การบล็อกเรโทรบัลบาร์ (retrobulbar block) เป็นหัตถการดมยาสลบสำหรับการผ่าตัดตาโดยการฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปในช่องโคนด้านหลังลูกตา ข้อดีคือทำให้บริเวณผ่าตัดไม่เจ็บปวดและตาหยุดนิ่ง (akinesia) พร้อมกัน
นับตั้งแต่รายงานของ Koller ในปี ค.ศ. 1884 เกี่ยวกับการใช้โคเคนในการดมยาสลบเฉพาะที่ทางตา หัตถการนี้เป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการผ่าตัดตามาเป็นเวลานาน อย่างไรก็ตาม เนื่องจากลักษณะการรุกล้ำและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน ปัจจุบันการฉีดยานอกโคน (การบล็อกเพอริบัลบาร์และใต้เทนอน) ได้กลายเป็นหัตถการมาตรฐาน และการใช้การบล็อกเรโทรบัลบาร์แตกต่างกันไปตามสถานพยาบาลและประเภทของการผ่าตัด
อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนทางระบบที่รุนแรงจากการดมยาสลบเฉพาะที่และเฉพาะส่วนทางจักษุวิทยารายงานไว้ที่ 3.4 ต่อ 10,000 ราย และส่วนใหญ่เกิดจากการแพร่กระจายของยาชาเฉพาะที่ไปยังปลอกประสาทตา ทำให้เกิดการดมยาสลบที่ก้านสมอง การบล็อกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง หรืออาการชัก
การบล็อกเรโทรบัลบาร์
ตำแหน่งเจาะ: ช่องในโคน (intraconal space)
คุณภาพการดมยาสลบ: แรงและเชื่อถือได้สำหรับการระงับปวดและการหยุดนิ่ง
ความเสี่ยงต่อการทะลุลูกตา: ค่อนข้างสูง
ความเสี่ยงต่อการดมยาสลบที่ก้านสมอง: อาจเกิดการเจาะปลอกประสาทตา
การเปรียบเทียบของ Cochrane: ไม่มีความแตกต่างในประสิทธิผลเมื่อเทียบกับการฉีดยาชารอบลูกตา
การฉีดยาชารอบลูกตา
ตำแหน่งเจาะ: ช่องนอกกรวย (extraconal space)
คุณภาพของการดมยาสลบ: ค่อนข้างอ่อน (อาจต้องฉีดเสริม)
ความเสี่ยงต่อการทะลุลูกตา: ต่ำกว่าการฉีดยาชาหลังลูกตา
อาการบวมน้ำของเยื่อบุตา (chemosis): มากกว่าการฉีดยาชาหลังลูกตา
ก้อนเลือดที่เปลือกตา: น้อยกว่าการฉีดยาชาหลังลูกตา
ในการผ่าตัดตา การใช้ยาชาเฉพาะที่ (หลังลูกตา/รอบลูกตา) มีข้อดีคือหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบ (เช่น การสำลัก ปัญหาทางเดินหายใจ) อย่างไรก็ตาม การฉีดยาชาหลังลูกตามีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเฉพาะ เช่น การดมยาสลบที่ก้านสมอง ควรเลือกวิธีการที่เหมาะสมที่สุดโดยประสานงานกับวิสัญญีแพทย์ โดยพิจารณาจากสภาพทั่วไปของผู้ป่วย ชนิดของการผ่าตัด และความชำนาญของผู้ผ่าตัด
การตอบสนองปกติเมื่อฉีดยาชาหลังลูกตาอย่างถูกต้อง:
อาการเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน:
ในกรณีผู้หญิงอายุ 91 ปีที่รายงานโดย Sanchez และคณะ อาการแสดงต่อไปนี้ปรากฏขึ้นประมาณ 2 นาทีหลังฉีดยาชา retrobulbar ปริมาณ 5 มล. (ropivacaine 1% 2.5 มล. + lidocaine 2% 2.5 มล.) 1)
ค่า BIS 40-50 และ EEG ที่มีคลื่นเดลต้าเด่น CT scan ศีรษะและการตรวจเลือดปกติ ถอดท่อช่วยหายใจหลังจาก 4 ชั่วโมง จำหน่ายหลังจาก 48 ชั่วโมงโดยไม่มีผลทางระบบประสาทตกค้าง 1)
ในกรณีผู้ชายอายุประมาณ 60 ปีที่รายงานโดย Thomasius และคณะ (เข็มทู่ 23G ยาว 32 มม., mepivacaine 2% 2.5 มล. + bupivacaine 0.5% 2.5 มล. + hyaluronidase) มีความดันโลหิตสูง (270/166 มม.ปรอท), หัวใจเต้นเร็ว (130 ครั้ง/นาที) และหายใจเองหยุดลง CT scan ศีรษะพบลมในโพรงกะโหลกศีรษะ + ก้อนเลือดบริเวณฐานหน้าผากซ้าย พิสูจน์ว่ามีการบาดเจ็บของเยื่อดูรา หลังการดูแลใน ICU ได้รับการผ่าตัด vitrectomy ภายใต้การดมยาสลบในวันถัดไป 2)
ในกรณีผู้หญิงอายุ 72 ปีที่รายงานโดย Nanda และคณะ (เข็มทู่ 31G ยาว 25 มม., bupivacaine 0.5% 5 มล., ผ่าตัดซ่อมแซมลูกตาที่แตก) เกิด ETCO2 เพิ่มขึ้นคงที่และหยุดหายใจ 7 นาทีหลังฉีด วินิจฉัยว่าเป็นการระงับความรู้สึกที่ก้านสมอง ถอดท่อช่วยหายใจหลังจาก 1.5 ชั่วโมงและฟื้นตัว 3)
ปัจจัยด้านผู้ทำหัตถการ
ปัจจัยทางกายวิภาค
ปัจจัยด้านยาและเทคนิค
ปัจจัยด้านผู้ป่วย
ในการฉีดเข้าหลอดเลือดแดง อาการชักแบบ grand mal จะปรากฏเป็นอาการเริ่มแรกที่มีลักษณะเฉพาะภายในไม่กี่วินาทีถึงไม่กี่นาทีหลังฉีด ในขณะที่การระงับความรู้สึกที่ก้านสมองจะปรากฏหลังฉีด 5-50 นาที (เฉลี่ย 20.5 นาที) โดยมีภาวะสติสัมปชัญญะบกพร่อง ภาวะหยุดหายใจ และความผันผวนของระบบไหลเวียนโลหิต 3) อาการชักเป็นอาการหลักในการฉีดเข้าหลอดเลือดแดง ในขณะที่การระงับความรู้สึกที่ก้านสมอง ภาวะหมดสติและหยุดหายใจจะเด่นชัดกว่า ซึ่งเป็นจุดแยกความแตกต่าง
ก่อนทำการระงับความรู้สึกแบบ Retrobulbar ให้ประเมินดังต่อไปนี้:
หากมีอาการต่อไปนี้เกิดขึ้นหลังการระงับความรู้สึกแบบ Retrobulbar ให้สงสัยการระงับความรู้สึกที่ก้านสมองเป็นอันดับแรก:
โรคที่ต้องแยก: การกดประสาทมากเกินไป (ตัดออกโดยใช้ยาระงับประสาทในปริมาณน้อยที่สุด), โรคหลอดเลือดสมอง (ตัดออกโดยการตรวจภาพหรือการฟื้นตัวสมบูรณ์), การฉีดยาเข้าหลอดเลือดแดง (มีหรือไม่มีอาการชัก)
อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทส่วนกลางรายงานอยู่ที่ 0.27-0.79% และในการศึกษาที่ตรวจสอบการบล็อกเรโทรบัลบาร์ 6,000 ราย พบ 16 ราย (0.26%) มีอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง และ 1 ราย (0.02%) หัวใจหยุดเต้น 2) ความถี่ของภาวะกดการหายใจรายงานประมาณ 0.03% 2)
เทคนิคพื้นฐาน
ยาชาที่แนะนำ
ข้อควรระวัง
การรักษาภาวะดมยาสลบที่ก้านสมองขึ้นอยู่กับการดูแลแบบประคับประคองและรอให้ฟื้นตัวตามธรรมชาติ
การจัดการระยะเฉียบพลัน (แนวทาง ABCDE)
โอกาสฟื้นตัว
ในกรณีส่วนใหญ่ อาการจะฟื้นตัวสมบูรณ์ภายในไม่กี่ชั่วโมงเมื่อยาชาหมดไปจากระบบประสาทส่วนกลาง 1)2)3) สำหรับพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางจากยาชาเฉพาะที่ การรักษาด้วยอิมัลชันไขมัน (ไขมัน 20%: bolus 1 มก./กก. ตามด้วย infusion 15 มล./กก./ชม.) มีประสิทธิภาพ 3)
กลไกหลักของการระงับความรู้สึกที่ก้านสมองแบ่งออกเป็น 2 ประการ
กลไกที่ 1: การแทงทะลุปลอกประสาทตา → การแพร่กระจายสู่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง
เส้นประสาทตาถูกหุ้มด้วยปลอกสามชั้น: ดูราเมเตอร์, แอรักนอยด์ และเพียเมเตอร์ ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางต่อเนื่องกับช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางในกะโหลกศีรษะ หากเข็มฉีดยาชาแบบ retrobulbar แทงทะลุปลอกประสาทตาโดยไม่ได้ตั้งใจ ยาชาเฉพาะที่ที่ฉีดจะแพร่กระจายผ่านช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางไปยังก้านสมองและสมองส่วนกลาง ด้วยกลไกนี้ อาการจะปรากฏภายใน 5-50 นาที (เฉลี่ย 20.5 นาที) 3)
กลไกที่ 2: การฉีดเข้าหลอดเลือดแดง → การไหลย้อนกลับเข้าสู่กะโหลกศีรษะ
ในกรณีฉีดผิดเข้าหลอดเลือดแดงตา ยาชาเฉพาะที่จะไหลย้อนกลับเข้าสู่หลอดเลือดแดงคาโรติดภายในแล้วไปยังหลอดเลือดสมอง ถึงทาลามัสและสมองส่วนกลาง ด้วยกลไกนี้ อาการจะปรากฏภายในไม่กี่วินาทีถึงไม่กี่นาที และมักมีอาการชักทั้งตัวแบบ grand mal เป็นอาการเริ่มแรก
การดำเนินของการระงับความรู้สึกที่ก้านสมอง
เมื่อยาชาเฉพาะที่ไปถึงก้านสมอง จะเกิดการทำงานเกินของระบบซิมพาเทติกจากการปิดกั้นพาราซิมพาเทติกก่อน (หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง ม่านตาขยายทั้งสองข้าง) จากนั้นการทำงานของศูนย์ความรู้สึกตัวและศูนย์หายใจถูกกด ทำให้เกิดโคม่าและหยุดหายใจแบบ central เมื่อยาชาถูกเมแทบอลิซึมและกระจายตัว อาการจะค่อยๆ ฟื้นตัว และโดยทั่วไปอาการทั้งหมดจะหายไปภายในประมาณ 4 ชั่วโมง 1)
หากทำ CT scan ศีรษะเมื่อสงสัยการระงับความรู้สึกที่ก้านสมอง มักไม่พบความผิดปกติ หากมีการฉีกขาดของดูราเมเตอร์ (กรณี Thomasius) อาจพบภาวะลมในกะโหลกศีรษะ 2)
วิธีการฉีดยาชาโดยติดตามตำแหน่งปลายเข็มแบบเรียลไทม์โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวด์) กำลังมีการวิจัยเนื่องจากอาจหลีกเลี่ยงการแทงผิดตำแหน่งเข้าสู่ปลอกประสาทตาหรือหลอดเลือดได้ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีความเข้าใจที่แม่นยำเกี่ยวกับกายวิภาคศาสตร์อัลตราซาวด์ภายในเบ้าตาและอุปกรณ์เฉพาะทาง และในปัจจุบันยังไม่ได้มาตรฐาน
เมื่อเทียบกับการระงับความรู้สึกแบบ Retrobulbar และ Peribulbar การระงับความรู้สึกแบบ Sub-Tenon มีความเสี่ยงต่ำมากต่อการทะลุลูกตาและการแทงปลอกประสาทตา และกำลังแพร่หลายเป็นทางเลือกแรกในสถานที่ผ่าตัดต้อกระจกและวุ้นตาหลายแห่ง คาดว่าความถี่ในการใช้การระงับความรู้สึกแบบ Retrobulbar จะลดลงอีกในอนาคต
รายงานผู้ป่วยสะสมว่าอิมัลชันไขมัน 20% (bolus 1 มก./กก. → ต่อเนื่อง 15 มล./กก./ชม.) มีประสิทธิภาพช่วยชีวิตต่อพิษต่อระบบของยาชาเฉพาะที่ 3) ถือเป็นการบำบัดเสริมเมื่อการระงับความรู้สึกที่ก้านสมองรุนแรงขึ้น แต่หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพต่อการระงับความรู้สึกที่ก้านสมอง (การแพร่กระจายในช่องใต้อะแร็กนอยด์) ยังไม่เพียงพอ
