezione associata, si forma un ascesso stromale.
Anello bianco di Coats: piccola opacità anulare bianca residua dopo la rimozione di un corpo estraneo ferroso. Dovuta a deposito di ferro, di solito non richiede trattamento.
Infiammazione della camera anteriore: osservata quando il corpo estraneo raggiunge strati profondi o viene lasciato a lungo.
La colorazione con fluoresceina è essenziale per confermare il danno epiteliale. Le alterazioni del film lacrimale attorno al corpo estraneo vengono evidenziate dalla colorazione, aiutando a rilevare corpi estranei trasparenti o molto piccoli. In caso di perdita di umore acqueo, il test di Seidel può confermare una perforazione.
QÈ necessario rimuovere completamente l'anello di ruggine?
A
Non è necessario rimuoverlo completamente al primo intervento. Dopo alcuni giorni, il tessuto corneale si scioglie e l’anello di ruggine diventa più facile da rimuovere, quindi è possibile una rimozione in più fasi. Tuttavia, se l’anello di ruggine si estende fino all’area pupillare, lo stato dello stroma dopo la rimozione influisce notevolmente sulla funzione visiva, richiedendo una gestione attenta.
I corpi estranei corneali sono comuni tra i lavoratori dell’industria manifatturiera e di trasformazione di metalli, legno, plastica, edilizia, agricoltura e pulizie. Anche nella vita quotidiana, il fai-da-te, il giardinaggio e le pulizie possono esserne la causa. Uno studio sui traumi oculari al pronto soccorso ha mostrato che l’83% dei pazienti erano uomini, l’età media era di 34 anni, il 72,1% era correlato al lavoro e i tipi di corpi estranei erano principalmente frammenti metallici (37,6%) e polvere (31,1%) 5. Chiedere le circostanze del trauma e dedurre il tipo di corpo estraneo aiuta a determinare la strategia terapeutica.
Polvere di ferro: arrugginisce in 30 minuti, forma un anello di ruggine cilindrico in 12 ore. Dopo 72 ore, l’area circostante l’anello si scioglie ma le infezioni sono rare.
Frammenti vegetali (spine, schegge di legno): provocano una forte reazione da corpo estraneo nello stroma corneale. Con il tempo si gonfiano e si corrodono, facilitando l’invasione di batteri e funghi nella cornea e la cheratite infettiva. Sono stati riportati casi di cheratite fungina da Aspergillus dopo corpo estraneo corneale metallico o organico, talvolta con manifestazione dopo instillazione prolungata di colliri 3.
Spine di castagna, peli urticanti di bruco: le tossine contenute possono causare gravi deficit visivi. Si deve sospettare anche la penetrazione dei peli urticanti nel vitreo.
Corpi estranei taglienti (vetro, schegge metalliche) : possono penetrare in profondità nella cornea e causare perforazione.
QPerché i corpi estranei vegetali sono particolarmente pericolosi?
A
I corpi estranei vegetali provocano una forte reazione infiammatoria nello stroma corneale. Con il tempo si gonfiano e si degradano, possono rompersi o sbriciolarsi lasciando residui. Inoltre, i vegetali sono spesso portatori di batteri e funghi, aumentando il rischio di cheratite infettiva. I colliri steroidei sono controindicati perché favoriscono le infezioni fungine.
Al primo esame, non aprire l’occhio forzatamente. Utilizzare un anestetico topico per ridurre l’irritazione prima dell’esame. Procedere con cautela considerando la possibilità di una ferita perforante.
Anamnesi : valutare le circostanze della lesione, il tipo probabile di corpo estraneo e il tempo trascorso dall’incidente.
Misurazione dell’acuità visiva e della pressione intraoculare : i dati iniziali sono necessari per la documentazione successiva. In caso di perforazione si osservano ipotonia e camera anteriore poco profonda.
Esame con lampada a fessura : verificare tipo, posizione, numero, dimensione e profondità del corpo estraneo. Valutare anche la presenza di infiammazione della camera anteriore o iridociclite.
Colorazione con fluoresceina : confermare l’estensione del danno epiteliale. Eseguire il test di Seidel per rilevare eventuali perforazioni.
Esame del fondo oculare : in caso di sospetto di corpo estraneo endoculare, utilizzare una lente ausiliaria per osservare dal polo posteriore fino alla periferia estrema.
Imaging (in caso di sospetto di corpo estraneo profondo o endoculare)
Radiografia : utile per confermare e localizzare il corpo estraneo. In caso di corpo estraneo endoculare, determinare la posizione con il metodo di Comberg.
TC: eseguita quando la radiografia è difficoltosa. Consente di valutare contemporaneamente anche i cambiamenti orbitali e intracranici.
Ecografia: utile in caso di opacità del segmento anteriore o emorragia vitreale che impediscono la visualizzazione del fondo. Utilizzata anche per la ricerca di corpi estranei non rilevabili ai raggi X, come vetro o plastica.
RM: eseguibile solo se il corpo estraneo è chiaramente non magnetico. Controindicazione assoluta in caso di sospetto di corpo estraneo magnetico.
QÈ possibile rimuovere un corpo estraneo corneale con il lavaggio oculare?
A
Il lavaggio oculare può essere efficace per corpi estranei superficiali in polvere o granulari. Tuttavia, i corpi estranei conficcati o penetrati nella cornea non possono essere rimossi con il lavaggio. L’oftalmologo deve esaminare adeguatamente il segmento anteriore con la lampada a fessura e scegliere il trattamento appropriato.
Dopo anestesia topica, si eseguono le seguenti procedure sotto lampada a fessura. La rimozione standard viene eseguita con un ago sterile o una fresa in anestesia di superficie12.
Tecnica di base per la rimozione del corpo estraneo
Rimozione con ago per corpi estranei: utilizzare l’ago come un bisturi, una curette o una spatola per sollevare il corpo estraneo ed estrarlo. Non dirigere la punta perpendicolarmente alla cornea.
Metodo dell’ago 27G: sollevare il corpo estraneo con un ago monouso e rimuoverlo. I corpi estranei diversi dalla limatura di ferro sono spesso semplicemente appoggiati sulla cornea e possono essere rimossi raccogliendoli.
Estrazione con pinza: afferrare l’estremità posteriore del corpo estraneo con una pinza da gioielliere ed estrarlo tirando. Fare attenzione a non agitare i tessuti circostanti.
Rimozione dell'anello di ruggine
Raschiatura con ago per corpi estranei: dopo aver rimosso l’anello di ruggine epiteliale, raschiare i punti di ruggine residui nello stroma superficiale con la punta dell’ago.
Raschiatura con fresa (Alger brush): rispetto all’ago, lascia meno residui al primo tentativo. Utilizzare una velocità bassa e applicare la punta leggermente per evitare un’eccessiva abrasione.
Rimozione graduale: anche se la rimozione completa non è possibile al primo tentativo, dopo alcuni giorni, quando il tessuto corneale si è fuso, è possibile rimuoverlo nuovamente.
Rimozione di corpi estranei profondi o con perforazione
La procedura viene eseguita al microscopio operatorio con un blefarostato.
Incisione + estrazione con pinza: si incide il punto di ingresso del corpo estraneo con un bisturi e lo si estrae con una pinza.
Metodo dell’ago 30G: la punta dell’ago viene inserita attraverso l’incisione intorno al corpo estraneo e il corpo estraneo viene estratto sollevandolo.
Corpo estraneo che raggiunge la camera anteriore: si somministra un’anestesia retrobulbare per sopprimere i movimenti oculari prima della rimozione. Esistono due approcci: dal lato corneale e dal lato della camera anteriore.
Approccio dalla camera anteriore: la camera anteriore viene mantenuta con una sostanza viscoelastica, il corpo estraneo viene tirato nella camera anteriore con una pinza per capsula anteriore, quindi rimosso dall’occhio attraverso un port laterale.
Trattamento della ferita perforante: le piccole ferite recenti possono chiudersi spontaneamente. Le ferite grandi vengono suturate con nylon 10-0.
Dopo la rimozione del corpo estraneo, la barriera epiteliale della ferita è compromessa, rendendola suscettibile alle infezioni.
Antibiotici: si applica un unguento oftalmico antibiotico e si somministrano colliri antibiotici precocemente nel periodo postoperatorio. La cura standard dopo la rimozione comprende l’uso di antibiotici, lubrificanti e, se necessario, cicloplegici per prevenire l’infezione, e un follow-up ravvicinato fino alla conferma della rigenerazione epiteliale 12.
Collirio a base di ialuronato di sodio: utilizzato in aggiunta per favorire la rigenerazione e la protezione dell’epitelio corneale.
Collirio steroideo: generalmente non utilizzato, poiché favorisce un ambiente suscettibile alle infezioni e maschera i segni di infezione. In particolare dopo corpi estranei vegetali, è controindicato per prevenire infezioni fungine 3.
Unguento oftalmico all’atropina: utilizzato come coadiuvante antinfiammatorio in caso di grave infiammazione della camera anteriore.
Follow-up: è necessaria un’attenta osservazione per diversi giorni dopo l’intervento fino a quando l’epitelio corneale robusto si rigenera e la funzione di barriera viene ripristinata. Secondo la letteratura di cure primarie, se la valutazione appropriata e le tecniche di rimozione sono padroneggiate, la maggior parte dei casi può essere gestita in regime ambulatoriale; solo i casi con corpi estranei profondi, perforazione o infezione complicata devono essere inviati a uno specialista 26.
QIl trapano o l'ago per corpi estranei è più adatto per rimuovere l'anello di ruggine?
A
Il trapano (spazzola di Alger) ha il vantaggio di lasciare meno residui al primo tentativo rispetto all’ago per corpi estranei. D’altra parte, ha lo svantaggio di asportare troppo stroma. È importante usarlo a bassa velocità e toccare leggermente con la punta. In particolare quando l’anello di ruggine si estende fino all’area pupillare, lo stato dello stroma dopo la rimozione influisce sulla funzione visiva, quindi l’indicazione deve essere valutata attentamente.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Quando particelle di ferro aderiscono alla cornea, l’ossidazione progredisce in presenza di acqua e ossigeno. In 30 minuti arrugginiscono sull’epitelio e in 12 ore formano un anello di ruggine cilindrico nello strato epiteliale. La ruggine che raggiunge lo strato di Bowman si diffonde a forma di disco in proporzione al volume delle particelle di ferro e forma anche un anello di ruggine cilindrico nello stroma superficiale immediatamente sottostante. Dopo 72 ore, i tessuti circostanti l’anello di ruggine iniziano a dissolversi, ma in questa fase di solito non si verifica infezione.
Si tratta di una piccola opacità anulare bianca che rimane nello stroma corneale dopo la rimozione di un corpo estraneo ferrico. È un deposito di ferro che rimane come traccia della presenza del corpo estraneo nella cornea. Di solito asintomatico, non richiede trattamento e può regredire nel tempo.
Meccanismo di insorgenza della cheratite infettiva
La rottura della barriera epiteliale causata da un corpo estraneo corneale costituisce una via di ingresso per batteri e funghi. I corpi estranei vegetali presentano un rischio particolarmente elevato di infezione perché introducono microrganismi nello stroma corneale. Se non trattata adeguatamente, l’ulcera corneale può progredire in iridociclite e poi in panoftalmite, compromettendo gravemente la funzione visiva.
Per frammenti di vetro o altri corpi estranei poco reattivi la cui rimozione è difficile, se la vista non è compromessa e non ci sono sintomi di irritazione chimica o fisica, l’astensione può essere accettabile. Tuttavia, è necessario il follow-up.
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