El cuerpo extraño corneal es una afección común en las urgencias oftalmológicas. Los tipos de cuerpos extraños son diversos, incluyendo fragmentos metálicos como partículas de hierro, fragmentos de vidrio, materia vegetal (hojas, espinas, astillas de madera), polvo de piedra y tierra. En las consultas externas de oftalmología en áreas de producción de metales, los cuerpos extraños corneales representan el 7.0% de los nuevos pacientes. Según las estadísticas de urgencias de EE. UU., entre las visitas oftalmológicas urgentes, los cuerpos extraños oculares externos representan el 7.5%, siendo la segunda afección más común después de la abrasión corneal4.
El 88% de los cuerpos extraños corneales son partículas de hierro. La mayoría de los cuerpos extraños que entran en la hendidura palpebral se eliminan con el parpadeo, pero los cuerpos extraños diminutos de 0.5 mm de ancho y 0.02 mm o menos de grosor permanecen en la córnea. El hierro se oxida en el epitelio en 30 minutos y se fija en la córnea a pesar del parpadeo. Los cuerpos extraños corneales son el segundo tipo más común de traumatismo ocular después de la abrasión corneal, y se informa que representan el 30-40% de las visitas oftalmológicas de urgencia 1.
Tipo de cuerpo extraño
Frecuencia
Proporción hombre:mujer
Partículas de hierro
88%
27:1
Fragmentos vegetales
3%
—
Arena/guijarros
2%
—
Carbón/ceniza
2%
—
Otros
5%
7:1
Para cuerpos extraños distintos de las limaduras de hierro, la proporción hombre:mujer es de 7:1, menos marcada que para las limaduras de hierro pero aún con predominio masculino. El número de cuerpos extraños es proporcional a la anchura de la hendidura palpebral, y tienden a ser más pequeños en el centro de la córnea y más grandes en la periferia.
El objetivo del tratamiento es eliminar el cuerpo extraño y promover la curación de la herida sin complicaciones. La condición cambia según el tipo de cuerpo extraño y el tiempo transcurrido; particularmente en cuerpos extraños profundos de la córnea o aquellos con perforación, se debe prestar atención al riesgo de infección.
Cuerpo extraño corneal incrustado en el examen con lámpara de hendidura
Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY.
Fotografía con lámpara de hendidura que muestra un único cuerpo extraño incrustado en la córnea central con opacidad estromal circundante. Proporciona un ejemplo visual claro de la lesión objetivo discutida en el artículo.
Durante el trabajo o actividades al aire libre, un cuerpo extraño ingresa al ojo y causa los siguientes síntomas.
Síntomas agudos
Dolor ocular: Ocurre inmediatamente después de que el cuerpo extraño penetra la córnea. La gravedad depende del tamaño y la profundidad del cuerpo extraño.
Sensación de cuerpo extraño: El cuerpo extraño en la córnea causa irritación con cada parpadeo. Persiste incluso después de la extracción hasta que cicatriza el defecto epitelial.
Enrojecimiento: Acompañado de inyección conjuntival. En casos de inflamación severa, también se puede observar inyección ciliar.
Lagrimeo: Lagrimeo reflejo debido a la estimulación del nervio trigémino en la córnea.
Síntomas en casos prolongados
Disminución de la visión: Los cuerpos extraños en el área pupilar o los anillos de óxido que afectan el eje visual pueden afectar la visión. Los cuerpos extraños profundos pueden causar disfunción visual irreversible.
Fotofobia: Ocurre cuando se complica con inflamación de la cámara anterior o iridociclitis.
Secreción: Se observa cuando se complica con queratitis infecciosa.
Los siguientes hallazgos se confirman mediante microscopía con lámpara de hendidura.
Cuerpo extraño corneal: Evaluar el tipo, ubicación, número, tamaño y profundidad del cuerpo extraño. Los cuerpos extraños de hierro aparecen de color marrón a negro.
Anillo de óxido (rust ring): Depósito anular marrón que se forma alrededor de un cuerpo extraño de hierro. Se forma en forma cilíndrica en la capa epitelial y la capa de Bowman.
Infiltrado corneal: Infiltración de células inflamatorias alrededor del cuerpo extraño. Cuando se complica con infección, se forma un absceso estromal.
Anillo blanco de Coats: Pequeña opacidad anular blanca que queda después de la extracción de un cuerpo extraño de hierro. Se debe a la deposición de hierro y generalmente no requiere tratamiento.
Inflamación de la cámara anterior: Se observa cuando el cuerpo extraño alcanza capas profundas o se deja en su lugar durante mucho tiempo.
La tinción con fluoresceína es esencial para confirmar el daño epitelial. La alteración de la película lagrimal alrededor del cuerpo extraño se resalta con la tinción, lo que ayuda a detectar cuerpos extraños transparentes o muy pequeños. Si hay fuga de humor acuoso, la prueba de Seidel puede confirmar la perforación.
Q¿Es necesario eliminar completamente el anillo de óxido?
A
No hay problema si no se logra una eliminación completa durante el procedimiento inicial. Después de unos días, el tejido corneal se derrite y el anillo de óxido se vuelve más fácil de eliminar, por lo que se puede realizar la eliminación en varias sesiones. Sin embargo, si el anillo de óxido se extiende al área pupilar, el estado del estroma después de la eliminación afecta significativamente la función visual, por lo que se requiere un manejo cuidadoso.
Los cuerpos extraños corneales son comunes entre los trabajadores de las industrias de fabricación de metal, madera y plástico, construcción, agricultura y limpieza. En la vida diaria, los proyectos de bricolaje, la jardinería y la limpieza también pueden ser desencadenantes. Un estudio de casos de traumatismos oculares en el servicio de urgencias encontró que el 83% de los pacientes eran hombres, edad media 34 años, el 72.1% estaban relacionados con el trabajo, y los principales tipos de cuerpos extraños eran fragmentos de metal (37.6%) y polvo (31.1%) 5. Preguntar sobre las circunstancias de la lesión e inferir el tipo de cuerpo extraño ayuda a determinar la estrategia de tratamiento.
Limaduras de hierro: Se oxidan en 30 minutos, formando un anillo de óxido cilíndrico en 12 horas. Después de 72 horas, el área alrededor del anillo de óxido se disuelve, pero es poco probable que ocurra una infección.
Material vegetal (espinas, astillas de madera): Provoca una fuerte reacción a cuerpo extraño en el estroma corneal. Con el tiempo, la hinchazón y la descomposición progresan, y las bacterias u hongos pueden invadir la córnea, causando fácilmente queratitis infecciosa. Se han reportado casos de queratitis fúngica por especies de Aspergillus después de cuerpos extraños corneales de hierro o materia orgánica, y algunos casos se manifestaron después del uso prolongado de gotas oftálmicas 3.
Erizos de castaña o pelos venenosos de oruga: Pueden causar deterioro visual grave debido a las toxinas contenidas. Los pelos venenosos también pueden invadir la cavidad vítrea.
Cuerpos extraños afilados (vidrio, fragmentos metálicos): Pueden penetrar profundamente en la córnea y causar perforación.
Q¿Por qué los cuerpos extraños de origen vegetal son particularmente peligrosos?
A
Los cuerpos extraños vegetales provocan una fuerte reacción a cuerpo extraño en el estroma corneal. Con el tiempo, se hinchan y se descomponen, lo que lleva a la fragmentación y retención. Además, las plantas suelen portar bacterias y hongos, lo que aumenta el riesgo de queratitis infecciosa. Las gotas oftálmicas de esteroides están contraindicadas porque favorecen la infección fúngica.
En la primera visita, no fuerce la apertura del párpado; use gotas anestésicas tópicas para reducir la irritación antes del examen. Maneje con cuidado, considerando la posibilidad de una lesión perforante.
Anamnesis: Evalúe las circunstancias de la lesión, estime el tipo de cuerpo extraño y determine el tiempo transcurrido desde la lesión.
Medición de agudeza visual y presión intraocular: Los registros iniciales también son necesarios para la documentación posterior. La perforación puede causar hipotonía y cámara anterior poco profunda.
Examen con lámpara de hendidura: Identifique el tipo, ubicación, número, tamaño y profundidad del cuerpo extraño. Evalúe también la presencia de inflamación en la cámara anterior e iridociclitis.
Tinción con fluoresceína: Evalúe la extensión del daño epitelial. Realice la prueba de Seidel para determinar la presencia de perforación.
Examen de fondo de ojo: Si se sospecha un cuerpo extraño intraocular, use una lente auxiliar para observar desde el polo posterior hasta la periferia más lejana.
Estudios de imagen (cuando se sospecha un cuerpo extraño profundo o intraocular)
Radiografía: Útil para confirmar y localizar el cuerpo extraño. Si se encuentra un cuerpo extraño intraocular, confirme su posición mediante el método de Comberg.
Tomografía computarizada (TC): Se realiza cuando la radiografía es difícil de detectar. También puede evaluar cambios en la órbita y el cráneo simultáneamente.
Ecografía: Útil cuando el fondo de ojo no se puede visualizar debido a opacidad del segmento anterior o hemorragia vítrea. También se utiliza para buscar cuerpos extraños que no se detectan con rayos X, como vidrio o plástico.
Resonancia magnética (RM): Solo se puede realizar cuando el cuerpo extraño es claramente no magnético. Está absolutamente contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño magnético.
Q¿Puede el lavado ocular eliminar cuerpos extraños corneales?
A
El lavado ocular puede ser efectivo para cuerpos extraños en polvo o granulares en la superficie ocular. Sin embargo, los cuerpos extraños incrustados o clavados en la córnea no se pueden eliminar con lavado. Un oftalmólogo debe examinar minuciosamente el segmento anterior con lámpara de hendidura y seleccionar el tratamiento adecuado.
Después de la anestesia tópica, se realizan los siguientes procedimientos bajo lámpara de hendidura. La eliminación se realiza de forma estándar con una aguja estéril o una fresa (taladro) bajo anestesia tópica 12.
Técnica básica para la eliminación de cuerpos extraños
Eliminación con espátula para cuerpos extraños: Use la espátula como un bisturí, cuchara afilada o espátula para levantar y extraer el cuerpo extraño. No dirija la punta perpendicular a la córnea.
Método de aguja 27G: Levante y extraiga el cuerpo extraño con una aguja de inyección desechable. Los cuerpos extraños que no sean limaduras de hierro a menudo solo descansan sobre la córnea y se pueden eliminar con un movimiento de cuchara.
Extracción con pinzas: Sujete el extremo posterior del cuerpo extraño con pinzas de joyero y extráigalo. Tenga cuidado de no agitar el tejido circundante.
Eliminación del anillo de óxido
Legrado con espátula para cuerpos extraños: Después de eliminar el anillo de óxido epitelial, raspe el óxido punteado que queda en el estroma superficial con la punta de la espátula.
Legrado con fresa (cepillo Alger): En comparación con la técnica de espátula, hay menos residuos en el primer intento. Ajuste la fresa a baja velocidad y toque ligeramente la punta para evitar raspar en exceso.
Extracción por etapas: Incluso si no es posible la extracción completa en el primer intento, se puede volver a extraer después de unos días, cuando el tejido corneal se haya ablandado.
Extracción de cuerpos extraños profundos o con perforación
Se realiza bajo microscopio quirúrgico con un espéculo palpebral colocado.
Incisión + extracción con pinzas: Se realiza una incisión con bisturí en el sitio de entrada del cuerpo extraño y se extrae con pinzas.
Técnica de aguja 30G: Se inserta la punta de la aguja alrededor del cuerpo extraño a través de la incisión y se extrae levantándolo.
Cuerpo extraño que alcanza la cámara anterior: Se administra anestesia retrobulbar para suprimir el movimiento ocular antes de la extracción. Hay dos abordajes: lado corneal y lado de la cámara anterior.
Abordaje desde la cámara anterior: Se mantiene la cámara anterior con material viscoelástico, se tira del cuerpo extraño hacia la cámara anterior con pinzas de cápsula anterior y luego se extrae del ojo a través de un puerto lateral.
Manejo de la herida perforante: Las heridas pequeñas y frescas pueden cerrarse espontáneamente. Las heridas grandes se suturan con nailon 10-0.
Después de la extracción del cuerpo extraño, el sitio de la herida tiene una función de barrera epitelial alterada y es susceptible a infecciones.
Antibióticos: Aplicar ungüento antibiótico oftálmico y administrar gotas antibióticas desde el inicio del postoperatorio. El cuidado estándar después de la extracción incluye antibióticos, lubricantes y, si es necesario, ciclopléjicos para prevenir infecciones, junto con un seguimiento estrecho hasta que se confirme la regeneración epitelial12.
Gotas de hialuronato de sodio: Se usan en combinación para la regeneración y protección del epitelio corneal.
Gotas de esteroides: Generalmente no se usan, ya que promueven un ambiente propenso a infecciones y enmascaran los signos de infección. Especialmente contraindicadas después de cuerpos extraños vegetales para prevenir infecciones fúngicas3.
Ungüento de atropina: Se usa como coadyuvante antiinflamatorio cuando la inflamación de la cámara anterior es severa.
Seguimiento: Observar cuidadosamente durante varios días después de la cirugía hasta que se regenere un epitelio corneal robusto y se recupere la función de barrera. Según la literatura de atención primaria, si se dominan las técnicas adecuadas de evaluación y extracción, muchos casos pueden manejarse de forma ambulatoria, y solo los casos con cuerpos extraños profundos, perforación o infección deben derivarse a un especialista26.
Q¿Cuál es más adecuado para la eliminación del anillo de óxido: un taladro o una aguja para cuerpos extraños?
A
El taladro (cepillo Alger) tiene la ventaja de menos residuos iniciales en comparación con la aguja para cuerpos extraños. Sin embargo, tiene la desventaja de que puede eliminar demasiado estroma. Es importante usar baja velocidad y tocar ligeramente la punta. Especialmente en anillos de óxido que afectan el área pupilar, se debe considerar cuidadosamente la indicación porque el estado del estroma después de la eliminación afecta la función visual.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
Cuando las partículas de hierro se adhieren a la córnea, la oxidación progresa en presencia de humedad y oxígeno. En 30 minutos, el epitelio se oxida, y en 12 horas se forma un anillo de óxido cilíndrico en la capa epitelial. El óxido que alcanza la capa de Bowman se extiende en forma de disco proporcional al volumen de partículas de hierro, y además forma un anillo de óxido cilíndrico en el estroma superficial directamente debajo. Después de 72 horas, el tejido circundante al anillo de óxido comienza a disolverse, pero en esta etapa generalmente no ocurre infección.
Una pequeña opacidad anular blanca que permanece en el estroma corneal después de la eliminación de un cuerpo extraño de hierro. Es un depósito de hierro que queda como rastro de la presencia del cuerpo extraño en la córnea. Generalmente asintomático y no requiere tratamiento; puede regresar con el tiempo.
La ruptura de la barrera epitelial por cuerpos extraños corneales proporciona una ruta de invasión para bacterias y hongos. Los cuerpos extraños vegetales introducen microorganismos en el estroma corneal, por lo que el riesgo de infección es particularmente alto. Si no se tratan adecuadamente, pueden progresar desde úlcera corneal hasta iridociclitis y panoftalmitis, deteriorando significativamente la función visual.
Para cuerpos extraños inertes como fragmentos de vidrio que son difíciles de extraer, si no afectan la visión y no causan síntomas de irritación química o física, se puede permitir la observación. Sin embargo, es necesario el seguimiento.
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