جراحة النقل (transposition surgery) هي عملية تغيير مسار العضلات الخارجية للعين لتحسين انحراف وضع العين أو تقييد حركتها الناتج عن الشلل أو الخلل الوظيفي.
في عام 1908، أبلغ هوميلشايم عن أول جراحة نقل لشلل العصب المبعد 1)، ومنذ ذلك الحين تم تطوير العديد من التقنيات المحسنة. هناك العديد من الاختلافات مثل طريقة جنسن، كما تم تطوير تقنيات طفيفة التوغل مثل طريقة نيشيدا التي تحقق تأثيرًا مماثلًا دون إزالة الأوعية الدموية المغذية.
يُمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من ضعف تدفق الدم أو مخاطر وعائية كبيرة، أو في حالة وجود تقييد في العضلة المضادة.
المؤشرات الرئيسية هي الحول الشللي (شلل العصب المبعد أو العصب المحرك للعين)، متلازمة دوان (عندما يكون وضع الرأس التعويضي أو الانحراف الأفقي واضحًا)، قصور رفع العين الأحادي، والعضلات المفقودة أو المنزلقة. يتم اختيارها عندما يكون هناك تقييد شديد في حركة العين لا يمكن معالجته بجراحة التقدم والتراجع المعتادة.
فيما يلي الأمراض الرئيسية التي تستدعي جراحة النقل.
الحول الشللي
شلل العصب المبعد: المؤشر الأكثر شيوعًا. تشمل الأسباب المكتسبة الصدمة، الحوادث الوعائية الدماغية، أورام المخ، الاعتلال العصبي المحيطي، العدوى الفيروسية، ومرض السكري.
شلل العصب المحرك للعين: يُشار إلى نقل وتر العضلة المائلة العلوية (طريقة سكوت) أو النقل الأنفي للعضلة المستقيمة الوحشية.
مؤشرات أخرى
متلازمة دوان (DRS): الوضع التعويضي للرأس، الانحراف الأفقي، والتقلص المشترك الشديد هي مؤشرات للجراحة.
قصور رفع العين الأحادي (MED/شلل المصعد المزدوج): تُستخدم طريقة نيشيدا المعدلة.
العضلة المفقودة أو المنزلقة: يُختار النقل عندما تكون إعادة الالتصاق التقليدية غير ممكنة.
الحول الداخلي الثابت المرتبط بقصر النظر الشديد: جراحة ربط العضلة المستقيمة العلوية والوحشية (طريقة يوكوياما) فعالة.
في حالة الشلل غير الكامل حيث تتحرك العين إلى الأمام، يمكن إجراء جراحة التقديم والتأخير (تقصير العضلة المشلولة + تأخير العضلة المضادة). في حالة الشلل غير الكامل الذي لا يتجاوز خط الوسط أو الشلل الكامل، يلزم نقل العضلة.
في حالة الشلل غير الكامل حيث تتحرك العين عبر خط الوسط، يمكن معالجته عن طريق جراحة التقديم والخلف (تقصير العضلة المشلولة مع إرجاع العضلة المضادة). أما الشلل غير الكامل الذي لا يعبر خط الوسط أو الشلل الكامل فهو المؤشر الأول لجراحة النقل. كما أن المبدأ هو المراقبة التحفظية لمدة 6 أشهر بعد البداية لانتظار التعافي الطبيعي.
| الفحص | الهدف |
|---|---|
| اختبار التغطية | تقييم مقدار واتجاه الانحراف |
| مخطط هيس | تصور نمط اضطراب حركة كل عضلة خارج العين |
| اختبار الجر | وجود تقييد (إذا كان هناك تقييد، فإن جراحة النقل غير مناسبة) |
| اختبار قوة الانقباض التلقائي | تقييم الوظيفة المتبقية للعضلة المصابة |
| قياس المنشور | تحديد كمية الانحراف (PD) |
| التصوير التشخيصي للرأس (CT/MRI) | البحث عن آفات في جذع الدماغ، قاعدة الدماغ، الجيب الكهفي، والمحجر |
| MRI T1 مقطع إكليلي | تقييم ضمور العضلة المائلة العلوية (تمييز عدم المعاوضة) |
اختبار الجر هو فحص قبل الجراحة إلزامي، لأن وجود تقييد يمنع إجراء جراحة الحركة.
من حيث المبدأ، يتم تحديد مؤشر الجراحة بعد 6 أشهر من المتابعة التحفظية.
نقل الوتر العضلي كامل العرض (FTT)
يتم نقل العضلتين المستقيمتين العلوية والسفلية كاملتي العرض نحو العضلة المستقيمة الوحشية. لتجنب نقص تروية الجزء الأمامي من العين، يُتجنب إجراء جراحة متزامنة على العضلات المستقيمة الأفقية.
طرق التعزيز: إضافة تقصير العضلتين المستقيمتين العلوية والسفلية قبل النقل، الغرز القابلة للتعديل، والغرز التثبيتية الخلفية (6-8 مم خلف نقطة ارتباط العضلة المستقيمة الوحشية).
طريقة هوميلشايم
يتم نقل نصف عرض وتر العضلة المستقيمة العلوية والسفلية. يمكن الحفاظ على نصف الأوعية الهدبية، مما يقلل من خطر نقص تروية الجزء الأمامي من العين.
النوع المحسّن: إضافة تراجع العضلة المستقيمة الإنسية، أو تقصير وتر العضلة المنقولة، أو خياطة التثبيت الخلفي. تم الإبلاغ عن تحسن من 43PD±5PD قبل الجراحة إلى 6PD±7PD بعد الجراحة.
النوع المعزّز: فعال في الحول الإنسي الشللي. النقل على شكل X فعال في الحول الوحشي1).
نقص تروية الجزء الأمامي من العين هو أهم المضاعفات، ويزداد الخطر عند إجراء جراحة على ثلاثة عضلات مستقيمة أو أكثر. تقلل عمليات النقل النصفي مثل طريقة هوميلشايم وجنسن من هذا الخطر عن طريق الحفاظ على جزء من الأوعية الهدبية. طريقة نيشيدا لا تتطلب قطع الوتر وتحافظ على الأوعية المغذية بشكل أكبر. كما لا يمكن توقع تحسن كامل في حركة العين بعد الجراحة، وقد يبقى ازدواج الرؤية خارج الوضع الأساسي للنظر.
تتكون آلية عمل جراحة النقل من عدة عناصر.
من المحتمل أن تساهم هذه الآليات المتعددة في وقت واحد.
الهدف الرئيسي من جراحة النقل هو تصحيح وضع العين في الوضع الأساسي. قد لا تتحسن حركة العين الأحادية نحو اتجاه العضلة المشلولة بشكل كبير.
الهدف الرئيسي من جراحة النقل هو تصحيح وضع العين في الوضع الأساسي (النظر للأمام) والتخلص من الوضع التعويضي للرأس. قد يكون تحسن حركة العين الأحادية نحو اتجاه العضلة المشلولة محدودًا، وقد تبقى الرؤية المزدوجة في الاتجاهات غير الأساسية. ومع ذلك، إذا تم التخلص من الرؤية المزدوجة في الوضع الأساسي والنظر للأسفل، فإن جودة الحياة اليومية تتحسن بشكل كبير.
أبلغ شينغ وآخرون (2024) عن تطبيق جراحة مرحلتين (المرحلة الأولى: تراجع العضلة المستقيمة الإنسية والعضلة المستقيمة الوحشية اليمنى بمقدار 10 مم، المرحلة الثانية: تقصير العضلة المستقيمة الوحشية اليمنى بمقدار 10 مم + تقصير العضلة المستقيمة الإنسية اليسرى بمقدار 8 مم + نقل نصف عرض العضلة المستقيمة العلوية والسفلية اليمنى) لشلل العين فوق النووي المستمر لمدة 8 سنوات بسبب ورم كهفي في جذع الدماغ، مما أدى إلى تصحيح جيد للوضع الأولي للعين واختفاء الوضع التعويضي للرأس1). لم يلاحظ نقص تروية الجزء الأمامي من العين بعد 6 أشهر من الجراحة.
في متابعة طويلة الأمد لـ 22 حالة بواسطة Jethani، تم الحفاظ على تصحيح جيد بمتوسط متابعة سنتين باستخدام نقل العضلات مع تقصير وإرجاع العضلات المستقيمة الداخلية والخارجية للحول الداخلي ذو الزاوية الكبيرة الذي يتجاوز 85PD1).
في تقرير Arfeen وآخرين، لم يلاحظ فرق إحصائي معنوي في معدل النجاح بين طريقة Hummelsheim وطريقة Jensen لشلل العصب المبعد المزمن1).
في تقرير Gokoffski وآخرين، كانت طريقة Hummelsheim المعززة فعالة للحول الداخلي الشللي، بينما كان نقل العضلة المستقيمة الخارجية فعالاً للحول الخارجي1).
