التخدير خلف المقلة (retrobulbar block) هو إجراء تخدير لجراحة العيون يتم فيه حقن مخدر موضعي في الحيز المخروطي خلف العين. وتتمثل مزاياه في الحصول على عدم الألم في مجال الجراحة وعدم حركة العين (akinésie) في نفس الوقت.
منذ تقرير Koller عام 1884 عن استخدام الكوكايين في التخدير الموضعي للعيون، ظل هذا الإجراء المعيار الذهبي لجراحة العيون لفترة طويلة. ومع ذلك، نظرًا لطبيعة الإجراء الغازية ومخاطر المضاعفات، أصبح الآن الحقن خارج المخروط (التخدير حول المقلة وتحت محفظة تينون) هو الإجراء القياسي، ويختلف استخدام التخدير خلف المقلة حسب المنشأة ونوع الجراحة.
يُبلغ عن معدل حدوث المضاعفات الجهازية الخطيرة للتخدير الموضعي والإقليمي للعيون بنسبة 3.4 لكل 10,000، ومعظمها ناتج عن انتشار المخدر الموضعي إلى غمد العصب البصري مسببًا تخدير جذع الدماغ، أو الحصار تحت العنكبوتية، أو التشنجات.
التخدير خلف المقلة
موقع الحقن: الحيز المخروطي (intraconal space)
جودة التخدير: قوي ومضمون لعدم الألم وعدم الحركة
خطر ثقب العين: مرتفع نسبيًا
خطر التخدير الجذعي للدماغ: احتمال ثقب غمد العصب البصري
مقارنة كوكرين: لا فرق في الفعالية مع التخدير حول المقلة
التخدير حول المقلة
موقع الحقن: الحيز خارج المخروط (extraconal space)
جودة التخدير: ضعيفة نوعًا ما (قد تحتاج إلى حقن إضافية)
خطر ثقب العين: أقل من التخدير خلف المقلة
وذمة الملتحمة (كيموزيس): أكثر من التخدير خلف المقلة
ورم دموي في الجفن: أقل من التخدير خلف المقلة
في جراحة العيون، يوفر التخدير الموضعي (خلف المقلة وحول المقلة) ميزة تجنب مضاعفات التخدير العام (مثل الشفط ومشاكل المجرى التنفسي). ومع ذلك، يحمل التخدير خلف المقلة مخاطر خاصة مثل التخدير الجذعي للدماغ. يجب اختيار الطريقة المثلى بالتعاون مع طبيب التخدير بناءً على الحالة العامة للمريض ونوع الجراحة وخبرة الجراح.
الاستجابة الطبيعية عند إجراء التخدير خلف المقلة بشكل صحيح:
الأعراض عند حدوث المضاعفات:
في حالة امرأة تبلغ من العمر 91 عامًا أبلغ عنها سانشيز وآخرون، ظهرت العلامات التالية بعد حوالي دقيقتين من حقن 5 مل (2.5 مل روبيفاكايين 1% + 2.5 مل ليدوكايين 2%) في التخدير خلف المقلة. 1)
تم تسجيل قيمة BIS 40-50 وتخطيط كهربية الدماغ يظهر موجات دلتا سائدة. لم يُظهر التصوير المقطعي للرأس واختبارات الدم أي تشوهات، وتم فك الأنبوب بعد 4 ساعات وخروج المريضة من المستشفى بعد 48 ساعة دون أي عواقب عصبية. 1)
في حالة رجل في الستينيات من عمره أبلغ عنها توماسيوس وآخرون (إبرة حادة 23G بطول 32 مم، 2.5 مل ميبيفاكايين 2% + 2.5 مل بوبيفاكايين 0.5% + هيالورونيداز)، ظهر ارتفاع ضغط الدم (270/166 مم زئبق)، تسرع القلب (130 نبضة/دقيقة)، واختفاء التنفس التلقائي. أظهر التصوير المقطعي للرأس انتفاخًا داخل الجمجمة وورم دموي في قاعدة الجبهة اليسرى، مما يثبت إصابة الأم الجافية. بعد العناية المركزة، خضع لعملية استئصال الزجاجية تحت التخدير العام في اليوم التالي. 2)
في حالة امرأة تبلغ من العمر 72 عامًا أبلغ عنها ناندا وآخرون (إبرة حادة 31G بطول 25 مم، 5 مل بوبيفاكايين 0.5%، عملية إصلاح تمزق العين)، ظهر بعد 7 دقائق من الحقن ارتفاع ثابت في ETCO2 وانقطاع النفس، وتم تشخيص تخدير جذع الدماغ. تم فك الأنبوب بعد 1.5 ساعة وتعافت. 3)
عوامل متعلقة بالجراح
عوامل تشريحية
عوامل متعلقة بالدواء والتقنية
عوامل متعلقة بالمريض
في الحقن داخل الشريان، تظهر التشنجات الشبيهة بالنوبة الكبرى كأعراض أولية مميزة خلال ثوانٍ إلى دقائق من الحقن. بينما يظهر تخدير جذع الدماغ بعد 5-50 دقيقة (متوسط 20.5 دقيقة) مع ضعف الوعي، انقطاع النفس، وتغيرات الدورة الدموية. 3) التشنجات هي العرض الرئيسي في الحقن داخل الشريان، بينما فقدان الوعي وانقطاع النفس هما السائدان في تخدير جذع الدماغ، وهذه نقطة فارقة في التشخيص.
قبل إجراء التخدير خلف المقلة، يتم تقييم ما يلي:
إذا ظهرت الأعراض التالية بعد التخدير خلف المقلة، يُشتبه أولاً في تخدير جذع الدماغ:
الأمراض التي يجب تمييزها: التخدير المفرط (يُستبعد باستخدام أقل جرعة من المهدئات)، السكتة الدماغية (تُستبعد بالتصوير أو بالشفاء التام)، الحقن داخل الشريان (وجود أو عدم وجود تشنجات).
يُبلغ عن معدل حدوث المضاعفات العصبية المركزية بنسبة 0.27-0.79%، وفي دراسة شملت 6000 حصار خلف المقلة، تم تأكيد 16 حالة (0.26%) من العلامات العصبية المركزية وحالة واحدة (0.02%) من السكتة القلبية. 2) يُبلغ عن تواتر تثبيط التنفس بحوالي 0.03%. 2)
التقنية الأساسية
المخدرات الموصى بها
ملاحظات مهمة
علاج تخدير جذع الدماغ يعتمد على الرعاية الداعمة وانتظار التعافي الطبيعي.
الإجراءات الحادة (نهج ABCDE)
احتمالات التعافي
في معظم الحالات، تتعافى الأعراض تمامًا في غضون ساعات قليلة مع زوال المخدر من الجهاز العصبي المركزي. 1)2)3) بالنسبة للسمية العصبية المركزية الناتجة عن المخدر الموضعي، يعتبر العلاج بمستحلب دهني (20% دهون: جرعة بلعة 1 ملغم/كغم ثم تسريب مستمر 15 مل/كغم/ساعة) فعالاً. 3)
تنقسم الآليات الرئيسية لتخدير جذع الدماغ إلى اثنتين.
الآلية 1: ثقب غمد العصب البصري → انتشار إلى الفضاء تحت العنكبوتية
العصب البصري مغلف بثلاثة أغشية: الأم الجافية، العنكبوتية، والأم الحنون. الفضاء تحت العنكبوتية مستمر مع الفضاء تحت العنكبوتية داخل الجمجمة. إذا اخترقت إبرة التخدير خلف المقلة غمد العصب البصري عن طريق الخطأ، ينتشر المخدر الموضعي المحقون عبر الفضاء تحت العنكبوتية إلى جذع الدماغ والدماغ البيني. يستغرق ظهور الأعراض بهذه الآلية من 5 إلى 50 دقيقة (متوسط 20.5 دقيقة). 3)
الآلية 2: الحقن داخل الشريان → تدفق رجعي إلى داخل الجمجمة
في حالة الحقن الخاطئ في الشريان العيني، يتدفق المخدر الموضعي بشكل رجعي إلى الشريان السباتي الباطن ثم إلى الأوعية الدماغية، ليصل إلى المهاد والدماغ المتوسط. بهذه الآلية، تظهر الأعراض في غضون ثوانٍ إلى دقائق، وغالبًا ما تكون النوبة التشنجية العامة الشبيهة بالنوبة الكبرى هي العرض الأول.
مسار تخدير جذع الدماغ
عندما يصل المخدر الموضعي إلى جذع الدماغ، يحدث أولاً فرط نشاط ودي بسبب حصار الجهاز نظير الودي (تسارع القلب، ارتفاع ضغط الدم، توسع حدقة العين الثنائي)، ثم يثبط وظيفة مركز الوعي ومركز التنفس، مما يؤدي إلى غيبوبة وانقطاع التنفس المركزي. مع استقلاب المخدر الموضعي وإعادة توزيعه، تتراجع الأعراض تدريجيًا، وتختفي جميع الأعراض عادةً في غضون 4 ساعات تقريبًا. 1)
عند إجراء التصوير المقطعي المحوسب للرأس في حالة الاشتباه بتخدير جذع الدماغ، لا تظهر عادةً نتائج غير طبيعية. في حالة وجود تمزق في الأم الجافية (حالة Thomasius)، قد يُلاحظ استرواح الرأس. 2)
طريقة يتم فيها حقن المخدر مع مراقبة موقع طرف الإبرة في الوقت الفعلي باستخدام الموجات فوق الصوتية (الإيكو). يجري البحث عليها لأنها قد تتجنب الوخز الخاطئ للغمد البصري أو الأوعية الدموية. ومع ذلك، تتطلب فهمًا دقيقًا للتشريح فوق الصوتي داخل الحجاج وأجهزة متخصصة، ولم يتم توحيدها بعد في الوقت الحالي.
بالمقارنة مع التخدير خلف المقلة وحول المقلة، فإن التخدير تحت محفظة تينون له خطر منخفض جدًا لثقب العين أو ثقب الغمد البصري، وهو ينتشر كخيار أول في العديد من مرافق جراحة الساد والجسم الزجاجي. من المتوقع أن ينخفض استخدام التخدير خلف المقلة أكثر في المستقبل.
تتراكم تقارير الحالات التي تفيد بأن مستحلب الدهون 20% (1 ملغم/كغم بلعة → 15 مل/كغم/ساعة مستمر) فعال بشكل منقذ للحياة ضد السمية الجهازية للمخدر الموضعي. 3) يُعتبر علاجًا مساعدًا في حالات تفاقم تخدير جذع الدماغ، لكن الأدلة على فعاليته ضد تخدير جذع الدماغ (الانتشار تحت العنكبوتية) غير كافية.
