تخطي إلى المحتوى
Lumic Lumic: موسوعة طب العيون
عيون الأطفال والحول

التخدير في جراحة الحول

نقاط رئيسية في لمحة

Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”

1. التخدير في جراحة الحول

Section titled “1. التخدير في جراحة الحول”

جراحة الحول هي عملية تعديل وضع العضلات خارج العين. نظرًا لأن سحب العضلات خارج العين يسبب انزعاجًا شديدًا ووقت العملية طويل، يتم إجراؤها عمومًا تحت التخدير العام.

إذا كان خطر التخدير العام مرتفعًا لدى البالغين، يتم اختيار التخدير الموضعي. التخدير خلف المقلة، وتحت محفظة تينون، وتخدير بالقطرات هي بدائل. في جراحة العين الواحدة للبالغين، يمكن إجراؤها باستخدام التخدير خلف المقلة أو حول المقلة مع التخدير، أو حتى باستخدام التخدير بالقطرات فقط 1). ومع ذلك، في حالات إعادة الجراحة، الحالات المعقدة، الجراحة الثنائية، أو الجراحة الطويلة، يُوصى بالتخدير العام 1).

عند اختيار طريقة التخدير، يتم تقييم عمر المريض، الحالة العامة، تعقيد الإجراء، وقت الجراحة، وما إذا كانت الجراحة لعين واحدة أو كلتا العينين بشكل شامل.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”

يصف هذا القسم الأعراض والعلامات التي تظهر كمضاعفات للتخدير المرتبط بجراحة الحول.

الأعراض الذاتية

Section titled “الأعراض الذاتية”

الأعراض الرئيسية التي قد يشعر بها المريض المرتبطة بالتخدير هي كما يلي:

  • الغثيان والقيء بعد العملية (PONV): يحدث بشكل متكرر بعد استخدام التخدير الاستنشاقي. قد يتطلب استخدام مضادات القيء.
  • ألم الحلق: ناتج عن إصابة ناتجة عن التنبيب الرغامي. عادة ما يزول في غضون 3-7 أيام.
  • الشفع (ازدواج الرؤية): يستمر في حالة حدوث إصابة في العضلات خارج العين بعد التخدير الموضعي. قد يحدث بعد التخدير خلف المقلة أو حول المقلة1).
  • ألم في موقع الحقن: يحدث أثناء الحقن خلف المقلة أو تحت محفظة تينون.

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب)

Section titled “العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب)”

3. الأسباب وعوامل الخطر

Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”

تختلف عوامل خطر مضاعفات التخدير في جراحة الحول حسب نوع التخدير.

عوامل خطر التخدير العام

Section titled “عوامل خطر التخدير العام”
  • الفشل الكلوي المزمن، فشل القلب، فشل الرئة: تحسين الحالة قبل الجراحة أمر ضروري.
  • ارتفاع ضغط الدم وارتفاع سكر الدم: موانع نسبية.
  • السمنة (مؤشر كتلة الجسم > 30): تزيد من صعوبة التنبيب.
  • التدخين وتعاطي المخدرات: يزيدان من مخاطر التخدير بشكل عام.
  • الحمل والرضاعة: جراحة الحول هي جراحة اختيارية ويجب تجنبها أثناء الحمل.

عوامل خطر الحول الثانوي بعد التخدير الموضعي بالحصار

Section titled “عوامل خطر الحول الثانوي بعد التخدير الموضعي بالحصار”

بالنسبة للحول الثانوي بعد حصار خلف المقلة أو حول المقلة، تم الإبلاغ عن عوامل الخطر التالية1).

  • الحقن بواسطة غير طبيب عيون
  • الحقن في العين اليسرى
  • عدم احتواء المحلول المحقون على الهيالورونيداز
Q هل يمكن أن يمنع تاريخ ارتفاع الحرارة الخبيث إجراء التخدير العام؟
A

كان فرط الحرارة الخبيث يُعتبر سابقًا موانعًا للتخدير العام في جراحة الحول. ومع ذلك، يمكن الآن إجراء التخدير العام مع التخطيط المسبق المناسب. من الضروري تجنب الأدوية المحفزة (سكساميثونيوم، مخدرات استنشاقية).

4. التشخيص وطرق الفحص

Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”

يناقش هذا القسم التقييم قبل الجراحة المتعلق باختيار طريقة التخدير. يشمل “التشخيص” تحديد مضاعفات التخدير.

التقييم قبل الجراحة

Section titled “التقييم قبل الجراحة”
  • تقييم الحالة العامة: إجراء تقييم المخاطر قبل الجراحة بناءً على تصنيف ASA. يشمل وظائف القلب والرئة والكلى، ومؤشر كتلة الجسم، وتقييم مجرى الهواء.
  • أخذ تاريخ التخدير: التحقق من وجود مضاعفات تخدير سابقة (فرط الحرارة الخبيث، تفاعلات حساسية، إلخ).
  • التحقق من الأدوية الفموية: مناقشة الحاجة إلى إيقاف مضادات التخثر مع الطبيب الموصي1). يقوم العديد من جراحي الحول بإجراء الجراحة مع استمرار تناول مضادات التخثر1).

تشخيص مضاعفات التخدير

Section titled “تشخيص مضاعفات التخدير”
  • الحول الناتج عن سمية التخدير العضلية: يُكتشف كازدواج رؤية مستمر بعد التخدير خلف المقلة أو حول المقلة. في البداية يكون شللًا عابرًا، ثم يتطور انحراف العين نحو اتجاه عمل العضلة المصابة1). يمكن أن تتأثر جميع العضلات خارج العين بما في ذلك العضلة المائلة العلوية والسفلية1).
  • المنعكس العيني القلبي: الكشف عن بطء القلب عبر مراقبة تخطيط القلب أثناء الجراحة.
Q هل يجب إيقاف مضادات التخثر قبل جراحة الحول؟
A

يقوم العديد من جراحي الحول بإجراء الجراحة دون إيقاف مضادات التخثر1). ومع ذلك، في بعض الحالات، قد يساعد الإيقاف المؤقت في تقليل النزيف. يُتخذ قرار الإيقاف بالتشاور مع الطبيب الموصي، وفي بعض الحالات يُنظر في العلاج الجسري1).

5. طرق العلاج القياسية

Section titled “5. طرق العلاج القياسية”

في هذا القسم، يتم وصف مؤشرات وتقنيات واحتياطات كل طريقة تخدير.

التخدير العام

Section titled “التخدير العام”

هو طريقة التخدير القياسية للأطفال والبالغين الذين يمكنهم تحمل مخاطر التخدير العام.

  • أدوية التخدير الاستنشاقية: مثل سيفوفلوران وديسفلوران. الآلية الرئيسية هي تثبيط الأعصاب عبر مستقبلات GABA وقنوات البوتاسيوم، ولكن لم يتم فهمها بالكامل بعد.
  • أدوية التمهيد: مثل بروبوفول وثيوبنتال وإيتوميدات. لها تأثير خافض لضغط العين.
  • أكسيد النيتروز (غاز الضحك): يُمنع استخدامه لمدة 4-6 أسابيع بعد استبدال الغاز داخل الجسم الزجاجي. هناك خطر ارتفاع ضغط العين بسبب تمدد فقاعة الغاز.

موانع واحتياطات التخدير الاستنشاقي هي كما يلي:

الدواءموانع واحتياطات
هالوثانتاريخ من تلف الكبد غير المبرر
إيزوفلورانربو شديد / تشنج قصبي
سيفوفلورانضعف وظائف الكلى

تخدير تحت محفظة تينون

Section titled “تخدير تحت محفظة تينون”

هو أسلوب تخدير موضعي مفيد كبديل للحصار خلف المقلة في جراحة الحول.

  • الإجراء: يتم إدخال قنية حادة مقاس 19G أو 21G من خلال شق الملتحمة، ويتم حقن كمية صغيرة (عادة 1 مل) من المخدر في الحيز تحت محفظة تينون.
  • الأدوية المستخدمة: يستخدم ليدوكائين 1-2% أو بوبيفاكائين 0.5%. قد يضاف الإبينفرين لإطالة المدة وتقليل النزيف.
  • المزايا: بسبب استخدام القنية الحادة، يكون خطر ثقب العين والنزيف خلف المقلة منخفضًا. كما يساهم في تقليل حدوث منعكس العين والقلب. وهو أكثر أمانًا للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أو الذين لديهم محور عين طويل.
  • المضاعفات: وذمة الملتحمة والنزيف تحت الملتحمة شائعان لكنهما عابران عادة. نادرًا ما يحدث نزيف مداري، نقص تروية الشبكية، أو تلف العصب البصري.

التخدير الموضعي بالقطرات

Section titled “التخدير الموضعي بالقطرات”
  • الإجراء: يتم الحصول على تخدير سطحي باستخدام قطرات بروباراكايين 0.5% أو تيتراكايين. قد توضع قطعة قطن مبللة بالمخدر على كيس الملتحمة فوق موضع ارتباط العضلة.
  • المزايا: لا يعيق حركة العين أو اختبار التغطية، مما يسمح بتقييم وضع العين أثناء الجراحة. لا يوجد خطر حدوث نزيف خلف المقلة أو ثقب في العين.
  • القيود: لا يمكن تحقيق شلل العضلات الخارجية للعين (عدم الحركة). تعاون المريض أثناء الجراحة ضروري.

الحصار خلف المقلة وحول المقلة

Section titled “الحصار خلف المقلة وحول المقلة”

يُعتبر هذا الخيار متاحًا في جراحة العين الواحدة للبالغين عندما يكون التخدير العام صعبًا، لكنه نادرًا ما يُستخدم في جراحة الحول. القلق الأكبر هو السمية العضلية الناتجة عن الحقن الخاطئ في العضلات خارج العين، مما يؤدي إلى تليف قطعي وتضخم عضلي، ويسبب ازدواج الرؤية والحول بعد الجراحة1)2).

محلول الحصار خلف المقلة عادة ما يكون مزيجًا من 2% ليدوكائين و0.75% بوبيفاكائين. إضافة الهيالورونيداز تزيد من معدل نجاح التخدير الحركي وتقلل الحاجة إلى الحقن الإضافي.

تشمل المضاعفات النزف خلف المقلة، ثقب العين، تلف العصب البصري، تلف العضلات خارج العين، وانتشار التخدير إلى الجهاز العصبي المركزي 2). بالمقارنة مع الحصار حول المقلة، لا يوجد فرق في الفعالية، لكن الوذمة الملتحمية أكثر شيوعًا في الحصار حول المقلة، بينما الورم الدموي الجفني أكثر شيوعًا في الحصار خلف المقلة 2).

التخدير العام

المؤشرات: الأطفال، البالغون غير المتعاونين، حالات إعادة الجراحة، الحالات المعقدة، الجراحة الثنائية

المزايا: تثبيت مؤكد وتحكم في الألم

ملاحظات: غثيان وقيء بعد الجراحة، مضاعفات التنبيب الرغامي

التخدير تحت محفظة تينون

المؤشرات: الحالات التي يمكن فيها تعاون البالغين

المزايا: انخفاض خطر الانثقاب والنزيف، تقليل منعكس العين والقلب

ملاحظات: وذمة الملتحمة، ونادرًا نزيف الحجاج

التخدير الموضعي بالقطرات

المؤشرات: الحالات البسيطة لدى البالغين، عند الحاجة لتقييم وضع العين أثناء الجراحة

المزايا: أقل تدخل جراحي، لا خطر نزيف خلف المقلة

ملاحظات: عدم القدرة على تحقيق الشلل الحركي، تعاون المريض ضروري

Q هل يحتاج الطفل دائمًا إلى تخدير عام لجراحة الحول؟
A

نظرًا لصعوبة تعاون الأطفال أثناء الجراحة، فإن التخدير العام هو المعيار. يمكن استخدام أدوية التخدير الموضعي والعام بأمان لدى الأطفال بجرعات محسوبة حسب الوزن وتحت مراقبة دقيقة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”

آلية السمية العضلية لأدوية التخدير

Section titled “آلية السمية العضلية لأدوية التخدير”

تظهر أدوية التخدير الموضعي (خاصة البوبيفاكايين) المستخدمة في التخدير خلف المقلة وحول المقلة سمية عضلية إذا تم حقنها عن طريق الخطأ داخل العضلات خارج العين.

يمنع البوبيفاكايين مستقبلات NMDA وقنوات الصوديوم، بينما يمنع الليدوكايين قنوات الصوديوم لوقف إزالة الاستقطاب العصبي. يؤدي التلامس المباشر لهذه الأدوية مع العضلات خارج العين إلى تليف قطعي تدريجي وتضخم عضلي 1).

يظهر المسار السريري مرحلتين. في البداية، يحدث شلل عضلي عابر، يتبعه انحراف تدريجي في موضع العين نحو اتجاه عمل العضلة خارج العين المصابة 1). العضلة المستقيمة العلوية والسفلية هي الأكثر عرضة للإصابة في التخدير خلف المقلة وحول المقلة، ولكن يمكن أن تتأثر أيضًا العضلة المائلة العلوية والسفلية 1).

آلية منعكس العين والقلب

Section titled “آلية منعكس العين والقلب”

يؤدي جر العضلات خارج العين إلى تحفيز الفرع العيني للعصب ثلاثي التوائم (V1) كمسار وارد، مكونًا قوسًا منعكسًا مع العصب المبهم كمسار صادر. ينتج عن ذلك بطء القلب، عدم انتظام ضربات القلب، ونادرًا توقف القلب. وقد أُبلغ أن حقن البوبيفاكايين تحت محفظة تينون يقلل من حدوث منعكس العين والقلب مقارنة بالمحلول الملحي.

آلية عمل مخدرات الاستنشاق

Section titled “آلية عمل مخدرات الاستنشاق”

تعزز مخدرات الاستنشاق الإشارات إلى مستقبلات GABA وقنوات البوتاسيوم، مما يحفز التثبيط العصبي. الآلية الدقيقة ليست مفهومة تمامًا ولا تزال قيد البحث.

تخفض أدوية التخدير الوريدي (بروبوفول، ثيوبنتال، إيتوميديت) والمخدرات الاستنشاقية المتطايرة (هالوثان، ديسفلوران، سيفوفلوران) ضغط العين. في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط العين المزمن، قد يؤثر اختيار التخدير على النتائج أثناء وبعد الجراحة.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”

تطبيقات جديدة للمخدرات الموضعية

Section titled “تطبيقات جديدة للمخدرات الموضعية”

يتم دراسة حقن البوبيفاكايين في العضلات الخارجية للعين كنهج دوائي لعلاج الحول باستخدام السمية العضلية. هذه محاولة لاستخدام السمية العضلية، التي كانت تُعتبر سابقًا مضاعفة، بشكل متعمد لإضعاف العضلات الخارجية للعين بشكل انتقائي.

تحسين الغرز القابلة للتعديل وطرق التخدير

Section titled “تحسين الغرز القابلة للتعديل وطرق التخدير”

في جراحة الحول للبالغين، يتزايد استخدام الغرز القابلة للتعديل (adjustable suture) 1). تحت التخدير الموضعي بالقطرات أو تخدير تحت محفظة تينون، يمكن تعديل موضع الغرز أثناء الجراحة وبعدها مع تقييم وضع العين، مما يدفع الأبحاث نحو تحسين الجمع بين طرق التخدير والتقنيات الجراحية.

8. المراجع

Section titled “8. المراجع”
  1. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
  2. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.

انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.