रेट्रोबुलबार ब्लॉक एक नेत्र शल्य चिकित्सा एनेस्थीसिया तकनीक है जिसमें आंख के पीछे इंट्राकोनल स्पेस (कोन के अंदर पीछे का स्थान) में स्थानीय एनेस्थेटिक इंजेक्ट किया जाता है। इसका लाभ यह है कि एक साथ शल्य क्षेत्र में दर्द रहितता और आंख की गतिहीनता प्राप्त होती है।
1884 में कोकेन के साथ कोलर द्वारा नेत्र स्थानीय एनेस्थीसिया की रिपोर्ट के बाद से, यह लंबे समय तक नेत्र शल्य चिकित्सा का स्वर्ण मानक रहा। हालांकि, तकनीक की आक्रामकता और जटिलता जोखिम के कारण, अब एक्स्ट्राकोनल इंजेक्शन (पेरिबुलबार ब्लॉक, सब-टेनन ब्लॉक) को मानक तकनीक माना जाता है, और रेट्रोबुलबार ब्लॉक का उपयोग संस्थान और प्रक्रिया के अनुसार भिन्न होता है।
नेत्र स्थानीय/क्षेत्रीय एनेस्थीसिया से गंभीर प्रणालीगत जटिलताओं की घटना दर 3.4/10,000 बताई गई है, जिनमें से अधिकांश ऑप्टिक तंत्रिका आवरण में स्थानीय एनेस्थेटिक के प्रसार के कारण ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया, सबरैक्नॉइड ब्लॉक या ऐंठन हैं।
रेट्रोबुलबार ब्लॉक
पंचर स्थल: इंट्राकोनल स्पेस
एनेस्थीसिया की गुणवत्ता: शक्तिशाली और विश्वसनीय दर्द रहितता और गतिहीनता
नेत्रगोलक छिद्रण जोखिम : थोड़ा अधिक
ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया जोखिम : ऑप्टिक तंत्रिका आवरण पंचर की संभावना
कोक्रेन तुलना : पेरिबुलबार एनेस्थीसिया के साथ प्रभावशीलता में कोई अंतर नहीं
पेरिबुलबार एनेस्थीसिया
पंचर स्थल : एक्स्ट्राकोनल स्पेस
एनेस्थीसिया की गुणवत्ता : थोड़ी कमजोर (सहायक इंजेक्शन की आवश्यकता हो सकती है)
नेत्रगोलक छिद्रण जोखिम : रेट्रोबुलबार की तुलना में कम
कंजंक्टिवल एडिमा (केमोसिस) : रेट्रोबुलबार से अधिक
पलक हेमेटोमा : रेट्रोबुलबार से कम
नेत्र शल्य चिकित्सा में, स्थानीय एनेस्थीसिया (रेट्रोबुलबार/पेरिबुलबार) का लाभ यह है कि यह सामान्य एनेस्थीसिया से संबंधित जटिलताओं (आकांक्षा, वायुमार्ग समस्याएं आदि) से बचाता है। हालांकि, रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया में ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया जैसी गंभीर जटिलताओं का अपना जोखिम होता है। रोगी की सामान्य स्थिति, शल्य प्रक्रिया और सर्जन की विशेषज्ञता को ध्यान में रखते हुए, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के साथ मिलकर सर्वोत्तम विधि का चयन किया जाना चाहिए।
रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया के उचित प्रशासन पर सामान्य प्रतिक्रियाएँ:
जटिलता होने पर लक्षण:
Sanchez एट अल. द्वारा रिपोर्ट किए गए 91 वर्षीय महिला के मामले में, 5 mL (1% रोपिवाकेन 2.5 mL + 2% लिडोकेन 2.5 mL) रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया इंजेक्शन के लगभग 2 मिनट बाद निम्नलिखित निष्कर्ष दिखाई दिए। 1)
BIS मान 40-50, EEG पर डेल्टा तरंग प्रधानता देखी गई। सिर का CT और रक्त परीक्षण सामान्य थे। 4 घंटे बाद एक्सट्यूबेशन किया गया और 48 घंटे बाद बिना किसी न्यूरोलॉजिकल अनुक्रम के अस्पताल से छुट्टी दे दी गई। 1)
Thomasius एट अल. द्वारा रिपोर्ट किए गए 60 वर्षीय पुरुष के मामले (23G कुंठित सुई 32 mm, मेपिवाकेन 2% 2.5 mL + बुपिवाकेन 0.5% 2.5 mL + हायल्यूरोनिडेज़) में, उच्च रक्तचाप (270/166 mmHg), टैकीकार्डिया (130 bpm), और स्वतः श्वसन का नुकसान देखा गया। सिर के CT में इंट्राक्रैनियल वातस्फीति + बाएं फ्रंटोबेसल हेमेटोमा पाया गया, जिससे ड्यूरल चोट सिद्ध हुई। ICU प्रबंधन के बाद, अगले दिन सामान्य एनेस्थीसिया के तहत विट्रेक्टॉमी की गई। 2)
Nanda एट अल. द्वारा रिपोर्ट किए गए 72 वर्षीय महिला के मामले (31G कुंठित सुई 25 mm, 0.5% बुपिवाकेन 5 mL, नेत्रगोलक फटने की मरम्मत) में, इंजेक्शन के 7 मिनट बाद ETCO2 में स्थिर वृद्धि और श्वसन अवरोध दिखाई दिया, जिसे ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया के रूप में निदान किया गया। 1.5 घंटे बाद एक्सट्यूबेशन किया गया और रोगी ठीक हो गई। 3)
ऑपरेटर से संबंधित कारक
शारीरिक कारक
दवा और प्रक्रिया संबंधी कारक
रोगी से संबंधित कारक
इंट्रा-आर्टीरियल इंजेक्शन में, इंजेक्शन के कुछ सेकंड से लेकर मिनटों के भीतर ग्रैंड माल प्रकार के दौरे विशिष्ट प्रारंभिक लक्षण के रूप में प्रकट होते हैं। दूसरी ओर, ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया में, इंजेक्शन के 5 से 50 मिनट (औसत 20.5 मिनट) बाद चेतना में कमी, एपनिया और संचार संबंधी उतार-चढ़ाव होते हैं। 3) इंट्रा-आर्टीरियल इंजेक्शन में दौरे मुख्य लक्षण होते हैं, जबकि ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया में चेतना का खो जाना और एपनिया प्रमुख होते हैं, जो विभेदक निदान का मुख्य बिंदु है।
रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया करने से पहले निम्नलिखित का मूल्यांकन करें:
यदि रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया के बाद निम्नलिखित लक्षण दिखाई दें, तो सबसे पहले ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया का संदेह करें।
विभेदक निदान: अत्यधिक बेहोशी (न्यूनतम शामक दवा के उपयोग से बाहर), स्ट्रोक (इमेजिंग द्वारा बाहर या पूर्ण वसूली से खारिज), इंट्रा-आर्टेरियल इंजेक्शन (ऐंठन की उपस्थिति या अनुपस्थिति)।
केंद्रीय तंत्रिका तंत्र संबंधी जटिलताओं की घटना 0.27 से 0.79% तक बताई गई है, और 6,000 रेट्रोबुलबार ब्लॉकों के अध्ययन में 16 मामले (0.26%) केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लक्षण और 1 मामला (0.02%) कार्डियक अरेस्ट पाया गया। 2) श्वसन अवसाद की आवृत्ति लगभग 0.03% बताई गई है। 2)
मूल तकनीक
अनुशंसित एनेस्थेटिक्स
ध्यान देने योग्य बातें
ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया का उपचार सहायक देखभाल पर आधारित है, प्राकृतिक रिकवरी की प्रतीक्षा करते हुए।
तीव्र प्रबंधन (ABCDE दृष्टिकोण)
रिकवरी की संभावना
अधिकांश मामलों में, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र से एनेस्थेटिक के समाप्त होने के साथ लक्षण कुछ घंटों में पूरी तरह से ठीक हो जाते हैं। 1)2)3) स्थानीय एनेस्थेटिक्स के कारण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र विषाक्तता के लिए, लिपिड इमल्शन थेरेपी (20% वसा इमल्शन: 1 mg/kg बोलस के बाद 15 mL/kg/घंटा निरंतर जलसेक) प्रभावी मानी जाती है। 3)
ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया के प्रमुख रोगजनन तंत्र को दो श्रेणियों में विभाजित किया जा सकता है।
तंत्र 1: ऑप्टिक तंत्रिका आवरण का पंचर → सबरैक्नॉइड स्पेस में फैलाव
ऑप्टिक तंत्रिका ड्यूरा मेटर, अरैक्नॉइड मेटर और पिया मेटर की तीन परतों से ढकी होती है, और सबरैक्नॉइड स्पेस इंट्राक्रैनियल सबरैक्नॉइड स्पेस से जुड़ा होता है। यदि रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया की सुई गलती से ऑप्टिक तंत्रिका आवरण को छेद देती है, तो इंजेक्ट किया गया स्थानीय एनेस्थेटिक सबरैक्नॉइड स्पेस के माध्यम से ब्रेनस्टेम और डाइएन्सेफेलॉन में फैल जाता है। इस तंत्र में लक्षण इंजेक्शन के 5-50 मिनट (औसत 20.5 मिनट) बाद प्रकट होते हैं। 3)
तंत्र 2: धमनी में इंजेक्शन → प्रतिगामी इंट्राक्रैनियल प्रवाह
नेत्र धमनी में गलत इंजेक्शन के मामले में, स्थानीय एनेस्थेटिक प्रतिगामी रूप से आंतरिक कैरोटिड धमनी और फिर मस्तिष्क वाहिकाओं में प्रवाहित होता है, थैलेमस और मिडब्रेन तक पहुँचता है। इस तंत्र में लक्षण कुछ सेकंड से कुछ मिनटों के भीतर प्रकट होते हैं, और अक्सर ग्रैंड माल प्रकार के सामान्यीकृत आक्षेप प्रारंभिक लक्षण होते हैं।
ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया का क्रम
जब स्थानीय एनेस्थेटिक ब्रेनस्टेम तक पहुँचता है, तो पहले पैरासिम्पेथेटिक ब्लॉक के कारण सिम्पेथेटिक अति सक्रियता होती है (टैचीकार्डिया, उच्च रक्तचाप, द्विपक्षीय पुतली फैलाव), फिर चेतना केंद्र और श्वसन केंद्र के कार्य बाधित होते हैं, जिससे कोमा और केंद्रीय एपनिया होता है। स्थानीय एनेस्थेटिक के चयापचय और पुनर्वितरण के साथ लक्षण क्रमिक रूप से ठीक होते हैं, और अधिकांश मामलों में लगभग 4 घंटे में सभी लक्षण गायब हो जाते हैं। 1)
ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया के संदेह पर सिर का सीटी स्कैन करने पर आमतौर पर कोई असामान्यता नहीं पाई जाती है। ड्यूरल चोट (थॉमसियस मामला) होने पर इंट्राक्रैनियल वातस्फीति देखी जा सकती है। 2)
अल्ट्रासाउंड (इको) का उपयोग करके सुई की नोक की स्थिति को वास्तविक समय में देखते हुए एनेस्थेटिक इंजेक्ट करने की विधि। यह ऑप्टिक तंत्रिका आवरण या रक्त वाहिकाओं में गलत पंचर से बचने की संभावना प्रदान करती है, इसलिए इस पर शोध चल रहा है। हालांकि, कक्षा के भीतर अल्ट्रासाउंड शरीर रचना का सटीक ज्ञान और विशेष उपकरणों की आवश्यकता होती है, और वर्तमान में यह मानकीकृत नहीं है।
रेट्रोबुलबार और पेरीबुलबार एनेस्थीसिया की तुलना में नेत्रगोलक वेधन और ऑप्टिक तंत्रिका आवरण पंचर का जोखिम बहुत कम होने के कारण, सब-टेनन एनेस्थीसिया कई मोतियाबिंद और विट्रेक्टॉमी सर्जरी सुविधाओं में पहली पसंद के रूप में फैल रहा है। भविष्य में रेट्रोबुलबार एनेस्थीसिया के उपयोग की आवृत्ति और कम होने की उम्मीद है।
स्थानीय एनेस्थेटिक्स की प्रणालीगत विषाक्तता के लिए 20% वसा इमल्शन (1 mg/kg बोलस, फिर 15 mL/kg/घंटा निरंतर) जीवन रक्षक रूप से प्रभावी होने के मामले की रिपोर्टें जमा हो रही हैं। 3) इसे ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया (सबरैक्नॉइड स्पेस में फैलाव) के गंभीर होने पर सहायक चिकित्सा के रूप में माना जाता है, लेकिन ब्रेनस्टेम एनेस्थीसिया के खिलाफ इसकी प्रभावशीलता के साक्ष्य अपर्याप्त हैं।
