El bloqueo retrobulbar es una técnica de anestesia quirúrgica oftálmica en la que se inyecta anestésico local en el espacio intraconal (espacio retrobulbar dentro del cono) detrás del ojo. Tiene la ventaja de lograr simultáneamente analgesia del campo quirúrgico y acinesia del ojo.
Desde el informe de Koller en 1884 sobre anestesia local oftálmica con cocaína, ha sido durante mucho tiempo el estándar de oro para la cirugía oftálmica. Sin embargo, debido a la invasividad de la técnica y al riesgo de complicaciones, la inyección extraconal (anestesia peribulbar, anestesia subtenoniana) se considera ahora la técnica estándar, y el uso del bloqueo retrobulbar varía según la institución y el procedimiento quirúrgico.
La incidencia de complicaciones sistémicas graves por anestesia local y regional oftálmica se reporta en 3.4 por 10,000, la mayoría de las cuales son anestesia del tronco encefálico, bloqueo subaracnoideo y convulsiones debidas a la diseminación del anestésico local hacia la vaina del nervio óptico.
Bloqueo retrobulbar
Sitio de punción: Espacio intraconal
Calidad de la anestesia: Analgesia y acinesia potentes y fiables
Riesgo de perforación del globo ocular: Ligeramente mayor
Riesgo de anestesia del tronco encefálico: Posible por punción de la vaina del nervio óptico
Comparación Cochrane: Sin diferencia en eficacia respecto a la anestesia peribulbar
Anestesia Peribulbar
Sitio de punción: Espacio extraconal
Calidad de la anestesia: Ligeramente más débil (puede requerir inyección complementaria)
Riesgo de perforación del globo ocular: Menor que la retrobulbar
Edema conjuntival (quemosis): Más frecuente que en la retrobulbar
Hematoma palpebral: Menos frecuente que en la retrobulbar
En cirugía oftálmica, la anestesia local (retrobulbar/peribulbar) tiene la ventaja de evitar complicaciones relacionadas con la anestesia general (aspiración, problemas de vía aérea, etc.). Sin embargo, la anestesia retrobulbar conlleva su propio riesgo de complicaciones graves como la anestesia del tronco encefálico. Se debe seleccionar el método óptimo en colaboración con el anestesiólogo, considerando el estado general del paciente, el tipo de cirugía y la experiencia del cirujano.
Respuesta normal cuando la anestesia retrobulbar se administra correctamente:
Síntomas cuando ocurren complicaciones:
En un caso de una mujer de 91 años reportado por Sanchez et al., los siguientes hallazgos aparecieron aproximadamente 2 minutos después de la inyección de 5 mL (2.5 mL de ropivacaína al 1% + 2.5 mL de lidocaína al 2%) para anestesia retrobulbar. 1)
Se observó un valor BIS de 40–50 y hallazgos EEG con predominio de ondas delta. La TC de cabeza y los análisis de sangre fueron normales; la paciente fue extubada después de 4 horas y dada de alta después de 48 horas sin secuelas neurológicas. 1)
En un caso de un hombre de 60 años reportado por Thomasius et al. (aguja roma 23G 32 mm, mepivacaína al 2% 2.5 mL + bupivacaína al 0.5% 2.5 mL + hialuronidasa), se presentó hipertensión (270/166 mmHg), taquicardia (130 lpm) y pérdida de la respiración espontánea. La TC de cabeza mostró enfisema intracraneal y hematoma frontal basal izquierdo, confirmando lesión dural. Después del manejo en UCI, se realizó vitrectomía bajo anestesia general al día siguiente. 2)
En un caso de una mujer de 72 años reportado por Nanda et al. (aguja roma 31G 25 mm, bupivacaína al 0.5% 5 mL, para reparación de ruptura del globo ocular), apareció un aumento constante del ETCO2 y apnea 7 minutos después de la inyección, diagnosticándose anestesia del tronco encefálico. La paciente fue extubada después de 1.5 horas y se recuperó. 3)
Factores relacionados con el operador
Factores anatómicos
Factores relacionados con el fármaco y la técnica
Factores relacionados con el paciente
En la inyección intraarterial, una convulsión de tipo gran mal aparece como síntoma inicial característico en segundos a minutos después de la inyección. En cambio, la anestesia del tronco encefálico se presenta con alteración de la conciencia, apnea y cambios circulatorios de 5 a 50 minutos (promedio 20.5 minutos) después de la inyección. 3) El punto clave de diferenciación es que las convulsiones son el síntoma principal en la inyección intraarterial, mientras que la pérdida de conciencia y la apnea son prominentes en la anestesia del tronco encefálico.
Antes de realizar la anestesia retrobulbar, se debe evaluar lo siguiente:
Si aparecen los siguientes síntomas después de la anestesia retrobulbar, se debe sospechar primero anestesia del tronco encefálico:
Diagnósticos diferenciales: sobresedación (excluida por uso mínimo de sedantes), accidente cerebrovascular (excluido por imagen o recuperación completa), inyección intraarterial (presencia de convulsiones).
La incidencia de complicaciones del sistema nervioso central se reporta entre 0.27% y 0.79%. En un estudio de 6,000 bloqueos retrobulbares, se identificaron 16 casos (0.26%) de signos del SNC y 1 caso (0.02%) de paro cardíaco. 2) La frecuencia de depresión respiratoria se reporta aproximadamente en 0.03%. 2)
Técnica básica
Anestésicos recomendados
Precauciones
El tratamiento de la anestesia del tronco encefálico es principalmente de soporte, esperando la recuperación espontánea.
Manejo agudo (enfoque ABCDE)
Pronóstico de recuperación
En la mayoría de los casos, los síntomas se resuelven completamente en unas pocas horas a medida que el anestésico se elimina del sistema nervioso central. 1)2)3) Para la toxicidad del sistema nervioso central inducida por anestésicos locales, la terapia con emulsión lipídica (emulsión lipídica al 20%: bolo de 1 mg/kg seguido de infusión continua a 15 mL/kg/h) se considera efectiva. 3)
Los principales mecanismos de la anestesia del tronco encefálico se dividen en los siguientes dos.
Mecanismo 1: Punción de la vaina del nervio óptico → diseminación al espacio subaracnoideo
El nervio óptico está envuelto por tres vainas: duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio subaracnoideo es continuo con el espacio subaracnoideo intracraneal. Si la aguja de anestesia retrobulbar perfora accidentalmente la vaina del nervio óptico, el anestésico local inyectado se disemina a través del espacio subaracnoideo hasta el tronco encefálico y el diencéfalo. Los síntomas por este mecanismo aparecen entre 5 y 50 minutos (media 20,5 minutos) después de la inyección. 3)
Mecanismo 2: Inyección intraarterial → flujo intracraneal retrógrado
En la inyección accidental en la arteria oftálmica, el anestésico local fluye retrógradamente hacia la arteria carótida interna y luego a los vasos cerebrales, alcanzando el tálamo y el mesencéfalo. Los síntomas por este mecanismo aparecen en segundos a minutos, a menudo con convulsiones generalizadas similares a una crisis de gran mal como síntoma inicial.
Curso de la anestesia del tronco encefálico
Cuando el anestésico local llega al tronco encefálico, primero se produce una hiperactividad simpática debido al bloqueo parasimpático (taquicardia, hipertensión, midriasis bilateral), seguida de la supresión de los centros de conciencia y respiración, lo que lleva a coma y apnea central. A medida que el anestésico local se metaboliza y redistribuye, los síntomas se resuelven gradualmente y, en la mayoría de los casos, todos los síntomas desaparecen en aproximadamente 4 horas. 1)
Cuando se realiza una TC de cabeza por sospecha de anestesia del tronco encefálico, generalmente no se observan hallazgos anormales. Si hay lesión dural (caso de Thomasius), se puede confirmar enfisema intracraneal. 2)
Un método en el que se inyecta anestésico mientras se confirma la posición de la punta de la aguja en tiempo real mediante ecografía (eco). Se está investigando porque puede evitar la punción accidental de la vaina del nervio óptico o los vasos sanguíneos. Sin embargo, se requiere una comprensión precisa de la anatomía ecográfica intraorbitaria y equipo especializado, y actualmente no está estandarizado.
La anestesia subtenoniana, que tiene un riesgo mucho menor de perforación del globo ocular y punción de la vaina del nervio óptico en comparación con la anestesia retrobulbar y peribulbar, se está generalizando como primera opción en muchos centros de cirugía de cataratas y vitrectomía. Se espera que la frecuencia de uso de la anestesia retrobulbar disminuya aún más.
Se han acumulado informes de casos de que la emulsión lipídica al 20% (bolo de 1 mg/kg → infusión continua de 15 mL/kg/h) es eficaz para salvar vidas en la toxicidad sistémica de los anestésicos locales. 3) Se posiciona como terapia adyuvante cuando la anestesia del tronco encefálico se vuelve grave, pero la evidencia de su eficacia contra la anestesia del tronco encefálico (diseminación subaracnoidea) es insuficiente.
